市北區(qū)“5.”青島市興華裝飾材料有限公司觸電一般事故調(diào)查報(bào)告

1、有限公司觸電一般事故調(diào)查報(bào)告2017 年 5 月 11 日 16 點(diǎn)左右，市北區(qū)遼陽(yáng)西路100 號(hào)青島新業(yè)廣場(chǎng)內(nèi)F2-18 商鋪發(fā)生一起觸電事故，造成1 人死亡。接到事故報(bào)告后，按照生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例（國(guó)務(wù)院第493 號(hào)令） 和 山東省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法（省政府第 236 號(hào)令） 的規(guī)定，市北區(qū)政府成立了由區(qū)安監(jiān)局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)發(fā)改局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)開(kāi)發(fā)建設(shè)局、區(qū)房管一處，青島市公安局市北分局等部門(mén)和單位組成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)市北區(qū)人民檢察院參加了事故調(diào)查工作。調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查詢(xún)問(wèn)、查閱資料和綜合分析，查清了事故經(jīng)過(guò)及原因，對(duì)事故性質(zhì)取得一致意見(jiàn)，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)

2、告如下：一、事故相關(guān)單位及現(xiàn)場(chǎng)情況（一）事故相關(guān)單位、人員情況1、青島市興華裝飾材料有限公司，新業(yè)廣場(chǎng)F2-18 商鋪實(shí)際裝修單位，無(wú)相關(guān)裝修資質(zhì)；法定代表人：趙明水，住所：青島市李滄區(qū)河南莊村西大院；注冊(cè)資本：伍拾萬(wàn)元；經(jīng)營(yíng)范圍：一般經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目：加工制造：家具、裝飾材料、鋁塑門(mén)窗，普通鋸材、商場(chǎng)展柜展臺(tái)；展示展覽服務(wù)：建筑裝飾工程施工；批發(fā)、零售；裝飾材 料。開(kāi)辦的青島市興華裝飾材料有限公司工作，存在實(shí)際雇傭關(guān)系，屬實(shí)際用工）,新業(yè)雄；住所：青島膠州市膠州灣工業(yè)園區(qū)海爾大道東、店子河北；注冊(cè)資本：壹仟伍佰萬(wàn)元；經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)紡織品、高檔織物面料的后整理加工。3、青島海之順建筑工程有限公司，新業(yè)

3、廣場(chǎng)F2-18 商鋪裝修備案單位，室內(nèi)裝飾企業(yè)施工乙級(jí)資質(zhì)（青島市室內(nèi)裝飾行業(yè)協(xié)會(huì)2017 年 4 月 11 日頒發(fā)，有效期至2018年 4 月 11 日） , 未取得安全生產(chǎn)許可證；法定代表人：林再美；住所：山東省青島市李滄區(qū)楊戈莊9 號(hào)樓 1 單元 503 戶；經(jīng)營(yíng)范圍：室內(nèi)外裝飾裝潢設(shè)計(jì)、施工，土石方工程，鋼結(jié)構(gòu)工程，保溫防水工程，市政工程施工，水電安裝及維修等。4、青島家順物業(yè)管理有限公司，新業(yè)廣場(chǎng)物業(yè)管理單位；法定代表人：朱洪任；住所：青島市市北區(qū)遼陽(yáng)西路100 號(hào)地下停車(chē)場(chǎng)辦公區(qū)；注冊(cè)資本：伍拾萬(wàn)元；經(jīng)營(yíng)范圍：物業(yè)管理；園林綠化服務(wù)；零售：日用百貨、建筑裝飾材料、家具、五金交電。5

4、、青島陽(yáng)光新城市購(gòu)物廣場(chǎng)有限公司，新業(yè)廣場(chǎng)管理單位；法定代表人：楊寧；住所：青島市市北區(qū)遼陽(yáng)西路100 號(hào)；注冊(cè)資本：伍仟萬(wàn)元；經(jīng)營(yíng)范圍：商業(yè)設(shè)施籌建；批發(fā)零售：五金交電、工藝美術(shù)品等；園藝服務(wù)，室內(nèi)裝飾，柜臺(tái)及工具租賃、加工、修理；貨物搬運(yùn)服務(wù)及安裝；自由房屋出租；商業(yè)管理咨詢(xún)。6、死者韋有柱，男，漢族，1969 年 9 月 27 日出生，山東省臨沂市臨沭縣石門(mén)鎮(zhèn)吳棠村 635 號(hào)，青島市興華裝飾材料有限公司員工（未簽訂勞動(dòng)合同，但長(zhǎng)期在趙明水廣場(chǎng)二層F2-18 裝修工程現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人兼木工。7、張玉奎、桂仁貴和趙明全均無(wú)工作單位，為興華公司負(fù)責(zé)人趙明水找來(lái)裝修作業(yè)的工人，均未按照中華人民共和國(guó)

5、安全生產(chǎn)法等法律、法規(guī)規(guī)定進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，而是只是進(jìn)行了口頭安全教育。（二）事故相關(guān)單位之間的關(guān)系青島新業(yè)廣場(chǎng)坐落于青島市市北區(qū)南京路與遼陽(yáng)西路家交叉口，一家集購(gòu)物、娛樂(lè)、餐飲、休閑于一體的青島大型商業(yè)綜合購(gòu)物商場(chǎng)。管理單位為青島陽(yáng)光新城市購(gòu)物廣場(chǎng)有限公司，物業(yè)管理單位為青島家順物業(yè)管理有限公司, 雙方簽訂了物業(yè)管理委托合同，明確了雙方安全生產(chǎn)管理職責(zé)。其中，委托青島家順物業(yè)管理有限公司負(fù)責(zé)青島新業(yè)廣場(chǎng)的安全監(jiān)管工作。1、 2017 年 4 月 22日，青島陽(yáng)光新城市購(gòu)物廣場(chǎng)有限公司將新業(yè)廣場(chǎng)二層F2-18 商鋪?zhàn)赓U給青島卡登內(nèi)著服飾有限公司，并簽訂了房屋租賃合同。合同中明確，青島家順物業(yè)管

6、理有限公司作為青島陽(yáng)光新城市購(gòu)物廣場(chǎng)有限公司的安全監(jiān)管委托單位，應(yīng)對(duì)青島卡登內(nèi)著服飾有限公司負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)。青島家順物業(yè)管理有限公司與 青島卡登內(nèi)著服飾有限公司簽訂了安全管理協(xié)議。2、青島卡登內(nèi)著服飾有限公司與青島市興華裝飾材料有限公司簽訂了裝修合同，但其中未包含雙方安全生產(chǎn)職責(zé)事項(xiàng), 也未簽訂專(zhuān)門(mén)的安全管理協(xié)議。該工程裝修款為5.5 萬(wàn)元，對(duì)新業(yè)廣場(chǎng)二層F2-18 商鋪進(jìn)行裝修。3、因新業(yè)廣場(chǎng)物業(yè)管理單位青島家順物業(yè)管理有限公司要求進(jìn)駐商場(chǎng)裝修的單位必須具有裝修資質(zhì)，青島市興華裝飾材料有限公司法人趙明水借用青島海之順建筑工程有限公司的裝修資質(zhì)，于5月 5日以青島海之順建筑工程有限公司的名義

7、與青島家順物業(yè)管理有限公司辦理了相關(guān)進(jìn)場(chǎng)裝修手續(xù)，并于當(dāng)天進(jìn)場(chǎng)裝修。4、青島卡登內(nèi)著服飾有限公司按照青島家順物業(yè)管理有限公司的要求辦理了相關(guān)手續(xù)。（三）事故現(xiàn)場(chǎng)情況1、事故現(xiàn)場(chǎng)為新業(yè)廣場(chǎng)二層 F2-18,建筑面積為61.5平方米，事發(fā)頂棚只有一個(gè)出入口，上下不暢通，無(wú)照明，工作場(chǎng)所狹窄。頂棚照明燈接線盒、照明燈具金屬外殼未連接PE線（PE線即黃綠雙色線已敷設(shè)，但未接線），無(wú)漏電保護(hù)裝置。2、經(jīng)調(diào)查，事發(fā)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)無(wú)監(jiān)護(hù)人員，也無(wú)相應(yīng)的安全警示標(biāo)示及安全措施。二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況經(jīng)調(diào)查詢(xún)問(wèn)了解，2017 年 5 月 4 日，青島市興華裝飾材料有限公司主要負(fù)責(zé)人趙明水將裝修用的材料運(yùn)進(jìn)了新業(yè)廣場(chǎng)

8、二層F2-18 商鋪。 5 月 5 日，死者韋有柱進(jìn)場(chǎng)干木工活。 5 月 7 日至 5 月 11 日，趙明水先后找來(lái)桂仁貴、張玉奎和趙明全進(jìn)場(chǎng)干活。除張玉奎是負(fù)責(zé)刮膩?zhàn)拥囊酝?，桂仁貴和趙明全的工作都由韋有柱分配。5 月 11 日下午，韋有柱帶領(lǐng)張玉奎、桂仁貴和趙明全在新業(yè)廣場(chǎng)F2-18 商鋪進(jìn)行裝修作業(yè)。其中，桂仁貴被安排貼磁磚，張玉奎負(fù)責(zé)刮膩?zhàn)樱w明全負(fù)責(zé)打孔，韋有柱在棚頂整理電線。16 點(diǎn)左右，裝修現(xiàn)場(chǎng)的燈突然熄滅，張玉奎、桂仁貴和趙明全均聽(tīng)見(jiàn)在頂棚作業(yè)的韋有柱大叫一聲，趙明全爬上頂棚，發(fā)現(xiàn)韋有柱躺在頂棚上，現(xiàn)場(chǎng)人員隨即撥打“120”、“119”。救援人員到達(dá)后，將韋有柱送往醫(yī)院搶救，后經(jīng)

9、搶救無(wú)效死亡。事故發(fā)生后，趙明全在撥打120 的同時(shí)，向趙明水進(jìn)行了電話匯報(bào)。青島家順物業(yè)管理有限公司商場(chǎng)巡查人員于120 到達(dá)新業(yè)廣場(chǎng)北門(mén)后，才得知發(fā)生了事故，隨后報(bào)告給物業(yè)經(jīng)理郝同泉，郝同泉立即向青島陽(yáng)光新城市購(gòu)物廣場(chǎng)有限公司經(jīng)理辛成蕓進(jìn)行了匯報(bào)。在得知人員死亡后，辛成蕓通知郝同泉上報(bào)事故情況。21 點(diǎn)左右，區(qū)安監(jiān)局、青島市公安局市北分局、遼源路街道辦事處接到事故信息并趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查處理。三、事故造成的傷亡人數(shù)和直接經(jīng)濟(jì)損失該起事故造成1 人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失65 萬(wàn)元（主要用于工亡賠償）。四、事故發(fā)生原因（一）直接原因死者韋有柱帶電進(jìn)行電工作業(yè)，觸碰裸露電線，導(dǎo)致觸電身亡。（二）間接原

10、因1、違章作業(yè)。裝修現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人及木工韋有柱違反中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法第二十七條和施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電安全技術(shù)規(guī)范（JGJ46-2005）的規(guī)定，未持有特種作業(yè)人員操作證（電工證）擅自違章進(jìn)行電工作業(yè)，違章使用頂棚照明燈接線盒作為臨時(shí)施工電源，接線完成后，帶電導(dǎo)體裸露、導(dǎo)線裸露。2、青島興華裝飾材料有限公司未取得相關(guān)裝修資質(zhì)，現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂，電工作業(yè)時(shí)無(wú)安全防護(hù)措施，安全培訓(xùn)教育、隱患排查不到位。（ 1）青島興華裝飾材料有限公司作為新業(yè)廣場(chǎng)二層F2-18 商鋪實(shí)際裝修單位，未落 實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，未制定施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理制度和操作規(guī)程。2）未按規(guī)定對(duì)韋有柱上崗前進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，導(dǎo)致韋有柱安全意識(shí)淡

11、薄，擅自進(jìn)行電工作業(yè)。（ 3）韋有柱進(jìn)行電工作業(yè)時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)無(wú)監(jiān)護(hù)人員，也無(wú)相應(yīng)的安全警示標(biāo)示。（ 4）青島興華裝飾材料有限公司法人趙明水未履行法定安全生產(chǎn)職責(zé)，未制定崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未制定崗位操作規(guī)程，未督促、檢查本單位負(fù)責(zé)裝修工程的安全生產(chǎn)工作，未認(rèn)真組織開(kāi)展隱患排查工作，造成未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止和糾正現(xiàn)場(chǎng)裝修人員違章作業(yè)的行為，導(dǎo)致事故發(fā)生。3、青島卡登內(nèi)著服飾有限公司違規(guī)發(fā)包裝修項(xiàng)目，未對(duì)裝修現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行隱患排查，安全監(jiān)管缺失。（ 1）作為該裝修工程項(xiàng)目的發(fā)包單位，將項(xiàng)目發(fā)包給不具備相應(yīng)裝修資質(zhì)的青島興華裝飾材料有限公司，且在合同中未明確雙方的安全管理職責(zé)或簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議。（ 2）

12、該公司在裝修工人進(jìn)場(chǎng)裝修期間，未對(duì)裝修現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行隱患排查。4、青島海之順建筑工程有限公司作為新業(yè)廣場(chǎng)二層F2-18 商鋪裝修備案單位，未取得安全生產(chǎn)許可證，現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失。5、青島家順物業(yè)管理有限公司作為新業(yè)廣場(chǎng)安全監(jiān)管單位，在裝修期間未及時(shí)發(fā)現(xiàn) 該商鋪實(shí)際裝修人員與備案人員不符，隱患排查不到位。五、事故性質(zhì)該起事故是一起因違章作業(yè)、安全管理不到位、安全培訓(xùn)教育、隱患排查不到位導(dǎo)致事故發(fā)生的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。六、事故責(zé)任分析及處理建議（一）韋有柱，違反了中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法和施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電安全技術(shù)規(guī)范（JGJ46-2005）等法律、法規(guī)定的規(guī)定，未持有特種作業(yè)操作證（電工證） 違章作

13、業(yè)，導(dǎo)致發(fā)生觸電事故，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。因韋友柱已經(jīng)死亡，免于對(duì)其行政處罰。（二） 青島興華裝飾材料有限公司，裝修現(xiàn)場(chǎng)用電管理混亂，未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)裝修人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)措施不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議青島市市北區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法第一百零九條規(guī)定，依法處以25 萬(wàn)元的罰款。（三）青島興華裝飾材料有限公司法人趙明水未履行中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法規(guī)定的安全生產(chǎn)職責(zé)，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議青島市市北區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法第九十二條規(guī)定，依法對(duì)趙明水處上一年年收入30%的罰款。（4） 青島卡登內(nèi)著服飾有限公司

14、，將項(xiàng)目發(fā)包給不具備相關(guān)裝修資質(zhì)的青島興華裝飾材料有限公司，未簽訂安全管理協(xié)議，未對(duì)裝修現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行隱患排查，違反了中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法第四十六條和青島市生產(chǎn)安全事故隱患排查治理辦法（青島市人民政府令225 號(hào)）第十二條的規(guī)定。建議青島市市北區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法和青島市生產(chǎn)安全事故隱患排查治理辦法（青島市人民政府令225 號(hào)） 的有關(guān)規(guī)定，對(duì)該公司的違法行為立案處罰。（5） 青島海之順建筑工程有限公司，未取得安全生產(chǎn)許可證，現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失。建議資質(zhì)發(fā)證單位青島市室內(nèi)裝飾行業(yè)協(xié)會(huì)吊銷(xiāo)該公司裝修乙級(jí)資質(zhì)。（6） 青島家順物業(yè)管理有限公司在新業(yè)廣場(chǎng)F2-18 商鋪裝修期

15、間未及時(shí)發(fā)現(xiàn)實(shí)際裝修人員與備案人員不符，隱患排查不到位，違反了青島市生產(chǎn)安全事故隱患排查治理辦法（青島市人民政府令225 號(hào)）第十二條的規(guī)定。建議青島市市北區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)青島市生產(chǎn)安全事故隱患排查治理辦法（青島市人民政府令225 號(hào)）的規(guī)定，對(duì)該公司的違法行為立案查處。（7） 青島興華裝飾材料有限公司雇傭死者韋有柱從事裝修工作（未簽訂勞動(dòng)合同）建議區(qū)人社局依法對(duì)雙方勞動(dòng)關(guān)系涉嫌存在的違法行為進(jìn)行調(diào)查處理。（8） 區(qū)房管一處作為城市房屋再裝修的管理部門(mén)，對(duì)城市房屋再裝修組織開(kāi)展經(jīng)常性監(jiān)督檢查職責(zé)不到位。建議區(qū)監(jiān)察局對(duì)其存在的問(wèn)題依據(jù)有關(guān)規(guī)定處理。（9） 區(qū)服務(wù)業(yè)發(fā)展局作為行業(yè)主管部門(mén)，

16、在對(duì)新業(yè)廣場(chǎng)的行業(yè)安全監(jiān)管中存在監(jiān)管缺位問(wèn)題。建議區(qū)監(jiān)察局對(duì)其存在的問(wèn)題依據(jù)有關(guān)規(guī)定處理。（十）遼源路街道辦事處作為屬地街道，存在網(wǎng)格化監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不到位、城市房屋 再裝修執(zhí)法檢查不及時(shí)問(wèn)題。建議區(qū)監(jiān)察局對(duì)其存在的問(wèn)題依據(jù)有關(guān)規(guī)定處理。（十一）區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局作為安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理部門(mén)，存在督促商貿(mào)服務(wù)行業(yè)主管部門(mén)履職不力問(wèn)題。建議區(qū)監(jiān)察局對(duì)其存在的問(wèn)題依據(jù)有關(guān)規(guī)定處理。七、事故防范與整改建議為防范此類(lèi)事故再次發(fā)生，建議事故有關(guān)單位要吸取事故教訓(xùn)，牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，堅(jiān)持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，在今后的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中，必須嚴(yán)格遵守中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法 等法律法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，認(rèn)真做好各項(xiàng)安全生產(chǎn)工作?，F(xiàn)提出以下整改措施：（一）各有關(guān)單位必須認(rèn)真