電子病歷系統(tǒng)用戶操作手冊

1、電子病歷系統(tǒng)用戶操作手冊BatchDoc Word文檔批量處理工具一、電子病歷功能特點(diǎn)1、病歷引用：指書寫病歷過程中可以調(diào)用當(dāng)前病人的其他已書寫病歷。醫(yī)生在 書寫過程中可減少醫(yī)生編輯病歷時(shí)所消耗時(shí)間，提高工作效率。2、病歷評分：當(dāng)醫(yī)生書寫完病歷后，可查看當(dāng)前病歷評分（系統(tǒng)自動(dòng)評分），評分判斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照省病歷評分標(biāo)準(zhǔn)。（如缺少手術(shù)記錄，則此病歷評分時(shí)將 扣除對應(yīng)的分?jǐn)?shù)）3、續(xù)打功能：打印病歷時(shí)如果只打印了上班部分內(nèi)容，下次接著這份病歷可選 擇此功能進(jìn)行續(xù)打。如：病程記錄書寫了一頁中的一段，放入已打印病歷選 擇后面內(nèi)容繼續(xù)打印。避免浪費(fèi)紙張。4、病歷選打：此功能與續(xù)打功能類似，區(qū)別于：此功能可選

2、擇病歷中的某段或 者某個(gè)字進(jìn)行選打。如：病歷在打印過程中出現(xiàn)打印機(jī)卡紙?；蛘吣硞€(gè)地方 未打印完全，可使用此功能進(jìn)行選打操作。5、檢驗(yàn)結(jié)果引用：指病人在住院過程中所做的檢驗(yàn)結(jié)果的調(diào)入，醫(yī)生在書寫病 歷過程中可在病歷中直接調(diào)入當(dāng)前病人所對應(yīng)的某項(xiàng)或者多項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行 調(diào)入。此功能大大減少了出錯(cuò)的幾率并且加快了醫(yī)生的病歷書寫速度。6、知識(shí)庫（結(jié)構(gòu)化）：結(jié)構(gòu)化病歷是由結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)源組成（如：病人基本信息、 體格狀況等），對病歷中的一些可變元素進(jìn)行結(jié)構(gòu)化。如：平素體質(zhì)（及良 / 一般/稍差等）。并且醫(yī)生修改其中一個(gè)元素后其他對應(yīng)的元素自動(dòng)刷新，無 需進(jìn)行多個(gè)病歷的反復(fù)修改。此功能大大降低了醫(yī)生書寫病歷的時(shí)

3、間，并且 提升了病歷質(zhì)量。7、病歷質(zhì)控：最對病歷質(zhì)量所設(shè)計(jì)的系統(tǒng)，針對病歷質(zhì)量的控制。主要分成兩 大類：1、時(shí)限質(zhì)控：時(shí)限質(zhì)控即為病歷書寫時(shí)限，如：入院記錄必須要在 24小時(shí)內(nèi)完成，程序可設(shè)置病人入院后10小時(shí)或者15小時(shí)后仍未書寫此病 歷則程序?qū)?huì)在醫(yī)生開啟程序的時(shí)候提示其進(jìn)行編輯此病歷，也可設(shè)置多次 提醒，如果在24小時(shí)內(nèi)任未書寫此病歷則病歷將會(huì)被鎖住， 無法再進(jìn)行編輯， 如果任需對其編輯，則應(yīng)該向質(zhì)控部門進(jìn)行申請解鎖，方能編輯。2、一票否決病歷：即為乙一下病歷，如：1、單張病歷出現(xiàn)空項(xiàng)多于三項(xiàng)則可設(shè)置程序不讓其打印。彈出提示，病歷未書寫完成。2、缺少醫(yī)生簽名：程序?qū)崿F(xiàn) CA認(rèn)證，在醫(yī)生書

4、寫完成某段或者某份病歷后程序自動(dòng)插入書寫人簽名。3、缺省病歷，如：此病人醫(yī)囑中出現(xiàn)手術(shù)醫(yī)囑時(shí)，如果在病人出院時(shí)缺少手術(shù)記 錄，則護(hù)士站在辦理出院聲明時(shí)自動(dòng)提示此病人存在未打印病歷。8、專家病歷模板：專家病歷主要針對類似病重的病人進(jìn)行病歷調(diào)入的功能，如：病人甲患肺炎，病人乙也患同樣的病，此病重為常見時(shí)，則醫(yī)生可保存一份 病人甲的病歷，在病人乙出現(xiàn)時(shí)，可選擇病人甲的病歷進(jìn)行調(diào)入?？蓽p少醫(yī) 生大量的書寫時(shí)間。9、典型病歷：典型病歷類似于專家模板，區(qū)別與，典型病歷可針對某頁常用病 歷進(jìn)行調(diào)入。典型病歷調(diào)入后病人的基本信息以及診斷等元素不會(huì)被覆蓋， 可減少醫(yī)生修改的時(shí)間。如：典型病歷內(nèi)容為張三調(diào)入李四的

5、病歷后，病歷 名字依然為李四。10、 臨床路徑生成病歷：指此病重為常見的一種可治愈性疾病，治療方法及其診療經(jīng)過都有明文規(guī)定或者在院內(nèi)已經(jīng)成為了路徑的病重。程序可經(jīng)過其 診斷進(jìn)行綁定，當(dāng)醫(yī)生錄入診斷保存時(shí)彈出提示。是否進(jìn)入XXX臨床路徑，點(diǎn)擊是以后，其對應(yīng)的病歷則自動(dòng)生成，病人的基本信息以及診斷等元素不 變。只需修改病歷中部分內(nèi)容。11、 病案導(dǎo)入：在醫(yī)生書寫完病案首頁及續(xù)頁保存后，病人信息自動(dòng)導(dǎo)入到 廣東省病案系統(tǒng)中，包括病人信息、診斷、病案費(fèi)用等?？蓽p少病案系統(tǒng)的 錄入時(shí)間。12、 病歷歸檔：病案歸檔指病人出院后的第 N大病歷無法修改，只能查看。如：病人甲2012年7月1號(hào)出院（自動(dòng)歸檔時(shí)間

6、7天），則在7月8號(hào)時(shí)醫(yī)生 無權(quán)限對此病人病歷進(jìn)行編輯修改。13、 病歷檢索：可針對某份病歷進(jìn)行查找。查找條件分為：1、根據(jù)診斷查找，如：肺炎，醫(yī)生可選擇時(shí)間對肺炎病人進(jìn)行查找（包含此時(shí)間段內(nèi)的所有病 歷）。2、根據(jù)住院號(hào)查找。3、根據(jù)病人姓名查找。4、根據(jù)病歷元素查找。 如：醫(yī)生甲需要超找某個(gè)時(shí)間段內(nèi)所有平素體質(zhì)良好的病人。二、操作實(shí)例本章主要介紹電子病歷系統(tǒng)的用戶詳細(xì)操作。2.1 病案首頁操作者在程序界面左邊選擇住院病案首頁。病案首頁的病人信息由程序設(shè)置好的數(shù)據(jù)源自動(dòng)調(diào)出，操作者需補(bǔ)充剩余項(xiàng)即可，點(diǎn)擊保存后信息自動(dòng)導(dǎo)入到病案系統(tǒng)。lilM,-mH林帶M;£ 加甲步 也國 哈齒 安

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33、重頭拿:種，ttAMbftFMfl-2.3 病歷字體個(gè)性化編輯操作者在書寫的過程中如果需要對字體進(jìn)行個(gè)性化的編輯，可以點(diǎn)擊界面上方的功能菜單“字體”，選擇下拉菜單欄中的功能njt* *1 ”傍段取時(shí)看 - a二“k“仲口 !-子，*¥力J51 I -|/Fj. <=aa£區(qū)）門過口 主K俱存 打斗才打 蛔B電修 / ««中J ' 7f2 ” 其在羯三用F=向西?？磃升 W"幸用<T鑫底,迪司二金主頁.t ttl*:«aa：片LiaB * M;白也1：fE一喟，丁耳*7? SREHXWS二 VRiHVT!»

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35、王：本人2.4病歷特殊字符操作操作者在書寫過程中如果需要添加特殊的字符, “字符”，在彈出的界面上直接選擇所需的字符：點(diǎn)擊界面上方的功能菜單"| A Ktvm g :哧中咔Ji于昨而£1HAalit開所曰產(chǎn)喔*fl喻*;至首-?si*- iW-a- 'Mt&i 丁林|距聿 H案方胃與審工 7 fltiRrriT 7在帆看CR事i 入在立晌整，。 廣燈背書事“可-在帆WmllQ*，：:區(qū)樂2我FtSJ .色科碗怛端工ll.產(chǎn)科口r例犯圣尸荷.#篩卜 才Ekr *ii .嘴，杵 i 廣牙祀如am】la。 中 B-=+Ci-wd“bau:2.5 病歷引用操作者在書

36、寫過程中需要引用之前在其他病歷頁面中所寫的內(nèi)容，可以直接點(diǎn)擊界面上的功能菜單“引用”，效果如下：l；wr *a* 口 * *?*« a» k«- imrf ”ne< £ - flnTvtrrr 任ettp"- 阡' - WtT A-lttfi fl r .XwtEAii， "i 7 «H* F *FS。匚 «» ? TtHflP"> " HWE-ac -W 1?就就就甚善Q r甲*Mg產(chǎn)' hFTrtletrf I r軍干上*4.*巴，- 右*，* fll1

37、；T-tJtM= »UfiiXJ 宣» "Ifelil.包I «i2.6 檢驗(yàn)結(jié)果插入電子病歷操作者在書寫病歷中可以通過“插入檢驗(yàn)結(jié)果”的功能將檢驗(yàn)結(jié)果引用到當(dāng) 前病歷頁面。* LSltFJFE 舊 MW圣團(tuán)自9 ： £fl 叩吞 tilt ttrr *誠n E << mZ - l ii !S % E? n n> 需更R更勺前HffT7 0ERS 二 «i2 HH*西. SSi8W!T »|,曰鼻力1中MJa o -Efte ? rfw&itiizrii r(?-tiWII TflJ' Bf

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43、力i2.7病歷評分操作者可以通過點(diǎn)擊“查看評分” ，了解當(dāng)前所寫病歷的評分標(biāo)準(zhǔn)0常4 ItF fHH W *RE 10*| 葉皆修 «!1 4Afl平 D：苜重精程已錄性名！性現(xiàn)京3竄H生知L洋一區(qū)行號(hào)記錄E*L澗2-用U =.?- 4i&*' ISMS f Fr ±y._ «fT4flr :TKIffW ? *RWE*空 p 里.Mn” 三 FtRAMF qWMTim. q s3="AHVl -nMawtii iu 鼻 kh /ri fj肌-J:鼻口二也必，產(chǎn)才一日B -41b. HM0M# 手*曰ws-j :修高。虐HH I ，手燈抒

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53、小拿回% 用工彳d產(chǎn)區(qū)前01年削吉產(chǎn)1潔女 ，健電 2QM御出產(chǎn)1指女婆，量加0化.健直即d9年*產(chǎn)L括女II. 12T5 Dt ML藪次史，否認(rèn)無由理血及思見府及值伸系更彳.體 情 梭 在iffi St.6 T3H：摩瞄汾 唱S3崛例AlEISS 用EMs身商15頭外林玄則U,苜停中等.夜甘正常，胸W.自動(dòng)慘位一 Ml吉世*生身屁 勝帖依無愛，在我市巴菇片網(wǎng)亮H五百必職，常吃無大H，鰭無卷E，叼國2.10病歷續(xù)打只是選擇部分進(jìn)行續(xù)打，可以點(diǎn)擊界面上方的續(xù)打，具體操作如下圖:n w m»比 祖唯 魯»r -> /“，M4=一 »充0/h mmn s -h h

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