C群腦膜炎球菌病的預(yù)防和控制

1、C群腦膜炎球菌病的預(yù)防和控制疑似爆發(fā)的評(píng)價(jià)和管理，美國免疫實(shí)踐咨詢委員會(huì)（ACIP）建議概述自二十世紀(jì)90年代早期以來，美國C群腦膜炎球菌病（SCMD）爆發(fā)越來越頻繁，為了控制爆發(fā)，疫苗的使用量隨之增加。爆發(fā)以同一機(jī)構(gòu)或同一社區(qū)人群發(fā)病高為其特征。通過監(jiān)測(cè)和計(jì)算罹患率，公共衛(wèi)生官員能夠發(fā)現(xiàn)SCMD爆發(fā)，并作出是否采取腦膜炎球菌疫苗接種措施的決定。本報(bào)告闡述了疑似SCMD爆發(fā)評(píng)價(jià)和管理的十個(gè)步聚，其原理同樣適用于A群、Y群、W-135群的疑似爆發(fā)。在絕大多數(shù)社區(qū)和機(jī)構(gòu)的爆發(fā)中，人群藥物預(yù)防（如抗生素使用）未顯示出效果。然而，對(duì)范圍較小的人群爆發(fā)，可以考慮給所有人進(jìn)行藥物預(yù)防。目前，由于在美國大多

2、數(shù)腦膜炎球菌病的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)中，血清分型的信息不完整，同時(shí)，SCMD病例和爆發(fā)也較少，某些建議的有效性難以得到證實(shí)。介紹 自二十世紀(jì)90年代早期以來，美國C群腦膜炎球菌?。⊿CMD）爆發(fā)越來越頻繁，為了控制爆發(fā)，疫苗的使用量增加。19801993年共發(fā)現(xiàn)21起SCMD爆發(fā)，其中1992-1993年8起1。 在20起爆發(fā)中，每起疫情涉及的病例數(shù)為3至45例，大部分爆發(fā)的罹患率超過10/10萬，約為正常流行水平的20倍。1981-1988年，僅有7600 份腦膜炎球菌疫苗用于4起爆發(fā)疫情的控制，然而，1992年1月至1993年6月，為應(yīng)對(duì)8起爆發(fā)疫情共使用了18萬份疫苗。開展人群疫苗接種預(yù)防腦膜炎球菌

3、病取決于1例以上的病例是否表明是一起爆發(fā)或異常聚集性病例是否提示為腦膜炎球菌病的地方性流行。由于爆發(fā)的病例數(shù)通常較少，對(duì)疾病發(fā)生的模式不進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析，很難做出決策。人群疫苗接種代價(jià)大，需做大量工作，并且會(huì)產(chǎn)生不必要的公眾擔(dān)憂。然而，人群疫苗接種確實(shí)可以預(yù)防不必要的發(fā)病和死亡。本報(bào)告為公共衛(wèi)生工作者（如州、地方衛(wèi)生部門的流行病學(xué)家）提供了是否采取人群疫苗接種措施以預(yù)防腦膜炎球菌病的指南。背景腦膜炎球菌病是由奈瑟氏腦膜炎球菌引起的感染。腦膜炎球菌病通常表現(xiàn)為腦膜炎和/或腦膜炎球菌血癥，后者可快迅進(jìn)展為暴發(fā)性紫癜、休克和死亡。奈瑟氏菌腦膜炎是由呼吸道分泌物經(jīng)人與人傳播的，攜帶腦膜炎球菌的人通常是無

4、癥狀者。 流行情況美國SCMD的發(fā)病率每年維持在大約0.5/10萬2，絕大多數(shù)為散發(fā)病例，與其他SCMD病例沒有流行病學(xué)聯(lián)系。在原發(fā)病例的密切接觸者中，有時(shí)會(huì)發(fā)生繼發(fā)病例和同源病例，但這樣的病例很少，主要原因是對(duì)密切接觸者采取了藥物預(yù)防措施3。爆發(fā)控制 SCMD爆發(fā)與正常流行水平SCMD有不同的流行病學(xué)特點(diǎn)。爆發(fā)以同一機(jī)構(gòu)人群、同一社區(qū)而沒有密切接觸的人群發(fā)病高為其特點(diǎn)。使用本指南，公共衛(wèi)生官員可以發(fā)現(xiàn)SCMD爆發(fā)，決定是否采取疫苗接種措施。對(duì)大年齡兒童和成人，疫苗可提供有效的保護(hù)作用，因此，腦膜炎球菌疫苗被推薦用于SCMD爆發(fā)的控制。因?yàn)榧膊“l(fā)生的模式難以預(yù)料以及病例數(shù)較少，疫苗用于控制SC

5、MD的效果很難進(jìn)行評(píng)價(jià)。然而，最近在美國發(fā)生的3起爆發(fā)中，采用了疫苗接種措施，額外的病例均發(fā)生在應(yīng)接種而沒有接種疫苗的人群中1，提示疫苗接種措施預(yù)防了其他病例發(fā)生的較大可能性。 爆發(fā)環(huán)境 美國SCMD爆發(fā)發(fā)生在機(jī)構(gòu)和社區(qū)中。評(píng)價(jià)社區(qū)爆發(fā)的疫苗效果更加困難，因?yàn)樯鐓^(qū)人群年齡差異大，不同年齡組人群發(fā)病和疫苗效果不一樣。因此，對(duì)機(jī)構(gòu)爆發(fā)和社區(qū)爆發(fā)的評(píng)價(jià)和管理應(yīng)分別對(duì)待。 定義 本報(bào)告使用了如下SCMD病例定義及一些其他定義4：病例定義SCMD確診病例：指從符合臨床表現(xiàn)病人的無菌部位（如血液或腦脊液）中分離出C群奈瑟氏腦膜炎球菌。SCMD可能病例：指從符合臨床表現(xiàn)病人的腦脊液中檢測(cè)到腦膜炎球菌多糖抗原

6、(乳膠凝集或?qū)α髅庖唠娪痉椒?。密切接觸者1）家庭成員；2）護(hù)理人員；3）直接暴露于病人口腔分泌物的人員（如，口對(duì)口復(fù)蘇或接吻）。原發(fā)病例、繼發(fā)病例和同源病例 原發(fā)病例：發(fā)病前沒有同其他病例的密切接觸史。繼發(fā)病例：與原發(fā)病例發(fā)病后24小時(shí)及以上時(shí)間有密切接觸者史的病例。同源病例：一批密切接觸者中發(fā)生2例或2例以上病例，發(fā)病時(shí)間間隔小于24小時(shí)，這些病例可以被認(rèn)為是一批同源病例。 機(jī)構(gòu)和社區(qū)爆發(fā)機(jī)構(gòu)爆發(fā)：在3個(gè)月及小于3個(gè)月時(shí)間內(nèi)，一個(gè)機(jī)構(gòu)內(nèi)互相之間無密切接觸的人群中發(fā)生3例或3例以上SCMD確診或可能病例，初始罹患率至少達(dá)10/10萬。如果有密切接觸者，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行預(yù)防服藥。近來，爆發(fā)主要發(fā)生在

7、學(xué)校、大學(xué)和教管所等機(jī)構(gòu)中1。對(duì)機(jī)構(gòu)爆發(fā)調(diào)查也許會(huì)發(fā)現(xiàn)病人之間更多的關(guān)聯(lián)，而不象最初報(bào)告的那樣。例如，一起學(xué)校爆發(fā)的調(diào)查表明所有的病人都曾乘坐過同一輛校車5。社區(qū)爆發(fā)：在3個(gè)月及小于3個(gè)月時(shí)間內(nèi)，居住在同一個(gè)地區(qū)互相之間無密切接觸、不屬于同一機(jī)構(gòu)的人群中發(fā)生3例或3例以上SCMD確診或可能病例，罹患率至少達(dá)10/10萬。社區(qū)爆發(fā)可發(fā)生在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣和市1。機(jī)構(gòu)和社區(qū)爆發(fā)有時(shí)可同時(shí)發(fā)生，就會(huì)使兩者的區(qū)分變得非常復(fù)雜。危險(xiǎn)人群除密切接觸者外，與同一人群或美國一般人群疾病發(fā)生模式相比，SCMD發(fā)病高的人群稱為危險(xiǎn)人群，通常指某機(jī)構(gòu)內(nèi)的人群或某社區(qū)的居民。危險(xiǎn)人群是計(jì)算疾病罹患率的分母。疫苗接種對(duì)象和爆發(fā)

8、的季節(jié)性 指定為接種疫苗的人群被稱為疫苗接種對(duì)象。有時(shí)，疫苗接種對(duì)象就是高危人群，有時(shí)也有不同。在大學(xué)的機(jī)構(gòu)爆發(fā)中，所有病例都是大學(xué)生而不是研究生、教職員或其他工作人員，大學(xué)生就是疫苗接種對(duì)象。社區(qū)爆發(fā)中，病例通常發(fā)生在一個(gè)較窄的年齡組人群中（如僅發(fā)生小于30歲的人群中）1，因現(xiàn)有疫苗對(duì)小于2歲的兒童保護(hù)效果不好，疫苗接種對(duì)象通常不包括這些兒童，而是2-29歲的危險(xiǎn)人群。在不同季節(jié)，美國腦膜炎球菌發(fā)病水平不同，其中2月、3月最高，9月最低2，流行季節(jié)前和流行期間接種疫苗（如秋天和冬天）比低流行季節(jié)（如春天和夏天）接種效果更好。建議以下關(guān)于疑似SCMD爆發(fā)評(píng)價(jià)和管理是根據(jù)美國SCMD爆發(fā)的經(jīng)驗(yàn)，

9、其原理同樣適用于疫苗可預(yù)防的A群、Y群和W-135群引起的爆發(fā)。 l 建立SCMD的診斷。僅確診病例和可能病例被用于疑似爆發(fā)的描述，應(yīng)排除不符合定義標(biāo)準(zhǔn)的病例。 l 對(duì)適合的接觸者進(jìn)行預(yù)防服藥。預(yù)防服藥針對(duì)密切接觸者，非密切接觸者預(yù)防服藥對(duì)預(yù)防社區(qū)爆發(fā)無效，通常不推薦?？谘什炕虮茄什颗囵B(yǎng)出奈瑟氏腦膜炎球菌對(duì)決定是否進(jìn)行預(yù)防服藥和開展疑似爆發(fā)調(diào)查沒有意義3。l 加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，保存菌株和查閱歷史文獻(xiàn)。許多州、地方衛(wèi)生部門依賴腦膜炎球菌的被動(dòng)監(jiān)測(cè)，但被動(dòng)監(jiān)測(cè)的病例報(bào)告不及時(shí)、不完整。疑似SCMD爆發(fā)時(shí)，應(yīng)要求報(bào)告部門提高警惕，發(fā)現(xiàn)新發(fā)病例時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告。所有的分離菌株應(yīng)送當(dāng)?shù)鼗蛑葜付ǖ膶?shí)驗(yàn)室，直到調(diào)查結(jié)

10、束。菌株的及時(shí)寄送可以保證做到分型和其他分型方法的應(yīng)用。 確診病例和可能病例都應(yīng)有奈瑟氏腦膜炎球菌的分型結(jié)果。在美國，分型信息和所有病例都要報(bào)告。為了進(jìn)行分型，衛(wèi)生部門實(shí)驗(yàn)室應(yīng)支持那些通常不進(jìn)行腦膜炎球菌分型的實(shí)驗(yàn)室。公共衛(wèi)生官員應(yīng)查閱同一人群或具有可比性人群以及本州不同地區(qū)的既往腦膜炎球菌發(fā)病率及分型專率，與正在進(jìn)行評(píng)價(jià)的人群發(fā)病情況進(jìn)行比較，以描述其波及范圍和爆發(fā)的程度。 l 調(diào)查病例之間的聯(lián)系。 除了人口學(xué)資料外，公共衛(wèi)生專業(yè)人員應(yīng)收集與SCMD病例有關(guān)的其他信息（如與其他病例接觸、就診、社會(huì)活動(dòng)、體育活動(dòng)和機(jī)構(gòu)等信息），這些信息可以幫助發(fā)現(xiàn)繼發(fā)和同源病例，也可以幫助明確危險(xiǎn)人群。 l

11、分析菌株型別。使用諸如多位點(diǎn)酶電泳或者脈沖場(chǎng)凝膠電泳法（PFGE）進(jìn)行奈瑟氏腦膜炎球菌的分型，對(duì)判斷是否為一起爆發(fā)有意義。爆發(fā)通常由相同的菌株引起。分型資料可幫助發(fā)現(xiàn)爆發(fā)的菌株以及更好地明確爆發(fā)的范圍。如果菌株是不同型別，那么這些病例并不表示是一起爆發(fā)。盡管分型很有意義，但耗費(fèi)時(shí)間，并且只能在參考實(shí)驗(yàn)室里進(jìn)行，有時(shí)結(jié)果也很難解釋，因此，對(duì)爆發(fā)采取控制措施不能等待實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，應(yīng)及時(shí)組織開展。 l 去除繼發(fā)和同源病例。計(jì)算初始罹患率（Primary attack rate）應(yīng)包括所有確診病例和可能病例，不包括繼發(fā)病例，一批同源病例只算1個(gè)病例。計(jì)算初始罹患率的目的是描述一般人群的發(fā)病危險(xiǎn)和明確總的

12、發(fā)病情況是否增加，相關(guān)病例（如繼發(fā)和同源病例）不應(yīng)包括。從流行病學(xué)角度來講，繼發(fā)和同源病例只是病例向其1個(gè)及1個(gè)以上密切接觸者的直接傳播，與正常的流行相似。病例密切接觸者患腦膜炎球菌的危險(xiǎn)是總?cè)巳旱?00-800倍，因此，建議對(duì)這些人群進(jìn)行預(yù)防服藥3。繼發(fā)和同源病例較少發(fā)生，在美國只占爆發(fā)相關(guān)病例很少部分。l 明確是機(jī)構(gòu)爆發(fā)還是社區(qū)爆發(fā)。流行病學(xué)調(diào)查及實(shí)驗(yàn)室檢查可以發(fā)現(xiàn)病例之間的聯(lián)系。潛在的聯(lián)系可能是機(jī)構(gòu)性質(zhì)的，如所有或大多數(shù)病例在同一地點(diǎn)就診、同校、同運(yùn)動(dòng)隊(duì)或同俱樂部；或從事了同一活動(dòng)（如同乘校車）?；虿±谕坏乩韰^(qū)域（居住在同一城鎮(zhèn)、縣或市）。1980年至1993年上半年發(fā)生的21起爆發(fā)

13、中，有11起（52%）為機(jī)構(gòu)爆發(fā)，10起（48%）為社區(qū)爆發(fā)。11起機(jī)構(gòu)爆發(fā)中，有8起（73%）發(fā)生在學(xué)校1。如果病例屬于同一機(jī)構(gòu)，爆發(fā)就稱為機(jī)構(gòu)爆發(fā)，反之，可以認(rèn)為是社區(qū)爆發(fā)。 l 明確危險(xiǎn)人群及大小。機(jī)構(gòu)爆發(fā)的病例是通過同一機(jī)構(gòu)而相互聯(lián)系，而不是在同一社區(qū)，危險(xiǎn)人群就是同一機(jī)構(gòu)的人群。例如，如果病例之間的聯(lián)系僅是同一學(xué)校，那么高危人群就是學(xué)校的所有人群，有關(guān)機(jī)構(gòu)人群的大小應(yīng)從官方渠道獲得。社區(qū)爆發(fā)的病例有生活在本社區(qū)而無同一機(jī)構(gòu)的聯(lián)系。特定社區(qū)是指包括所有或幾乎所有病例的最小的地理上相連續(xù)的區(qū)域，危險(xiǎn)人群通常是鄰近地區(qū)、同城鎮(zhèn)、縣和市的人群，人群大小可從人口普查資料中獲得。 l 計(jì)算罹患率

14、。不管是機(jī)構(gòu)爆發(fā)還是社區(qū)爆發(fā)，如果在小于或等于3個(gè)月期間內(nèi)（從第1例確診或可能病例開始計(jì)算），發(fā)生3例及3例以上SCMD病例，應(yīng)計(jì)算初始罹患率。由于病例通常較少以及腦膜炎球菌病的季節(jié)特征，罹患率不能按照年度計(jì)算。下列公式可用于罹患率的計(jì)算：罹患率（/10萬） = (3個(gè)月期間SCMD的確診和可能病例數(shù))*/(危險(xiǎn)人群數(shù)) x 100000如果罹患率超過10 /10萬，應(yīng)考慮對(duì)危險(xiǎn)人群接種疫苗。*決定是否采取疫苗接種措施的實(shí)際罹患率標(biāo)準(zhǔn)是不同的，公共衛(wèi)生人員應(yīng)考慮下列因素：1) 監(jiān)測(cè)資料的完整性以及無細(xì)菌學(xué)或分型信息的可疑病例數(shù)；2) 疑似爆發(fā)發(fā)現(xiàn)后再發(fā)病例的發(fā)生情況（例如，如果爆發(fā)病例在前2個(gè)

15、月，并且沒有其他病例再發(fā)生，疫苗預(yù)防其他病例可能性不大）；3) 組織工作及經(jīng)費(fèi)的考慮。l 選擇疫苗接種對(duì)象。在機(jī)構(gòu)爆發(fā)中，如果所有危險(xiǎn)人群均為2歲以上，接種對(duì)象應(yīng)是所有危險(xiǎn)人群，如果大多數(shù)病人小于2歲，把小于2歲的病例排除后，若仍有至少3例病例，罹患率應(yīng)重新計(jì)算，重新計(jì)算后，如果罹患率仍大于10/10萬，應(yīng)考慮給2歲及2歲以上的全部或部分危險(xiǎn)人群接種疫苗。機(jī)構(gòu)爆發(fā)中，疫苗接種還可包括一些非危險(xiǎn)人群。例如，在學(xué)校爆發(fā)中，盡管所有病人均是學(xué)生，也可以考慮給學(xué)校工作人員接種疫苗。在社區(qū)爆發(fā)中，疫苗接種對(duì)象可是2歲及2歲以上的所有危險(xiǎn)人群（如，2-19歲或者2-29歲年齡組），接種對(duì)象的年齡組應(yīng)包含所

16、有或幾乎所有2歲及2歲以上病例的年齡范圍。如果大部分病人是2歲以下，現(xiàn)有疫苗對(duì)2歲以下人群不能提供保護(hù)，計(jì)算罹患率時(shí)可排除2歲以下的病例。* 某些情況下，整個(gè)2歲及2歲以上危險(xiǎn)人群可作為最適合的疫苗接種對(duì)象。例如，在一個(gè)城鎮(zhèn)，病例為2歲及2歲以上兒童、29歲以上的成人，選擇所有2歲及2歲以上人群作為接種對(duì)象最為合適。如果人群數(shù)量大，這種決策需要大量費(fèi)用、人力，此時(shí)，選擇最高罹患率年齡組人群作為接種對(duì)象更為合適。通過前面提供的公式可以計(jì)算年齡專率，分母是特定年齡組的人群（如2-19歲的人群），最近許多免疫接種規(guī)劃選擇2-19歲或2-29歲人群作為疫苗接種人群1。C群腦膜炎球菌病疑似爆發(fā)評(píng)價(jià)和管理

17、的十個(gè)步驟總結(jié)如下： 1. 建立SCMD的診斷； 2. 對(duì)適合的接觸者進(jìn)行預(yù)防服藥； 3. 加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，保存菌株和查閱歷史文獻(xiàn)； 4. 調(diào)查病例之間的聯(lián)系； 5. 分析菌株型別； 6. 去除繼發(fā)和同源病例； 7. 明確是機(jī)構(gòu)爆發(fā)還是社區(qū)爆發(fā)； 8. 明確危險(xiǎn)人群及其大小； 9. 計(jì)算罹患率； 10. 選擇疫苗接種對(duì)象； 疫苗現(xiàn)有的四價(jià)腦膜炎球菌疫苗分別有1人份、10人份和10人份以上、50人份以上安瓿。50人份疫苗專為噴射注射器設(shè)計(jì)。有關(guān)疫苗和噴射注射器使用問題，可以聯(lián)系CDC國家免疫規(guī)劃項(xiàng)目辦（電話：404 639-8257）6。疫苗接種后，獲得保護(hù)水平的腦膜炎球菌抗體需7-10天。疫苗接種1

18、0天之內(nèi)發(fā)病者，不能認(rèn)為疫苗免疫失敗。 其他控制措施在大多數(shù)情況下，采取人群藥物預(yù)防（如對(duì)許多人使用抗生素）來控制機(jī)構(gòu)或社區(qū)爆發(fā)是無效的。大范圍預(yù)防服藥的缺點(diǎn)有：藥品和管理代價(jià)大，保證大量人群同時(shí)服藥存在困難，藥物副作用以及耐藥菌株的出現(xiàn)。對(duì)大多數(shù)爆發(fā)來說，這些缺點(diǎn)超過了可能帶來而未證實(shí)的效益。如果爆發(fā)涉及的人群范圍?。ㄈ?個(gè)學(xué)校的小機(jī)構(gòu)爆發(fā)），可以考慮對(duì)所有人進(jìn)行預(yù)防服藥。如果采取預(yù)防服藥，所有人必須同時(shí)服藥。在美國還沒有有關(guān)限制旅行、關(guān)閉學(xué)?；虼髮W(xué)、取消體育和社會(huì)活動(dòng)以控制SCMD爆發(fā)的建議。 對(duì)社會(huì)、醫(yī)生和其他衛(wèi)生工作者開展腦膜炎球菌病的教育是管理SCMD爆發(fā)的重要組成部分，應(yīng)及時(shí)組織開

19、展。 結(jié)論 由于美國大多數(shù)腦膜炎球菌病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)中，菌株分型信息不完整，SCMD病例和爆發(fā)較少，本報(bào)告某些建議的有效性難以證實(shí)。這些建議將會(huì)根據(jù)監(jiān)測(cè)情況而進(jìn)行修訂。美國CDC國家感染性疾病中心細(xì)菌和霉菌病部的兒童呼吸病科可提供關(guān)于上述建議和其他問題的咨詢。(電話: 404 639-2215或404 639-3311非工作時(shí)間)。參考文獻(xiàn)1. Jackson LA, Schuchat A, Reeves MW, Wenger JD. Serogroup C meningococcal outbreaks in the United States: an emerging threat. JAMA

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