個(gè)人健康告知書(shū)

1、個(gè)人健康告知書(shū)Prepared on 22 November東莞創(chuàng)健勞務(wù)派遣員工健康狀況告知書(shū)姓名性別年齡以下告知事項(xiàng)請(qǐng)據(jù)實(shí)答復(fù)以下問(wèn)題。假設(shè)答“是，請(qǐng)?jiān)趥渥谠敿?xì)說(shuō)明。1、過(guò)去兩年內(nèi)是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其它檢查或治療(也可提供該檢查報(bào)告以供參考)是口否口2、最近一個(gè)月內(nèi)是否曾因受傷或生病接受醫(yī)師診治或用藥是口否口3、過(guò)去五年內(nèi)是否因受傷或生病住院治療七日以上是口否口4、您是否曾在投保醫(yī)療、意外或人壽保險(xiǎn)時(shí)被拒絕、延期或附加條件承保是口否口5、是否曾患有以下疾病而接受醫(yī)師診治用藥(1) 高血壓癥、心肌病、主動(dòng)脈血管瘤，心臟瓣膜疾病、心博過(guò)緩性或心博過(guò)速性心律不整(2) 腦

2、中風(fēng)(腦出血、腦栓塞、腦堵塞)、短暫性腦缺血、腦癇、腦動(dòng)脈血管瘤、腦靜動(dòng)脈畸形、多發(fā)性硬化癥、癲癇、肌肉萎縮癥、脊髓病變、重癥肌無(wú)力、巴金森氏癥、精神病(3) 肺氣腫、支氣擴(kuò)張癥、塵肺癥、肺結(jié)核(4) 肝炎、肝炎病毒攜帶者、肝內(nèi)結(jié)石、肝硬化、肝功能異常 腎臟炎、腎病癥候群、腎機(jī)能不全、尿毒癥、腎囊腫(6) 視網(wǎng)膜出血或剝離、視神經(jīng)病變(7) 癌癥(惡性腫瘤)或未經(jīng)證實(shí)為良性或惡性之腫瘤、胃或大腸息肉(8) 血友病、白血病、貧血、紫斑癥(9) 糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肢端肥大癥、腦下垂體機(jī)能亢進(jìn)或低下、腎上腺功能亢進(jìn)或低下(10) 紅斑性狼瘡、膠原癥(11) 艾滋病或艾滋病攜帶者(12) 酒精或

3、藥物溢用成癮、眩暈癥、腦震蕩、肢體麻痹(13) 食道、胃、十二指腸潰瘍或出血、潰瘍性大腸炎、胰臟炎(14) 肝膿瘍、黃疽，肝或脾腫大(15) 慢性支氣管炎、氣喘、肺膿瘍、肺栓塞(16) 痛風(fēng)、高血脂癥、青光眼、白內(nèi)障是否口 是否口 是否口 是否口 是否口 是否口 是口是口 否否否否否否是否是否 是否 是否 疋否6、目前身體狀況是否失明，聾啞，言語(yǔ)、咀嚼、四肢機(jī)能障礙是口否口7、是否己確知懷孕如是，己經(jīng)兒月(女性被保險(xiǎn)人答復(fù))是口否口&投保前過(guò)去一年內(nèi)是否仍患有卜列疾病肺炎、支氣管炎、氣胸、肋膜炎、疝氣、痔瘡、膽結(jié)石、膽囊炎、慢性胃炎、尿道結(jié)石或發(fā)炎、骨盆腔發(fā)炎、屮狀腺肥大或發(fā)炎、腦膜炎、頭部外傷、骨折、腦性麻痹、弱視、角膜疾病，乳突炎、中耳炎、梅尼爾氏癥、鼻竇炎、鼻中隔彎曲、淋巴腺腫大、椎間盤(pán)突出、關(guān)節(jié)炎、屮狀腺腫、腎上腺疾病、良性腫瘤、靜脈曲張、血管瘤、蛋白尿、血尿是口否口 假設(shè)是 請(qǐng)?zhí)钐顚?xiě)符合的 工程9、是否有跛行、脊柱或胸廓畸形、四肢 (含手指、足址)缺損或畸形、聽(tīng)力障 礙、嗅 覺(jué)障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙是口否口備注：1. 本人聲明上述健康告知由本人親自如實(shí)填寫(xiě)并簽名并按手印。假設(shè)有隱瞞情況或日后發(fā)現(xiàn)與事實(shí)不 符，本人承當(dāng)一切責(zé)任。2、如有他人待告知、代簽劣按手印，那么本