安全記錄表格模板

1、精品文檔目 錄安全生產會議記錄 2.安全生產費用使用情況匯總表 3.教育培訓記錄 4.企業(yè)職工安全教育培訓檔案 4.勞動防護用品發(fā)放表 1.1隱患治理登記臺帳12安全生產檢查記錄 13動火作業(yè)安全許可證 1.4起重作業(yè)安全許可證1.6高 處 作 業(yè) 票17設備檢修作業(yè)票18進入受限空間作業(yè)票 1.9盲板抽賭作業(yè)票21動 土 作業(yè)票23斷路安全作業(yè)許可證24事故、事件調查分析處理報告 25員工認可與獎懲登記表 27特種作業(yè)人員臺帳28特種設備安全管理總臺帳 29外來施工隊伍安全管理登記、監(jiān)測表 .4.1安全設施（設備）管理臺帳 42新改擴建項目“三同時”檢查表 45危險源辨識與風險評價調查登記表

2、（安全、設備） 46危險源辨識與風險評價調杳登記表（職業(yè)危害） 47員工職業(yè)健康檔案匯總表 48應急預案演練記錄.54應急救援設備、設施檢查與維護記錄 .57安全生產會議記錄第 頁時間地點主持人記錄人參加 人員缺席 人員會議內容說明：1.支撐對象：*公司安全機構與人員任命管理制度；2.適用范 圍：安全生產委員會會議記錄；3.要求：安全委員會會議每月月底舉行一次； 4.安全科保存，保存期限永久保存。年度月安全生產費用使用情況匯總表（萬元）單位代號單位上年 結轉本年度提取 安全費本年 度累 計可 MS本年度累計 使用安 全 費 余 額未列支安全費 的項目本年度安全總投入當月 提取提取當月 使用使用

3、當月 發(fā)生年度當月 投入累計 投入總投 入率教育培訓記錄安全科編號:企業(yè)職工安全教育培訓檔案姓名：單位：年 月 日姓 名姓年別齡文化程 度昭八、 片參加工作時間調入 時間工種原工種級級別別從事本工種時間：工作單位：車間班組三級安全培訓教育一、公司（廠）級安全教育教育內容：國家安全生產法律法規(guī)和方針政策；本公司概況；生產性質及特點；特 殊危險場所；安全生產制度和規(guī)定；公司內外事故教訓；安全基礎知識。教育時間：教育成績：教育人：受教育人（簽名）：二、車間（工段、區(qū)、隊）級安全教育教育內容：本車間（工段、區(qū)、隊）的概況、生產特點；安全生產規(guī)定；車間（工 段、區(qū)、隊）危險物品的使用情況及注意事項，危險

4、操作和以往典型事故教訓。有毒有害物質的理化性質、中毒癥狀、預防措施和急救方法等。分配車間（工段、區(qū)、隊）日期： 教育時間：考試成績：教育人 受教育人（簽名）：三、班組級崗位安全教育教育內容：本組特點；崗位生產特點；崗位責體制；安全操作規(guī)程和安全規(guī)定； 以往事故案例；預防事故措施；安全裝置、安全器具、個人防護用品使用方法。分配班組日期： 教育時間： 考試成績：教育人： 受教育人（簽名）:包教師傅： 獨立操作前考試成績： 職工安全教育培訓記錄卡廳P培訓時間培 訓 內 容考核情況本人簽字廠（公司）內工作調動培訓登記表調動時間調入單位教育 內 容講課 時間考試成績負責人簽字培訓考核記錄表培訓日 期培訓

5、時間培訓課時培訓地 點培訓方式培訓人數(shù)組織單 位授課人：評估人培訓內容：培訓教材：培訓、考 核方式培訓方式：（）課堂講解（）實踐，在合格人員指導下操作（）在崗培訓（）自學培訓考核：（）面試或口頭提問（）筆試（）技能演示.單位受訓人考核 成績單位受訓人考核 成績單位受訓人考核 成績考核確認人：審核人:注： 1、受訓人確信已掌握培訓內容后，方可簽名.2、對沒有掌握培訓內容的受訓者需接受再培訓 3、培訓效果必需經(jīng)確認人認定、審核人審批，確認人和審核人由培訓組織單位指定。4、培訓結果應記入個人培訓檔案，并更新個人安全培訓計劃及記錄。5、考核結果只填寫合格或不合格。勞動防護用品采購記錄單位：年 月廳P品

6、名數(shù)量領用時間本人簽字說明：1.支撐對象：*公司勞動防護用品管理制度；2.適用范圍：公 司勞動保護用品的發(fā)放；3.要求：各車間、科室勞保發(fā)放人員填寫，保存一份， 每月20日前報設備材料科一份保存；4.保存期限三年。勞動防護用品發(fā)放記錄單位:廳P品名數(shù)量領用時間本人簽字說明：1.支撐對象：*公司勞動防護用品管理制度；2.適用范圍：公 司勞動保護用品的發(fā)放；3.要求：各車間、科室勞保發(fā)放人員填寫，保存一份， 每月20日前報設備材料科一份保存；4.保存期限三年。*公司隱患治理登記臺帳廳P時間隱患情況隱患等級 （一般/重大）責任人隱患治理情況備注說明：1.支撐對象：*公司糾正和預防措施管理制度；2.適

7、用范圍: 公司隱患排查治理的整改記錄；3.要求：公司級檢查出的問題經(jīng)責任單位整改后， 安全管理人員將問題登記在該臺帳中；4.保存期限為三年。安全生產檢查記錄檢查形式：年 月日檢查部門參加人員受檢部門參加人員檢查 內容存在問題整 改 意 見受檢單位負責人安全部門負責人備注：記錄員：說明：1.支撐對象：*公司安全檢查管理制度；2.適用范圍：公司各 種形式的安全檢查記錄；3.要求：公司及各單位每次開展巡回檢查、 例行檢查、 專項檢查和綜合檢查等檢查后，要如實填寫；各單位保存； 4.保存期限三年。精品文檔動火作業(yè)安全許可證動火等級（）編號：申請動火時間申請人施工作業(yè)單位動火裝置、設施部位作業(yè)內容動火人

8、特種作業(yè)類 別證件號動火監(jiān)護 人工種相關單位動 火監(jiān)護人工種動火時間年 月 日時分至年 月 日時 分動火分 析結果采樣檢測時間采樣點可燃氣體含量有毒氣體含量分析工簽名%序 號動火主要安全措施選項確認人1動火設備內部構件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達到動火條件。2斷開與動火設備相連的所有管線，加好符合要求的盲板（）塊。3動火點周圍（最小半徑 15米）的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清 除易燃物，并已采取覆蓋、鋪砂、水封等手段進行隔離。4罐區(qū)內動火點同一圍堰內和防火間距以內的油罐不得進行脫水作業(yè)。5清除動火點周圍易燃物、可燃物（應注意清理距用火點30米內的能導致粉塵爆炸的粉塵，防止粉塵飛揚和聚集

9、）。6距動火點30米內嚴禁排放各類可燃氣體，15米內嚴禁排放各類可燃液體。動火點10米范圍內及動火點卜部區(qū)域嚴禁同時進行可燃溶劑清洗 和噴漆等作業(yè)。7高處作業(yè)應米取防火花飛濺措施。8電焊回路線應接在焊接件上，把線不得穿過下水井或與其他設備搭接。9乙快瓶應直立放置， 氧氣瓶與乙快氣瓶間距不應小于5米，二者與動火點、明火或其他熱源間距不應小于10米，并不得在烈日下曝曬。10現(xiàn)場配備蒸汽帶（）根，滅火器（）個，鐵鍬（）把，石棉布（） 塊。11在受限空間內進行動火作業(yè)、臨時用電作業(yè)時，不得同時進行刷漆、噴 漆作業(yè)或使用可燃溶劑清洗等其他可能散發(fā)易燃氣體、易燃液體的作 業(yè)。12危害識別及其他補充措施：動

10、火工段意見：簽名：相關單位意見：簽名：生產部門意見：簽名：設備部門意見：簽名：安全管理部門意見：簽名：廠領導審批意見：簽名：完工驗收作業(yè)簽名：動火簽名：驗收時間年 月 日時分單位單位起重作業(yè)安全許可證（級）編號:施工單位作業(yè)地點和內容起重指揮操作證編號起重作業(yè)司機操作證編號現(xiàn)場指揮人起重機械名 稱作業(yè)票填寫人吊物質量（t）起重作業(yè)時間年日時分至年 月 日時 分危害識別序號主要安全措施選項確認人1有起重作業(yè)方案（措施），按規(guī)定開展了安全技術交底，作業(yè)人員應 穿戴合格的勞保用品。2起重操作人員、指揮人員、司索人員持有有效的資質證書；指揮人 員應佩戴鮮明的標志，并按規(guī)定的聯(lián)絡信號統(tǒng)一指揮；作業(yè)人員應

11、 堅守崗位。3作業(yè)現(xiàn)場應設定警戒線，禁止無關人員進入警戒區(qū)域。4用定型起重機械（履帶吊車、汽車吊車、橋式吊車等）進行起重作 業(yè)，遵守該定型機械的操作規(guī)程。5起重作業(yè)人員應嚴格執(zhí)行“十不吊”規(guī)定。6未經(jīng)確認、許可，不得利用廠區(qū)管道、管架、電桿、機電設備等做 起重作業(yè)錨點。7起重機械（履帶吊車、汽車吊車、橋式吊車等）應保證完好狀態(tài)。8檢查起重設備、鋼絲繩、纜風繩、鏈條、吊鉤等各種機具，保證安 全可靠。9起重作業(yè)現(xiàn)場遇到大雪、暴雨、大霧及6級以上大風，停止作業(yè)。10吊裝繩索、纜風繩、拖拉繩等避免向帶電線路接觸，作業(yè)高度和轉 臂范圍應與架空線路保持安全距離。11現(xiàn)場夜間有充足照明。12其他安全措施：施

12、工單位現(xiàn)場負 責人審核意見：簽名：施工單位技術人 員審核意見：簽名：業(yè)主單位領導會簽意見：簽名：安全管理部門意見：簽名：施工單位主管領導審批意見：簽名：完工時年 月日時 驗收人簽名：驗收人簽名：間分高 處 作 業(yè) 票編號:工程名稱填寫人施工單位作業(yè)地點作業(yè)內容作業(yè)類別作業(yè)高度施工單位監(jiān)護人現(xiàn)場人員姓名施工區(qū)域監(jiān)護人派工單位監(jiān)護 人作業(yè)時間年 月 日時 分至年 月 日時 分相關作業(yè)票編 號序號主要安全措施選項確認人1作業(yè)人員身體條件符合要求。2作業(yè)人員著裝符合要求。3作業(yè)人員佩戴安全帶。4作業(yè)人員攜帶工具袋，所有工具系有安全繩。5作業(yè)人員佩戴過濾式呼吸器或空氣呼吸器。6現(xiàn)場搭設的腳手架、防護圍欄

13、符合安全規(guī)程。7垂直分層作業(yè)時中間后隔離措施。8梯子和繩梯符合安全規(guī)程。9在石棉瓦等不承重物上作業(yè)時應搭設并站在固定承重板上。10高處作業(yè)應有充足的照明，安裝臨時燈或防爆燈。1130米以上進行高處作業(yè)應配備有通訊聯(lián)絡工具。12其他補充安全措施：危害 識別施工單位意見：簽名：車間（工段）意見：簽名：安全管理部門意見：簽名：廠領導審批意見：簽名：完工時間年 月日時分驗收人簽名：驗收人簽名：設備檢修作業(yè)票編號:檢修設備名稱檢修負責人檢修單位現(xiàn)場監(jiān)護人檢修地點作業(yè)人員總數(shù)檢修內容相關作業(yè)票編 號作業(yè)票填寫人檢修人員作業(yè)時間年 月日時分至年 月 日時分有毒、可燃氣 體采樣分析情 況生產同位給檢 修單位安

14、全交 底危害識別序號主要安全措施選項確認人1已對作業(yè)人員進行必要的安全教育。2已檢查使用的檢修工具、安全防護用具均符合要求。3已切斷檢修設備上的電源， 并在電源開關上掛“禁止合閘有人工作” 標志牌，并加鎖。4所有與檢修設備有聯(lián)系的閥門、管線已加盲板隔離。5清理檢修現(xiàn)場的雜物、物料、設備器具，保持安全通道暢通。6作業(yè)現(xiàn)場設專職監(jiān)護人，互保聯(lián)保措施已落實。7臨時用電符合安全規(guī)定。8已編制設備檢修安全技術措施，并制定檢修事故應急救援預案。9作業(yè)現(xiàn)場夜間有充足照明，設置夜間警示燈。10外來施工單位已辦理安全管理協(xié)議書及相關手續(xù)。補充 措施設備檢修開工前，生產車間或運行崗位當班段長補充意見及驗票簽字：年

15、 月 日時 分工作結束，檢修單位紿完工驗收：年 月'生產運行崗位安全技術交底：1 日時 分 檢修負責人簽字：生產車間負責人簽字：檢修單位意見：簽名：車間（工段）意見：簽名：安全管理部門意見：簽名：廠領導審批意見：簽名：進入受限空間作業(yè)票編號:裝置/單元名稱設備名稱原后介質主要危險因素作業(yè)單位監(jiān)護人作業(yè)內容作業(yè)人員作業(yè)時間年 月日時分至年 月日時分采樣分析 數(shù)據(jù)采樣時間氧含量可燃氣體含 量有毒氣體含量分析工簽名%序號主要安全措施選項確認人1所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線加符合規(guī)定要求的盲板隔離， 列出盲板清單，并落實拆裝置板責任人。2設備經(jīng)過置換、吹掃、蒸煮。3設備打開通風孔進行自然通

16、風，溫度適宜人員作業(yè)；必要時采取強 制通風或佩戴空氣呼吸器，但設備內缺氧時，嚴禁用通氧氣的方法 補氧。4相關設備進行處理，帶攪拌機的設備應切斷電源，掛“禁止合閘” 標志牌，設專人監(jiān)護。5盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間，應分析可燃、有毒有害氣 體含量。6檢查受限空間內部，具備作業(yè)條件，受限空間作業(yè)期間，嚴禁同時 進行各類與該設備有美的試車、試壓或試驗工作。在同一受限空間 內不應進行交叉作業(yè)，如必要時，必須米取避免相互影響、傷害安 全措施。7作業(yè)人員清楚受限空間內存在的其他危害因素，如內部附件、集渣 坑等。8檢查受限空間進出口通道，不得有阻礙人員進出的障礙物。9使用的所有電氣設備必須安裝漏電保

17、護器，漏電起跳電流不大于 30毫安，并做到“一機一閘一保護”。10金屬容器和潮濕、工作場地狹窄的受限空間作業(yè)照明電壓不大于 12V;嚴禁將接線箱（板）帶入容器內使用，在潮濕容器中，作業(yè) 人員應站在絕緣板上，同時保證金屬容器接地可靠。11原盛裝過可燃液體、氣體等介質，有揮發(fā)可能性的，應使用防爆電 筒或電壓不大于12V的自備直流電源的安全行燈；作業(yè)人員應穿戴 防靜電服裝，使用防爆工具。嚴禁攜帶手機等非防爆通訊工具和其 他非防爆器材。12作業(yè)監(jiān)護措施：消防器材（）、救生繩（）、氣防設備（）、安全二角架（）。13發(fā)生有人中毒、窒息的緊急情況，搶救人員必須佩戴隔離式防護面 具進行設備搶救，并至少有一人在

18、外部做好聯(lián)絡、監(jiān)護工作。危害識別及其他補充安全措施：施工作業(yè)單位意見：車間（工段）意見：安全管理部門意見：廠領導審批意見：簽名：簽名：簽名：簽名：完工 驗收驗收 時間年 月日時分作業(yè) 單位簽名：生產單位簽名：。加盲板盲板抽賭作業(yè)票。拆除盲板編號:裝置名稱填寫人施工單位施工地點作業(yè)單位監(jiān)護人設備情況原有介 質溫度壓力盲板情 況材質規(guī)格數(shù)量編p作業(yè)人員加裝盲 板年 月日時分作業(yè)人 員拆卸盲 板年 月日時分序 號生產處理措施選項執(zhí)行人1關閉待檢維修設備儀表出入口閥門。2設備管線撤壓。3設備管線介質排空。4盲板按編號掛牌。5確認物料走向和加、拆盲板的法蘭位置6其他需父底確認內容：序 號主要安全措施選項

19、確認人1作業(yè)人員著裝符合要求。2作業(yè)人員勞保護品佩戴符合要求。在有毒物料環(huán)境中，佩戴防毒 面具和空氣呼吸器；在腐蝕性物料環(huán)境中，佩戴防酸堿護鏡等護 品。3關閉待檢修設備出入口閥門。4設備管線撤壓。5設備管線介質清空。6作業(yè)時站在上風向，并背向作業(yè)7嚴禁使用產生火花的工具進行作業(yè)。8高處作業(yè)時系掛安全帶。9盲板按編號掛牌。10其他補充安全措施：施工單位意見：簽名：車間（工段）意見：簽名：安全管理部門意見：簽名：廠領導審批意見：簽名：完工驗收時年 月日時八驗收人簽名：驗收人簽名：間分動 十作 業(yè) 票編號:工程名稱填寫人施工單位監(jiān)護人施工地點施工內容電源接入點作業(yè)時間年 月 日時 分相關作業(yè)票編號序

20、號主要安全措施選項確認人1電力電纜已確認，保護措施已落實。2地下供排水管線、工藝管線已確認，保護措施已落實。3通信線路已落實，保護措施已落實。4已按施工方案圖劃線。5已進行放坡處理和固壁支撐。6作業(yè)現(xiàn)場夜間有充足照明：A普通燈 B、防爆燈7作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈按要求設置。8人員進出口和撤離保護措施已落實：A、梯子 B 、坡道9配備可燃氣體檢測儀或有毒氣體檢測儀。10作業(yè)人員佩戴防護用品。11道路施工作業(yè)報交通、消防、安全監(jiān)督管理、公共事業(yè)等部門。12其他補充安全措施：危害識別：施工單位意見：簽名：工程主管部門意見：簽名：施工區(qū)域單位意見：簽名：安全管理部門意見：簽名：廠領導

21、審批意見：簽名：完工驗收時 間年 月日時分驗收人簽名：驗收人簽名：斷路安全作業(yè)許可證編號:申請單位作業(yè)單位工程名稱監(jiān)護人斷路原因斷路地段示意圖（如簡圖描述不清可另附頁）斷路時間年 月 日時分至年 月 日時分序號主要安全措施選 項確認人1制定交通組織方案，設置相應的標志與設施，以確保作業(yè) 期間的交通安全。申請單位：2根據(jù)作業(yè)內容會同作業(yè)單位編制相應的事故應急措施，并 配備有關器材。申請單位：作業(yè)單位：3用于道路作業(yè)的工件、材料應放置在作業(yè)區(qū)內或其他不影 響正常交通的場所。作業(yè)單位：4根據(jù)需要在作業(yè)區(qū)相關道路上設置作業(yè)標志、限速標志、 距離輔助標志等交通警示標志，以確保作業(yè)期間的交通安 全。作業(yè)單

22、位：5在作業(yè)區(qū)附近設置路欄、錐形交通路標、道路作業(yè)警示燈、 導向標等交通警示設施。作業(yè)單位：6夜間作業(yè)應設置紅色、防爆并采用安全電壓的道路作業(yè)警 示燈，道路作業(yè)警示燈設置在作業(yè)區(qū)周圍的錐形交通路標 處，應能反映作業(yè)區(qū)的輪廓。設置高度應符合國家相關規(guī) 7E,離地面1.5cm,不低于 1.0m。作業(yè)單位：7動土挖開的路面宜做好臨時應急措施，保證消防車的通行。r作業(yè)單位：8道路施工作業(yè)已報：交通、消防、安全監(jiān)督管理部門。單位：r作業(yè)單位：9其他補充安全措施：單位：作業(yè)單位：申請單位意見：簽名：作業(yè)單位忌見：簽名：安全管理部門意見：簽名：、年 月 日 時完工驗收分制單位簽名："管理部門簽名：

23、事故、事件調查分析處理報告事故、事件、件發(fā)生時間發(fā)生地點事故、事件發(fā)生經(jīng)過:調查人：日期：講述人：日期：現(xiàn)場證據(jù):調查人：日期：事故發(fā)生原因分析：參加分析人員：日期:采取的糾正措施:批準人：日期：實施人；日期：糾正措施實施效果驗證:驗證人：日期：對責任人的處理結果:說明：1.支撐對象：*公司事故、事件調查分析處理制度；2.適用范 圍：事故、事件的調查、分析、處理等管理；3.要求：安全科組織有關人員按照“四不放過”的原則對事故、事件進行調查、分析與處理；3.保存期限三年。隱患排查與整改記錄臺帳單位：時 間地 點匯報人隱患內容排查時間整改人員整改結果復查時間復查人復查結果遺留問題員工認可與獎懲登記

24、表廳P姓名部門工種安全表現(xiàn)及評價獎懲日期填表人：批準人:說明：1.支撐對象：*公司安全認可與獎勵制度；2.適用范圍：公司 全體人員在安全生產方面的獎懲情況；3.要求：安全科將員工的獎懲情況進行登 記建檔和保存；4.保存期限五年。特種作業(yè)人員臺帳單位:廳P姓名單位工種證號發(fā)證時 問復審時 問備注記錄人：年 月日說明：1.支撐對象：*公司特殊作業(yè)現(xiàn)場管理與審批制度；2.適用 范圍：公司所有特種工的安全管理；3.要求：安全科每年填寫一次并存檔保存。 人員變化時，要及時更新；4.保存期限三年。特種設備安全管理總臺帳單位全稱（蓋章）： 組織機構代碼證書號：臺帳建立日期：臺帳最后修改日期：歸檔號：序號文件

25、名稱貞他12345678附表1:特種設備使用單位基本情況表使用單位名稱企業(yè)性質地址主要產品法定代表人聯(lián)系電話特種設備臺數(shù)（臺）特種設備操作人員（人）安全管理人員聯(lián)系電話最近五年發(fā) 生特種設備 事故情況附表2:特種設備檔案管理匯總表序號設備名稱設備注冊代碼歸檔號備注特種設備安全技術檔案內容:(1)特種設備的設計文件、制造單位、產品質量合格證明、使 用維護說明等文件以及安裝技術文件和資料；(2)特種設備的定期檢驗和定期自行檢查記錄；(包括檢驗合格報告、特種設備使用證或注冊登記證明等)(3)特種設備的日常使用狀況記錄；(4)特種設備及其安全附件、安全保護裝置、測量調控裝置及 有關附屬儀器儀表的日常維

26、護保養(yǎng)記錄；(5)特種設備運行故障和事故記錄。精品文檔附表3:特種設備運行故障和事故記錄匯總表序號日期設備 名稱型號出廠 編號內部 編號設備注冊代碼故障/事故記錄記錄人附表4:特種設備作業(yè)人員花名冊特種作業(yè) 工種類別姓名性 別身份證號特種設備作業(yè) 人員證書編號培訓情況/肩效期至復審記錄附表5:特種設備管理臺帳特種設備使用單位（蓋章）：管理員：電話：日期:內部1丁 P注冊登記號發(fā)證日 期設備名稱設備型號制造單位出廠編號設備類別安裝單位安裝地點維保單位產權歸屬安全自 查情況下次定 檢日期備注：設備類別：參照特種設備目錄中的類別項填寫；產權歸屬：分為自有和租用兩種；安全自查情況：分為狀態(tài)良好和存在隱

27、患兩類。附表6:特種設備安全附件總臺賬廳P名稱型號出廠編 號所屬特種設備 注冊代碼檢驗日期下次檢驗日期檢驗 結論檢驗責任單位檢驗 員填表人：填表日期:精品文檔精品文檔附表7:特種設備登記總臺賬單位名稱： 組織機構代碼： 地址： 廳P設備注冊 代碼使用證編 號設備名稱型號單位內部 編號制造單位名稱使用狀態(tài)檢驗責任 所在單位設備安裝 地址出廠編號下次檢驗日期特種設備 安全管理 人員備注特種設備：鍋爐臺，壓力容器一個，廠（場）內車輛一輛，起重機械 臺，電梯 臺，壓力管道 段、共 m 。填表人：填表時間： 共 頁）第 頁精品文檔精品文檔附件8:特種設備定期檢驗臺帳序 號設備名稱設備注冊代碼內部 編號檢

28、驗 日期檢驗報 告編號檢驗 結論下次檢 驗日期安全 附件 型號校驗 日期檢（校）驗 存在問題 整改情況備注精品文檔精品文檔附件9:特種設備使用單位安全隱患自查表使用單位名稱（蓋章）聯(lián)系人電話地址鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、社區(qū)序 號自查項目鍋 爐壓力 容器電梯起重 機械場內機 動車輛整改計劃及措施 （可附資料）客梯貨梯1在用數(shù)量2注冊登記數(shù)量3未注冊登記數(shù)量4檢驗有效期內數(shù)量5超期未檢數(shù)量6安全附件（安全閥、 壓力表等）檢定情 況7持證作業(yè)人員數(shù)K8未持證上崗人數(shù)K9管理機構有機構名稱：口無10管理人員口有專職一人兼職一人口無安全管理員是否持證口有口無11特種設備安全管理 制度已制定口未制定12事故應急救援預

29、案已制定口未制定13特種設備安全技術 檔案已建立口未建立14特種設備維護保養(yǎng)按規(guī)定維護保養(yǎng)口未按規(guī)定維護保養(yǎng)14其它情況說明自查填報人：聯(lián)系電話：填寫日期:注：本人申明對上述填寫內容的真實情況負責。申明人:外來施工隊伍安全管理登記、監(jiān)測表外來施工隊 伍名稱施工資質 等級營業(yè)執(zhí)照編 號單位法人 和項目負 責人從事工程 項目名稱計劃工期 （天）法人：項目負責 人：開工時間竣工時間安全管理協(xié) 議簽訂情況施工地點工程合同審 查施工單位 安全管理 人建設單位 安全管理 協(xié)調人施工人數(shù) （個）是（）否（）有（） 無（）姓名： 電話：姓名： 電話：特種作業(yè)人 員工種姓 名、證號施工現(xiàn)場勘 查情況項目標識（）

30、安全標志（）電器線路（）防護措施（）安全制度（）施工規(guī)程（）員工防護（）焊割器具（）施工設備（）防火器材（）項目單位意 見項目負責 人：安監(jiān)辦意見安監(jiān)辦負責 人：精品文檔精品文檔安全設施（設備）管理臺帳企業(yè)名稱精品文檔填寫說明一、安全設施（設備）包括：安全閥、壓力表、溫度計、報警儀（包含可燃氣體、有毒氣體、超溫、超壓、高液位等報警儀）、減壓閥、防爆膜、放空管、液位計，以及正壓式空氣呼吸器、洗眼器、沐浴器、防化服等。二、“記錄應及時，字跡應工整，內容應真實。三、每臺安全設施（設備）的由廠資料、定期檢測資料，應單獨建檔管理。安全設施（設備）管理臺帳序號名稱規(guī)格型號制造廠家安裝位置廠內編號運行情況投

31、用時間檢驗 周期檢驗時間檢驗情況新改擴建項目“三同時”檢查表檢查情況檢查意見檢查日期檢查人備注1建設項目的性質、規(guī)模、地點、采 用的生產工藝及防治污染、生態(tài)破 環(huán)、安全生產的措施是是否改動2環(huán)境保護、安全生產、職業(yè)健康危 害設施和措施與主體工程是否同步 投入、使用3污染防治和施工期間和生態(tài)保護情 況4建設項目的與之配套的職業(yè)健康安 全設施、環(huán)保施是否符合國家法規(guī) 和技術標準5建設項目和運行狀況是正常、安全、可靠6前次檢查整改要求落實情況精品文檔危險源辨識與風險評價調查登記表（安全、設備）單位：姓名：年 月日作業(yè)場所工作程序崗位涉及安全的危險因素類別是否存在 （，、）嚴重性 等級可能性 等級預防措施物體打擊車輛傷害機械傷害起重傷害觸電淹溺灼燙火災高處墜落鍋爐爆炸容器爆炸其他爆炸中