胸外心臟按壓的機(jī)制及研究進(jìn)展

1、胸外心臟按壓的機(jī)制及研究進(jìn)展陳立芳（合肥市第一人民醫(yī)院230061）1901 年 ，挪威外科醫(yī)生 Igel 第一次采用直接心臟按壓使心臟復(fù)跳 ，1903 年，美國(guó)外科醫(yī)生 Crile 采用胸外心臟按壓并成功復(fù)蘇一名心跳驟停病人 ，1960 年 Kouwenhoven 等發(fā)表了第一篇有關(guān)胸外心臟按壓的文章，將胸外心臟按壓規(guī)定為心跳驟停病人的主要搶救措施，被稱為心肺復(fù)蘇的里程碑。 40 多年來(lái)經(jīng)過人們不斷地研究探索與發(fā)展 ，胸外心臟按壓越來(lái)越合理規(guī)范及現(xiàn)代化，成為心跳呼吸驟停病人最重要的復(fù)蘇措施，被普遍規(guī)范地應(yīng)用于院外院內(nèi)急救。本文就該技術(shù)應(yīng)用的一些歷史現(xiàn)狀及進(jìn)展綜述如下1 胸外心臟按壓復(fù)蘇的原理

2、心搏停止后 ，心臟面臨著缺血、缺氧、酸中毒 ，缺氧早期可減低迷走神經(jīng)的興奮性，引起心動(dòng)過速。嚴(yán)重缺02與CO2儲(chǔ)留,抑制心臟的正常傳導(dǎo)與節(jié)律 ，使心肌收縮力降低及引起心動(dòng)過緩。缺血心肌隨時(shí)間延長(zhǎng),細(xì)胞內(nèi)酸中毒 加重ATP耗竭,細(xì)胞膜失去屏障作用及離子交換失常（鈣內(nèi)流）,進(jìn)一步導(dǎo)致心肌頓抑、 細(xì)胞死亡及細(xì)胞外高鉀。心肌細(xì)胞缺血 30 分鐘 ,將造成不可逆的損傷 ,而腦內(nèi)血流斷絕 6 分鐘即造成不可逆的中樞神經(jīng)損害。心臟停搏后 ,立即進(jìn)行胸外心臟按壓 ,以心臟擠壓形成暫時(shí)的人工循環(huán)并誘發(fā)心臟自主搏動(dòng),以維持心腦的血液供應(yīng) ,按壓放松期 ,胸廓回彈 ,有助于肺通氣。因此 ,心臟驟停早期及時(shí)作心臟按壓

3、可以挽救病人的生命。2 胸外心臟按壓維持血液流動(dòng)機(jī)制的認(rèn)識(shí)2.1 心泵機(jī)制 該理論認(rèn)為 :胸外心臟按壓就是通過體外按壓胸骨，將心臟向后壓于堅(jiān)硬的脊柱上，擠壓心臟將血液排出。 此時(shí)二尖瓣三尖瓣關(guān)閉 ,防止按壓時(shí)血液向心房逆流 ,使血流向主動(dòng)脈流去。 按壓放松時(shí) ,胸廓因彈性回縮而擴(kuò)張 ,心臟恢復(fù)原狀 ,靜脈血被動(dòng)吸回心內(nèi)。反復(fù)按壓推動(dòng)血液流動(dòng)而建立人工循環(huán)。何忠杰等研究發(fā)現(xiàn)'門：體外心臟按壓時(shí)心臟各腔室之間存在著一個(gè)承受與傳導(dǎo)壓力的梯度,即左室壓 右室壓 右房壓。在很大程度上支持了心泵機(jī)制。2.2 胸泵機(jī)制 認(rèn)為胸外按壓 ,心臟僅僅就是一個(gè)被動(dòng)的管道。推動(dòng)血流循環(huán)的就是胸腔內(nèi)外的壓力梯度

4、,胸廓具有泵的作用，肺血管床就是血液的儲(chǔ)存器。理由就是，加大胸腔內(nèi)的壓力或腹部加壓時(shí)，可增加胸內(nèi)泵血流量。 食道超聲心電圖顯示 ,胸外擠壓時(shí) ,二尖瓣、 三尖瓣并未關(guān)閉。 胸外按壓時(shí) ,主動(dòng)脈壓與中心靜脈壓同時(shí)升高 ，從而對(duì)心泵機(jī)制產(chǎn)生懷疑。 壓迫胸骨下部 ，胸腔內(nèi)壓力上升 ，將血液從胸腔內(nèi)推向胸腔外血管。胸外按壓時(shí) ,主動(dòng)脈、左心室、上下腔靜脈壓力同時(shí)增高。因動(dòng)脈對(duì)抗血管萎陷的抗力大于靜脈,按壓時(shí)動(dòng)脈保持開放 ，且動(dòng)脈管腔相對(duì)狹小 ，等量血液在動(dòng)脈可產(chǎn)生較大抗力 ，從而使血壓上升。同時(shí) ，在胸腔入口處的大靜脈被壓陷 （靜脈壁比動(dòng)脈壁薄 ）, 頸靜脈瓣及上腔瓣防止血液返流。血液只能從動(dòng)脈方向前

5、流。按壓放松時(shí),胸腔內(nèi)壓力下降 ,形成胸外與胸內(nèi)的靜脈壓差 ,靜脈管腔開放 ,驅(qū)動(dòng)血液從外周靜脈返回心臟。 動(dòng)脈血也同時(shí)從胸腔外反向流向主動(dòng)脈。由于受主動(dòng)脈瓣阻擋 ，返流的血液有限 ，部分血液從冠狀動(dòng)脈開口流入冠狀動(dòng)脈，營(yíng)養(yǎng)心肌。有關(guān)“胸泵” 與“心泵” 機(jī)制目前仍存在爭(zhēng)議。 Ma、 Porter 等用食道超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn) 2。3 :1/3病人,與“心泵”機(jī)在胸外按壓時(shí)二尖瓣關(guān)閉 ,2/3 病人在按壓時(shí)二尖瓣三尖瓣開放。對(duì)按壓時(shí)二尖瓣關(guān)閉的病人 理相符。 按壓時(shí)二尖瓣開放的病人 ,按心臟只就是作為一個(gè)流出道 ,胸泵機(jī)制就是這類病人按壓時(shí)血流的主要機(jī)制。何種機(jī)制起作用 ，可能與搶救的時(shí)間、病人的體

6、型等有關(guān)。在CPR 早期，心臟仍作為泵工作 ，這時(shí)心泵機(jī)制占主導(dǎo)地位。 而CPR晚期，二尖瓣乳頭肌 ATP已經(jīng)耗竭，按壓時(shí)二尖瓣不能關(guān)閉，心臟則變成一個(gè)簡(jiǎn)單的管道 ,這時(shí)胸泵機(jī)制起主導(dǎo)地位。3 胸外心臟按壓頻率心臟按壓頻率就是影響心臟復(fù)蘇及血液動(dòng)力學(xué)的重要因素。早期推薦為 6080 次/分。 1980 年后開始修正為80100 次/分，2000 年國(guó)際心肺復(fù)蘇指南中把胸外心臟按壓頻率推薦100 次/分，目前仍推行 100 次/分的按壓頻率。項(xiàng)濤報(bào)道'5 ',高頻率按壓（ 100次/分）復(fù)蘇成功率較標(biāo)準(zhǔn)按壓復(fù)蘇成功率高。按壓頻率在120140次/分時(shí)，心輸出量、冠脈灌注壓、冠脈血

7、流量都達(dá)最佳效果。但另有報(bào)道6，以正常人心率 （6080 次/分）按壓頻率按壓時(shí) ，復(fù)蘇效果好于快速按壓 ，原因就是按壓頻率過快 ，心室舒張期縮短 ，灌脈灌注壓降低 ，不利于復(fù)蘇。4 按壓在 CPR 中順序的再認(rèn)識(shí)在傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇程序中 ，執(zhí)行的就是 ABC 順序 ，即先開放氣道、人工呼吸、再就是胸外心臟按壓。在臨床實(shí)踐中 ，人們對(duì)心肺復(fù)蘇的順序提出新的認(rèn)識(shí)。認(rèn)為在院內(nèi)尤其就是心源性心搏驟?；颊撸紫染褪前磯盒呐K建立人工循環(huán) ，因心搏驟?；颊叽蠖加?2 次/分自發(fā)性氣喘 ，就是一種自發(fā)性復(fù)蘇反應(yīng) ，且常溫下體內(nèi)貯存氧能維持 46 分鐘，單純胸外按壓足以維持動(dòng)脈血氧合。這時(shí)病人的主要病理變化就是循

8、環(huán)停止，可以將操作煩瑣的人工呼吸推后。因此 ，心搏驟?，F(xiàn)場(chǎng)急救以單純胸外心臟按壓為主，不需要人工呼吸 8。Chandra 匚'等在犬心跳停止 4 分鐘進(jìn)行胸外心臟按壓 ，經(jīng) 4 分鐘測(cè)動(dòng)脈血氧飽與度仍大于90%，平均每分鐘通氣量達(dá)到（5、2±1、1）L/min 。因此 ，心臟停搏早期僅作心臟按壓，可以挽救病人的生命。另?xiàng)蠲艟甑确治霾±Y料表明"0 ':心跳停止在先者占6 2% ，呼吸停止在先者占16%，其它無(wú)明確計(jì)錄者占22%。故現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)心搏驟停病人應(yīng)先行簡(jiǎn)單易行心臟按壓。近年來(lái)，國(guó)外有行“ only CPR”的研究,“ only CPR ”指只進(jìn)行胸外按壓

9、的心肺復(fù)蘇。國(guó)外院外急救前瞻性研究資料表明，采用或不采用口對(duì)口呼吸對(duì)院前急救復(fù)蘇的成活率影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 11 。馬艷莉經(jīng)大量臨床觀察發(fā)現(xiàn) 對(duì)于心臟驟?；颊咴缙?，不加人工呼吸 ，暢通氣道后只做胸外按壓，且持續(xù)胸外按壓中間不加人工呼吸，每分鐘可贏得 20-30 秒的時(shí)間 ，使機(jī)體早期持續(xù)不斷地得到血液與氧的供應(yīng) ，確實(shí)取得良好的復(fù)蘇效果。姜志安報(bào)道12:單純胸外心臟按壓對(duì)心室顫動(dòng)有直接轉(zhuǎn)復(fù)作用，機(jī)理可鄧紹林報(bào)道 13 ，胸外心臟按壓對(duì)心臟靜能就是快速有沖擊力的按壓所產(chǎn)生的能量對(duì)室顫有直接轉(zhuǎn)復(fù)作用。止也有直接轉(zhuǎn)復(fù)作用。所有這些都強(qiáng)調(diào)胸外心臟按壓在心肺復(fù)蘇中的重要地位。但并不就是說所有的復(fù)蘇中都不需

10、要呼吸支持。 應(yīng)根據(jù)具體情況分別對(duì)待 ，如心搏驟停時(shí)間較長(zhǎng)或原有呼吸系統(tǒng)疾病，呼吸衰竭至心臟缺氧停搏者 ,仍應(yīng)執(zhí)行 ABC 程序 ,或人工呼吸與人工循環(huán)同時(shí)進(jìn)行。5 輔助按壓方式的應(yīng)用有資料表明 ,徒手胸外心臟按壓供給組織臟器的血流量低于最低需要量,復(fù)蘇效果并不滿意。為此人們研究了多種旨在增加回心血量與心腦等重要臟器灌注壓的胸外心臟按壓方法。5.1 正負(fù)壓胸外心臟按壓 上世紀(jì) 90 年代 ，一位意大利老人無(wú)意間用疏通下水道的“水撥子”吸引其反復(fù)心梗發(fā)作至猝死的丈夫的胸前 ,使其心臟復(fù)跳。事隔不久 ,她的兒子用同樣的方法再一次挽回了父親的生命。根據(jù)此原理 ，一種心臟按壓器心臟泵問世 ,在歐美許多

11、國(guó)家推廣使用 ,取得了良好的復(fù)蘇效果 ,心臟泵具有心泵” 與“胸泵” 兩種作用機(jī)理 ，按壓時(shí)增加了按壓力度與與胸壁的接觸面積，增大了胸腔內(nèi)壓力 ，放松時(shí)增加了主動(dòng)提舉的動(dòng)作 ,使胸腔容積擴(kuò)大 ,增加胸腔力的負(fù)壓 ,回心血量增加。同時(shí) ,肺容積增加 ,增強(qiáng)了通氣作用。國(guó)內(nèi)大量臨床資料 14、15表明，使用這種正負(fù)壓胸外心臟按壓器，大大增加了復(fù)蘇的成功率，另有報(bào)道 16使用心臟泵還可使肺動(dòng)脈主干內(nèi)的巨大栓子因反復(fù)擠壓與抽吸而裂解,最終使栓塞血管恢復(fù)血液循環(huán)。5.2 插入式腹部按壓 插入式腹部按壓就是 20 世紀(jì) 90 年代初提出的一種新的建立人工循環(huán)的方法。就是在心臟按壓的放松期 ，由另一名急救人

12、員按壓患者的腹部 ，胸外按壓與腹部按壓交替進(jìn)行。腹部按壓使靜脈血從大靜脈與腹部臟器回流心臟，增加了心室的充盈 ，同時(shí)動(dòng)脈血返流回主動(dòng)脈與頸總動(dòng)脈，增加了冠脈灌注壓與腦部的血流量 ,而冠脈搏灌注壓就是決定能否恢復(fù)自主循環(huán)的關(guān)鍵性因素,腦復(fù)蘇就是心肺復(fù)蘇的最終目標(biāo)。S ack等臨床觀察發(fā)現(xiàn)'17 '插入式腹部按壓的優(yōu)點(diǎn)在于：增加平均動(dòng)脈壓、心肌灌注壓、及腦血流灌注壓。國(guó)內(nèi)研究同樣認(rèn)為復(fù)蘇效果明顯優(yōu)于單純胸外按壓，尤其就是腦復(fù)蘇的效果明顯提高18 。19，從而提高了患者的生存質(zhì)量。5.3 充氣背心式按壓 1993 年 Halperin 等采用可充氣的背心 ，以空氣泵壓迫胸腔而使動(dòng)脈壓

13、與冠脈灌注壓上升。該方法采用一環(huán)繞胸部的類似于大血壓帶的背心,通過周期性的充氣與放氣 ,對(duì)整個(gè)胸背部進(jìn)行按壓大大提高了對(duì)心臟的擠壓力 ，可提高主動(dòng)脈壓。由于該儀器體大笨重 ，限制了臨床應(yīng)用。5.4 側(cè)臥外按壓 21。方法:患者取穩(wěn)定的右側(cè)臥位，搶救者右手置于常規(guī)按壓部位，左手置于背部正中，掌心相對(duì)。按壓時(shí)雙掌同時(shí)雙向用力 ,頻率 100 次 /分。側(cè)臥位時(shí)胸廓前后徑增大 ,胸腔活動(dòng)范圍加大 ,按壓放松期回心血量增多 ,且有利于氣體交換 ,有利于呼吸道分泌物引流。適用于溺水、大咯血、有機(jī)磷中毒等呼吸道有大量液體與分泌物患者的現(xiàn)場(chǎng)急救。6 心臟按壓器的應(yīng)用,需要傳統(tǒng)的人工體外心臟按壓快捷簡(jiǎn)便，但在

14、臨床應(yīng)用中有一定的局限性。對(duì)操作人員技術(shù)要求高 經(jīng)過專門培訓(xùn)。 操作人員體力消耗大 ，易疲勞 ，需多人輪流按壓 ，很難保證按壓的穩(wěn)定性與連續(xù)性。 為烈性傳染病病人復(fù)蘇時(shí)，操作人員易被傳染。做其她搶救治療需中斷按壓。大量臨床資料表明,采用長(zhǎng)時(shí)復(fù)蘇挽救心搏驟停病人生命已成為可能。而長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)有效的按壓就是醫(yī)護(hù)人員很難做到的。因此， 心肺復(fù)蘇機(jī)械裝置應(yīng)運(yùn)而生。 1007 型薩勃機(jī)就是一種氣動(dòng)、同步胸外按壓及間歇正壓通氣的心肺復(fù)蘇機(jī)， 使用時(shí)可自動(dòng)調(diào)節(jié)按壓深度 ,按壓過程中可同時(shí)做心電圖、 除顫、 給藥及其它復(fù)蘇措施 ,且機(jī)器體積小、操作簡(jiǎn)便 ，以高壓氧源驅(qū)動(dòng) ,無(wú)需電源 ,便于病人在轉(zhuǎn)運(yùn)途中攜帶 ,

15、保證了按壓的連續(xù)性與有效性 ,真正做到了復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)化22。而有節(jié)律連續(xù)有效的按壓就是心臟復(fù)跳的關(guān)鍵因素，直接決定了心肺復(fù)蘇的成功率與存活率。國(guó)內(nèi)臨床資料 23。24 表明,應(yīng)用 1007型薩勃機(jī)使復(fù)蘇的成功率大大提高,同時(shí)提高了工作效率。楊最素等25研制了一種電子數(shù)控的移動(dòng)式液壓傳動(dòng)的胸外心臟按壓機(jī) .趙文峰等 26研制了智能型心臟按壓機(jī),都就是智能化裝置,可視自動(dòng)調(diào)整按壓參數(shù) ，性能穩(wěn)定可靠 ，可望被廣泛應(yīng)用于臨床急救。值得注意的就是，不能因?yàn)橛袡C(jī)械裝置而不先作徒手CP R,平時(shí)應(yīng)進(jìn)行復(fù)蘇訓(xùn)練，機(jī)械按壓時(shí)一定要密切觀察病人 ，如按壓位置錯(cuò)誤或不慎移位。更不能依賴機(jī)械復(fù)蘇而置病人于不顧。小結(jié)2

16、005 美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)的心肺復(fù)蘇指南把心肺復(fù)蘇的重點(diǎn)放在胸外心臟按壓上，強(qiáng)調(diào)正確、 快速、有效、連續(xù)的按壓 ,重要的就是使血液流動(dòng) ,胸外心臟按壓只就是心肺復(fù)蘇的一部分,單純的心臟按壓不積極配合其她的搶救措施 ,即使臨時(shí)復(fù)蘇成功也難以維持長(zhǎng)久。搶救過程的方案與方法就是否有效,與搶救人員專業(yè)水平與就是否正確理解并靈活應(yīng)用國(guó)際心肺復(fù)蘇指南密切相關(guān)。參考文獻(xiàn) :1何忠杰 ,黨廣博 ,尹長(zhǎng)富 ,等.人體心臟按壓存在壓力傳導(dǎo)梯度.急診醫(yī)學(xué) ,1995,(3):149-152.2 Ma HM ,Hw ang JJ Lai, LP et al. Transesophageal echoardiographi

17、c assessment of mitral,valueposition andp ulmonary, venous flowduring cardiopulmonary resuscitation in humans J Circulation,1995,92(4):854-861.4何忠杰 .危重病人心肺復(fù)蘇氧代謝研究 .中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2001，10(6):376-378.5項(xiàng)濤 ，高頻與標(biāo)準(zhǔn)胸外心臟按壓在心肺復(fù)蘇中成功率的比較.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué) ，2006，32(4) :266.6姜韻玉 .胸外心臟按壓頻率對(duì)心肺復(fù)蘇影響的觀察及護(hù)理體會(huì).廣西中醫(yī)學(xué)院報(bào) ，2004，7(3):109 .8

18、郭英，張馳，張杰.急診科心肺復(fù)蘇2 4 3例臨床分析，中國(guó)醫(yī)藥，2006,1(7):396.9 Chandra NC ,Gruben KG,TsilikJE,etal Observation of ventilation during resuscitation in a canine model .Circulation，1994，90(6):3070-51 0 楊敏娟 ，邱秀芬 ，王淑慧 .對(duì)傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇術(shù)順序的探討.山西護(hù)理雜志 ，1999，13(6):261.11 何慶現(xiàn)代心肺復(fù)蘇學(xué).M 北京.人民衛(wèi)生出版社.2003:22.12姜志安 ,張曉杰 .胸外心臟按壓對(duì)心室顫動(dòng)的直接轉(zhuǎn)復(fù)作用

19、.中國(guó)急救醫(yī)學(xué) ,2005,25(11):848-849.13鄧紹林 .胸外心臟按壓對(duì)心臟靜止的直接起搏作用.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào) .2006,12(11):4243.14李蔓玲 .Ambu 心臟泵臨床心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用 . 現(xiàn)代臨床護(hù)理 ,2006,5(6):51.15杜葉平 .自制心臟泵在臨床心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用 .中國(guó)基層醫(yī)藥 ,2007,7(6):420.16劉永華 ,王心杰、 Ambu 心臟泵成功搶救急性大塊肺栓塞 1 例.醫(yī)學(xué)研究 ,2002,25(11):20.17Sack JB Kesselbrenner MB, B regman D、 Survival from in hospital eardial arrest with imposed abdominalcounter pulsation during cardiopulmonary resuscitation J.JAMA 、 1992,267:379-385.18蔡敏,歷群,吳素娟 .插入式腹部按壓心肺復(fù)蘇術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇