外科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄

1、白沙黎族自治縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本科室 夕卜 於 年度 _20122013年白沙黎族自治縣人民醫(yī)院外科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求1、成立以科主任為第一負(fù)責(zé)人的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，并設(shè)有專職質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。4、根據(jù)科室的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容。5、科室日常醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進(jìn)行效果評價，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。6、每月底對醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療

2、質(zhì)量控制總結(jié)。7、每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。2012年度外科醫(yī)療質(zhì)量控制計劃本年度為了進(jìn)一步保證我科醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè) 素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方的共同利益，我科將繼續(xù)遵循 “以病人為中心”的質(zhì)量理念，以提高醫(yī)療質(zhì)量為總體目標(biāo)，以提高病人滿意 率為宗旨，進(jìn)一步建立任務(wù)明確、職責(zé)與權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)、促進(jìn)的質(zhì)量保 證體系，使科室的醫(yī)療質(zhì)量工作規(guī)范化進(jìn)行。通過質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)，提高 我科的醫(yī)療質(zhì)量及工作效率。在上一年度的基礎(chǔ)上制定以下計劃與措施：繼續(xù)加強(qiáng)科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的協(xié)作分工。各成員按具體原定方案開展 工作如下：一、科室醫(yī)療質(zhì)量控制

3、小組在科主任為科室醫(yī)療質(zhì)暈的第一責(zé)任者、質(zhì)控小組組長的領(lǐng)導(dǎo)下，組織科 室質(zhì)控小組護(hù)士長、質(zhì)控員等有關(guān)人員，繼續(xù)履行如下職責(zé)：1、主要負(fù)責(zé)制定本年度科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方法及計劃，包®科 室的醫(yī)療質(zhì)量自查個體化方案，保證工作實(shí)效。2、結(jié)合本科室專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥 物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個人。3、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。4、完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查，自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度（尤其 是醫(yī)療核心制度）執(zhí)行情況兩大方面；負(fù)責(zé)規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。5、參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題

4、，提 出整改措施。二、科室質(zhì)控員其職責(zé)為每月負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督查，組織召開全科 的醫(yī)療質(zhì)控專項(xiàng)會議，每月定期作科室質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)報告，以及整改措施一起 以書而形式上報醫(yī)務(wù)部和質(zhì)控辦。2012年度外科醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)一月份：醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故預(yù)防二月份：傳染病報告制度的執(zhí)行情況三月份：醫(yī)療設(shè)備安全四月份：醫(yī)療質(zhì)量教育五月份：急救技術(shù)掌握情況六月份：醫(yī)務(wù)人員職責(zé)落實(shí)七月份：醫(yī)療廢物的管理八月份：手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)九月份：醫(yī)囑制度十月份：消毒隔離制度的執(zhí)行情況1一月份：危急值報告十二月份：一次性醫(yī)療器械的使用白沙黎族自治縣人民醫(yī)院外科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查

5、日期2012、1、28檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故預(yù)防醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、醫(yī)療安全上報表有時沒有及時上報。2、各種記錄不夠及時，不詳細(xì)。3、醫(yī)護(hù)人員與病人及家屬的溝通不夠。4、患者對醫(yī)療風(fēng)險的認(rèn)識不足。5、醫(yī)護(hù)人員有時對患者的服務(wù)態(tài)度差。改進(jìn)措施1、切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，加強(qiáng)工作責(zé)任 心，提高醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。2、強(qiáng)化法制觀念，提高法律意識，加強(qiáng)疾病風(fēng)險 管理，樹立風(fēng)險意識。3、及時上報醫(yī)療安全上報表。4、重視和及時處理患者投訴。5、加強(qiáng)安全檢查，及時發(fā)現(xiàn)安全隱患并將其消滅 在萌芽壯態(tài)。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年 月 R科主任簽?zāi)?月 R白沙黎族自治縣人民醫(yī)院外科醫(yī)

6、療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查R期2012、2、28檢查人員主要檢查內(nèi)容傳染病報告制度的執(zhí)行情況醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、醫(yī)生對傳染病報告流程不熟悉，對傳染病 的報告重視程度不夠。2、傳染病報告程序欠科學(xué)，報告卡填寫不夠詳 細(xì)，字跡潦草。改進(jìn)措施1、加強(qiáng)傳染病的培訓(xùn)，提高傳染病的辨別能 力。2、加強(qiáng)醫(yī)生的工作責(zé)任心。3、充分利用計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，克服手工卡片容易 造成纟比漏的缺點(diǎn)。4、進(jìn)一步加強(qiáng)傳染病疫情的監(jiān)督管理和上報的監(jiān)控。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年 月 R科主任簽字年 月 R白沙黎族自治縣人民醫(yī)院外科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2012、3、28檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療設(shè)備安全

7、醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、護(hù)理人員對設(shè)備的R常管理、維護(hù)的重要 性沒有足夠的認(rèn)識。2、護(hù)理人員對設(shè)備的維護(hù)知識欠缺。3、醫(yī)護(hù)人員對各種設(shè)備的操作規(guī)程不熟悉。4、設(shè)備安全檢查制度不健全。改進(jìn)措施1、完善相關(guān)制度。2、加強(qiáng)設(shè)備檢查。3、嚴(yán)格按規(guī)程操作。3、及時保養(yǎng)維護(hù)。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年 月 H科主任簽字年 月 R白沙黎族自治縣人民醫(yī)院外科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2012、4、30檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量教育醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、醫(yī)生對質(zhì)量的學(xué)習(xí)熱情度不夠。2、質(zhì)量教育未能持Z以恒。3、知識陳舊°改進(jìn)措施1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，更新相關(guān)知識。2、形成制度，持Z以恒。3、結(jié)合

8、實(shí)際，警示教育。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年 月 日科主任簽字年 月 日白沙黎族自治縣人民醫(yī)院外科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2012、5、30檢查人員主要檢查內(nèi)容急救技術(shù)掌握情況醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、多數(shù)醫(yī)護(hù)人員的急救技術(shù)不熟練，動作遲緩， 專業(yè)技術(shù)不過硬，從而會影響對患者的搶救時間及 效果。2、多數(shù)醫(yī)生對急救設(shè)備的使用不熟悉。如氣管 插管、心電監(jiān)護(hù)、靜脈切開術(shù)、外傷包扎、骨折固 定等。改進(jìn)措施1、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)基礎(chǔ)培訓(xùn)，提高整體技術(shù)水平。2、增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的急救意識，定期對他們進(jìn)行培訓(xùn)。如心肺復(fù)蘇、氣管插管、心電監(jiān)護(hù)、靜脈切 開術(shù)、外傷包扎、骨折固定等進(jìn)行演練或考核，提 高患

9、者的搶救成功率，減少病死率。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年 月 R科主任簽字年 月 R白沙黎族自治縣人民醫(yī)院外科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2012、6、30檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)務(wù)人員職責(zé)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題各級醫(yī)務(wù)人員能認(rèn)真履行各自的崗位職責(zé)，做 得不夠的主要是學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)、新知識的主動性不夠， 科研能力不強(qiáng)。改進(jìn)措施1、提高認(rèn)識2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)3、采取鼓勵、扶持的措施，如獎金的傾斜， 落實(shí)科研經(jīng)費(fèi)等。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年 月 R科主任簽字年 月 R白沙黎族自治縣人民醫(yī)院外科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2012、7、30檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療廢物的管理醫(yī)療質(zhì)量

10、存在問題1、盛裝醫(yī)療廢物的容器標(biāo)識有些不太清晰。2、有些生活垃圾丟入醫(yī)療垃圾桶內(nèi)。3、處置室較凌亂，標(biāo)識不清，異味較重。4、個別護(hù)工將鼻飼用注射器丟在生活垃圾桶內(nèi)。改進(jìn)描施1、加強(qiáng)教育2、貼好標(biāo)識3、重新裝修處置室，分好區(qū)。4、明確責(zé)任效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員年 月 日簽字科主任簽字年 月曰白沙黎族自治縣人民醫(yī)院外科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2012、8、31檢查人員主要檢查內(nèi)容手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、個別醫(yī)護(hù)人員洗手之前沒有摘除手部飾物，指 甲，長度超過指尖。2、少數(shù)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生時，沒有清洗到上臂下 1/3。3、產(chǎn)房助產(chǎn)士清洗雙手后沒有使用干手物品擦干雙手

11、、前臂和上臂。4、個別護(hù)士在接觸不同患者時，沒有重新洗手。5、個別醫(yī)護(hù)人員在上臺操作時沒有穿隔離衣，沒有戴口罩、帽了等。改進(jìn)措施1、加強(qiáng)手衛(wèi)生的管理與基本要求、手衛(wèi)生設(shè)施、 洗手與衛(wèi)生手消毒、外科手消毒、手衛(wèi)生效果的監(jiān)測等。2、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心。3、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的自我防護(hù)意識效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年 月 R科主任簽字年 月 R白沙黎族自治縣人民醫(yī)院外科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查H期2012、9、29檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)囑制度醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、個別醫(yī)囑有涂改現(xiàn)象。2、少數(shù)醫(yī)囑撤銷時，有時取消醫(yī)囑沒有注明時間。3、有醫(yī)囑不按時執(zhí)行現(xiàn)象出現(xiàn)。改進(jìn)措施1、加強(qiáng)醫(yī)囑制度的學(xué)習(xí)，嚴(yán)

12、格執(zhí)行醫(yī)囑制度。2、加強(qiáng)工作責(zé)任心，對涂改的醫(yī)囑應(yīng)重抄。3、定期檢查病歷、醫(yī)囑書寫情況，優(yōu)秀者予相應(yīng)的獎勵，履教不改的點(diǎn)名批評，扣罰獎金。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年 月 R科主任簽字年 月 R白沙黎族自治縣人民醫(yī)院外科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2012、10、30檢查人員主要檢查內(nèi)容消毒隔離制度的執(zhí)行情況醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、有的病人被套、床單、枕套帶有血的痕跡，護(hù) 士沒有做到隨臟隨換。2、治療室無菌區(qū)、清潔區(qū)及相對污染區(qū)無明確區(qū) 分。3、有些工作人員沒有按照醫(yī)療廢物的分類放置醫(yī) 療廢物。改進(jìn)措施1、加強(qiáng)消毒隔離制度的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的工 作責(zé)任心。2、嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物的分類

13、放置醫(yī)療廢物。3、定期檢查病房，如出現(xiàn)錯誤應(yīng)進(jìn)行相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，履教不改的點(diǎn)名批評，扣罰獎金。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年 月 R科主任簽字年 月 R檢查日期2012、11. 30檢查人員主要檢查內(nèi)容病歷書寫醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、個別病歷書寫不及時完成°2、多數(shù)對主訴的描述不準(zhǔn)確。3、現(xiàn)病史描述簡單，具有鑒別診斷意義的陽 性體征描述不夠詳細(xì)，邏輯性不強(qiáng)。4、病程記錄中對病情、主要癥狀及體征的變 化、新癥狀及體征的出現(xiàn)、用藥、療程、副作用及 更改治療方案等的分析較少。5、上級醫(yī)生查房記錄過簡。6、輔助檢查不完善。改進(jìn)措施1、重新對病歷書寫基本規(guī)范的再學(xué)習(xí)和 再領(lǐng)會。2、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員工作責(zé)

14、任心。努力提高自身 的業(yè)務(wù)水平。3、加強(qiáng)病歷質(zhì)控，查出問題與獎金掛鉤。效果評價病歷書寫質(zhì)量有待改進(jìn)質(zhì)控員簽字年 月 R科主任簽字年 月 R白沙黎族自治縣人民醫(yī)院外科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013、01、27檢查人員主要檢查內(nèi)容輸血質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、輸血醫(yī)囑不規(guī)范。2、輸血申請單填寫不完整。3、輸血記錄有時漏寫。4、輸血反饋單漏。改進(jìn)措施1、加強(qiáng)相關(guān)知識的學(xué)習(xí)。2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。3、加強(qiáng)監(jiān)督檢查。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年 月曰科主任簽字年 月 R白沙黎族自治縣人民醫(yī)院外科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013、02、27檢查人員主要檢查內(nèi)容病房安全制度

15、的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、病人、陪人、家人的安全教育力度不夠強(qiáng)。2、提示牌、安全標(biāo)識不足。3、有個別陪人在病區(qū)內(nèi)吸煙。4、對用氧病人的宣教力度不夠強(qiáng)。改進(jìn)措施1、加強(qiáng)安全教育。2、完善各種安全標(biāo)識和提示牌。3、做好用氧安全的宣教。4、病區(qū)內(nèi)嚴(yán)禁吸煙。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年 月 R科主任簽字年 月 R檢查日期2013、3、29檢查人員主要檢查內(nèi)容死亡病例討論和疑難病例討論醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、參加人員不太齊全。2、分析問題太簡單。3、記錄不夠完整。只流于形式，記錄者即代農(nóng)討論者的意見，發(fā)言內(nèi)容基本相同。改進(jìn)措施1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。3、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問

16、題、解決問題的能力。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年 月曰科主任簽字年 月曰白沙黎族自治縣人民醫(yī)院外科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013、4、29檢查人員主要檢查內(nèi)容交接班制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題交接班時，醫(yī)生有時不查看病房，危重病人 有時做不到床邊交接班，有時接班醫(yī)生未到，交班醫(yī) 己經(jīng)離開崗位。2、醫(yī)生有時交接班不夠詳細(xì)，3、醫(yī)生交接班記錄不夠具體，或記錄不及時， 或不做記錄。改進(jìn)措施1、嚴(yán)格落實(shí)交接班制度。加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。3、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、 解決問題的能力。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年 月 R科主任簽字年 月曰白沙黎族自治縣人民

17、醫(yī)院外科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013、5、30檢查人員主要檢查內(nèi)容知情談話制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、對知情談話重要性認(rèn)識不足。2、知情談話做得不到位，不及時。3、談話的技巧掌握不夠。改進(jìn)措施1、加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。2、加強(qiáng)知情談話制度的學(xué)習(xí)，掌握談話的技巧。3、對每一個病人都要有談話的意識，談話 的責(zé)任。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年 月 R科主任簽字年 月 R白沙黎族自治縣人民醫(yī)院外科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013、6、30檢查人員主要檢查內(nèi)容抗菌藥物的合理使用醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、應(yīng)用抗菌藥物的目的性不強(qiáng)。2、用抗菌藥物前留取標(biāo)本送檢

18、細(xì)菌培養(yǎng)的意識不強(qiáng)。3、有時出現(xiàn)濫用抗菌藥物及越級用藥的情況。改進(jìn)措施1、加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。2、加強(qiáng)對醫(yī)生專業(yè)知識責(zé)任心以及職業(yè)道 德的培訓(xùn)，提高醫(yī)生的用藥水平。3、嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)癥和給藥途徑， 依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用藥物，避 免濫用抗菌藥物。4、嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物的分級管理制度。效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年 月曰科主任簽字年 月曰白沙黎族自治縣人民醫(yī)院外科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查R期2013、檢查7、30人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急處理醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)流行應(yīng)急預(yù)案仍 不十分熟悉。2、對醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握不十分到位。改進(jìn)措施1、加強(qiáng)對相關(guān)制度的學(xué)習(xí)2、加強(qiáng)對醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)3、加強(qiáng)工作責(zé)任心4、建章立制，加強(qiáng)管理效果評價有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字年 月 日科主任簽字年 月 R白沙黎族自治縣人民醫(yī)院外科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進(jìn)記