護士注冊各類表格

1、附件1重慶市護士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表申請人：證書編號：行政區(qū)域：材料編號：重慶市衛(wèi)生局制填表說明（帶*號為必填項目）1. 本表供申請首次注冊或重新注冊時使用。2. 用鋼筆或者簽字筆填寫，內容真實、完整，字跡清晰。3. 本表的第 1、2、3、4、5 項由申請人填寫，第 6 項由有關醫(yī)療衛(wèi)生機構填寫， 第 7 項由注冊機關填寫。4. 表內的年月日時間，用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。5. 申請人學歷，填寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)符合國家注冊條件的最高學歷。6. 申請人健康狀況，由本人填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7. 申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預防保健或者其他。8. 申請人現(xiàn)技術職稱，填寫護士

2、、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未 評定。9. 護理工作崗位包括：“在崗”或“不在崗”?！霸趰彙鳖悇e：在醫(yī)療衛(wèi)生保 健機構或社區(qū)衛(wèi)生服務中心 （站） 從事護理工作； 在醫(yī)學院、 校從事護理專業(yè)教育； 在衛(wèi)生行政主管部門從事護理行政管理。在護理學術團體、護理中心從事護理學 術交流及研究等工作的護士?！安辉趰彙敝冈谏鲜鰴C構和部門以及其他機構和部門中 從事非護理工作的護士。不在護理崗位的護士不得進行護士執(zhí)業(yè)注冊。10. “工作類別”項中：臨床護理指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機構中從事護理工作的人員。護理行政管理指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機構護理部擔任護士長以上行政職務或各級衛(wèi)生行 政主管部門從事護理管理人員。護理

3、教育指高等醫(yī)學院?；蛑械刃l(wèi)生/護士（理）學校專職從事護理教育人員。護理研究指專職從事護理研究人員。社區(qū)護理指在社區(qū)衛(wèi) 生服務中心（站），從事社區(qū)衛(wèi)生服務的護理人員。其他指非上述人員。中華人民共和國護士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表正面免冠白底彩色2寸近照1姓名5.申請人簽名性別*民族出生日期*年月日國籍*身份證號*通過護士執(zhí)業(yè)資格考試時間*年 月曰考試地點省/自治區(qū)/直轄市畢業(yè)學校*所學專業(yè)*注冊學歷*學制*畢業(yè)時間*年月日學位健康狀況*專業(yè)學習經(jīng)歷填表前請認真閱讀首頁的填表說明（帶*項均有說明）。填報日期:年 月 日1申請人情況2 .擬聘用申請人的工作單位情況*工作單位名稱單位登記號行政區(qū)劃?。ㄗ灾螀^(qū)/

4、直轄市）地區(qū)（市）縣（區(qū)）郵政編碼單位電話3是否首次注冊4.如果不是首次注*是口否口F冊，請?zhí)顚懮暾埲斯ぷ髟斍?現(xiàn)技術職稱*現(xiàn)護理工作崗位*在崗口不在崗口職務*工作類別*參加工作時間*年月日工作經(jīng)歷6.擬聘用申請人工作單位意見 * （由工作單位填寫）工作單位意見：同意不同意法定代表人簽字（章）單位蓋章填寫日期年月日7 注冊機關意見*準予注冊口護士執(zhí)業(yè)證書編號：不準予注冊口不準予注冊理由：注冊機關蓋章填寫日期年月日附件2重慶市護士延續(xù)注冊申請審核表申請人：證書編號：行政區(qū)域：材料編號：重慶市衛(wèi)生局制填表說明（帶*號為必填項目）1. 本表供護士申請延續(xù)注冊時使用。2. 用鋼筆或者簽字筆填寫，內容真

5、實、完整，字跡清晰。3. 本表的第 1、2、3 項由申請人填寫，第 4 項由有關醫(yī)療衛(wèi)生機構填寫，第 5 項 由注冊機關填寫。4. 表內的年月日時間，用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。5. 申請人學歷，填寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)的最高學歷。6. 申請人健康狀況，由本人填寫健康狀況：良好、一般或者有慢性病。7. 申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預防保健或者其他。8. 申請人現(xiàn)技術職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未 評定。9護理工作崗位包括：在崗”或不在崗” 在崗”類別：在醫(yī)療衛(wèi)生保健機構或社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）從事護理工作；在醫(yī)學院、校從事護理專業(yè)教育；在 衛(wèi)生行政主管部門從事護

6、理行政管理。在護理學術團體、護理中心從事護理學術交 流及研究等工作的護士。 “不在崗 ”指在上述機構和部門以及其他機構和部門中從事非 護理工作的護士。不在護理崗位的護士不得延續(xù)注冊。10. “工作類別 ”項中：臨床護理 指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機構中從事護理工作的人員。 護 理行政管理 指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機構護理部擔任護士長以上行政職務或各級衛(wèi)生行政 主管部門從事護理管理人員。 護理教育指高等醫(yī)學院?；蛑械刃l(wèi)生 /護士（理） 學校專 職從事護理教育人員。 護理研究 指專職從事護理研究人員。 社區(qū)護理 指在社區(qū)衛(wèi)生服 務中心（站），從事社區(qū)衛(wèi)生服務的護理人員。 其他指非上述人員。中華人民共和國護士延續(xù)注冊

7、申請審核表填表前請認真閱讀首頁的填表說明（帶*項均有說明）。填報日期：年 月 日1申請人情況-正面免冠:白底彩色.2寸近照姓名*性別*民族*出生日期*年月日國籍*身份證號*最高學歷畢 業(yè)學校*學歷*專業(yè)*學制*學位*畢業(yè)時間*年月日健康狀況*從事?？谱o理學習和工作的經(jīng)歷*2 申請人工作單位及工作詳情*工作單位名稱單位登記號行政區(qū)劃?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市）地區(qū)（市）縣（區(qū)）郵政編碼單位電話護理工作崗位在崗口不在崗口技術職稱工作類別職務參加工作時間年月日3.申請人簽名 *4申請人工作單位意見 工作單位意見：同意不同意單位蓋章法定代表人簽字（章）填寫日期年月日5 注冊機關意見*準予延續(xù)注冊口不準予延續(xù)注

8、冊口不準予延續(xù)注冊理由：A、 健康狀況不合格口B、 被處暫停執(zhí)業(yè)活動處罰期限未滿的口注冊機關蓋章填寫日期年 月 日備注：附件3重慶市護士變更注冊申請審核表申請人：證書編號：行政區(qū)域：材料編號：重慶市衛(wèi)生局制填表說明（帶*號為必填項目）1. 本表供護士申請變更注冊時使用。2. 用鋼筆或者簽字筆填寫，內容真實、完整，字跡清晰。3. 本表的第 1、2、3、4 項由申請人填寫，第 5、6 項由有關醫(yī)療衛(wèi)生機構填寫， 第 7 項由注冊機關填寫。4. 表內的年月日時間，用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。5. 申請人學歷，填寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)的最高學歷。6. 申請人健康狀況，由本人填寫健康狀況：良好、一般或者有慢性病。

9、7. 申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預防保健或者其他。8. 申請人現(xiàn)技術職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未 評定。9護理工作崗位包括：在崗”或不在崗” 在崗”類別：在醫(yī)療衛(wèi)生保健機構或社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）從事護理工作；在醫(yī)學院、校從事護理專業(yè)教育；在 衛(wèi)生行政主管部門從事護理行政管理。在護理學術團體、護理中心從事護理學術交 流及研究等工作的護士。 “不在崗 ”指在上述機構和部門以及其他機構和部門中從事非 護理工作的護士。不在護理崗位的護士不得變更注冊。10. “工作類別 ”項中：臨床護理 指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機構中從事護理工作的人員。 護 理行政管理 指在醫(yī)療

10、衛(wèi)生保健機構護理部擔任護士長以上行政職務或各級衛(wèi)生行政 主管部門從事護理管理人員。 護理教育指高等醫(yī)學院?；蛑械刃l(wèi)生 /護士（理） 學校專 職從事護理教育人員。 護理研究 指專職從事護理研究人員。 社區(qū)護理 指在社區(qū)衛(wèi)生服 務中心（站），從事社區(qū)衛(wèi)生服務的護理人員。 其他指非上述人員。中華人民共和國護士變更注冊申請審核表廠正面免亓冠白底彩色2寸近照姓名4 申請人簽名性別*民族出生日期*年月日國籍*身份證號*最高學歷*所學專業(yè)*畢業(yè)學校*學制畢業(yè)時間*年 月日學位*健康狀況*填表前請認真閱讀首頁的填表說明（帶*項均有說明）。填報日期:年 月 日1申請人情況從事?？谱o理學習和工作的經(jīng)歷*:2申請人

11、原工作單位情況*原工作單位名稱單位行政區(qū)劃?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市）地區(qū)（市）縣（區(qū)）郵政編碼護理工作崗位技術職稱工作類別職務工作時間年月日至年月日3 申請人擬工作單位情況*擬工作單位名稱單位行政區(qū)劃省（自治區(qū)/直轄市）地區(qū)（市）縣（區(qū)）郵政編碼擬工作科室技術職稱擬工作類別職務5 申請人原工作單位意見*工作單位意見：同意不同意法定代表人簽字（章）單位蓋早填寫日期年月日6 申請人擬工作單位意見*工作單位意見：同意不同意法定代表人簽字（章）單位蓋早填寫日期年月日7 注冊機關意見*準予變更注冊口不準予變更注冊口不準予變更注冊理由：注冊機關蓋章填寫日期年 月 日附件4重慶市護士注銷執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓 名：

12、證書編號：行政區(qū)域：材料編號：重慶市衛(wèi)生局制填表說明1此表由護士所在醫(yī)療衛(wèi)生機構填寫。2醫(yī)療衛(wèi)生機構及時將符合注銷注冊條件的人員向注冊機關報告并及時提交表 格。3注冊機關經(jīng)審核后，在護士執(zhí)業(yè)注冊聯(lián)網(wǎng)管理信息系統(tǒng)（管理版）上予以確 認。4. 跨省辦理護士注銷注冊的，應由現(xiàn)注冊機關審核后，交原注冊機關辦理注銷 有關手續(xù)。護士注銷執(zhí)業(yè)注冊申請表姓名性別年齡身份證號碼：工作單位名稱：郵政編碼：聯(lián)系電話：執(zhí)業(yè)證書編號：注冊機關：注冊有效期：申請注銷原因：醫(yī)療衛(wèi)生機構蓋章：年月日注冊機關意見：（蓋章）簽名：年 月日原注冊機關意見（跨省注銷填寫）：（蓋章）簽名：年月日附件5重慶市護士執(zhí)業(yè)證書遺失補證申請審核

13、表申請人：證書編號：行政區(qū)域：材料編號：重慶市衛(wèi)生局制填表說明1. 此表由申請人填寫，醫(yī)療衛(wèi)生機構及注冊機關予以審批2. 用鋼筆或者簽字筆填寫，內容真實、完整，字跡清晰。3. 表內的年月日時間，用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。重慶市護士執(zhí)業(yè)證書遺失補證申請審核表姓名性別年齡正面免冠丨白底彩i L2寸近照!身份證號碼：工作單位名稱：郵政編碼：聯(lián)系電話：執(zhí)業(yè)證書編號：注冊機關：注冊有效期：申請補發(fā)理由：簽名：年 月日執(zhí)業(yè)機構意見：（蓋章）法定代表人簽名（章）：年 月日注冊機關意見：（蓋章）年月日附件6重慶市護士執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表姓名性別出生日期照片（加蓋體檢醫(yī)院公 章）身份證號工作單位出生地民族婚否既往病史

14、家族史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽名：矯正視力眼疾色覺耳鼻喉聽力左右醫(yī)師意見：簽名：耳疾鼻及鼻竇嗅覺咽喉口 腔粘膜醫(yī)師意見：簽名：牙及牙齦舌內科呼吸次/分脈搏次/分血壓/mmHg醫(yī)師意見：簽名：發(fā)育及營養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其他外科身高厘米體重千克醫(yī)師意見：簽名：皮膚淋巴結頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛門生殖器其他輔 助 檢 查 結 果胸片醫(yī)師簽名：心電圖醫(yī)師簽名：肝功能檢驗師簽名：血常規(guī)血型檢驗師簽名：尿常規(guī)檢驗師簽名：體 檢 結 果結果：（請在以下項目序號前打“表示選定該項體檢結果）健康或正常有色盲口色弱口雙耳聽力障礙 口傳染病活動期有精神病史其他影響履仃護理職責的疾病

15、、殘疾或功能障礙如選擇上述結果項之一者，請具體說明：醫(yī)師簽名：體檢日期：年月 日體檢醫(yī)院蓋章：填表日期：年月日執(zhí) 業(yè) 機 構意 見負責人簽名：執(zhí)業(yè)機構蓋章：填表日期：年月日附件7重慶市護士執(zhí)業(yè)注冊臨床實習證明今有 校護理專業(yè) 年級班學生在我醫(yī)院完成_臨床實習。實習臨床?？迫缦拢禾卮俗C明。臨床實習?？茖嵙晻r間證明人內科外科婦科兒科其他：實習手冊查驗:護理部（簽名蓋章）二0一年 月曰附件8重慶市醫(yī)療、預防、保健機構護士聘用證明姓名性別民族出生年月畢業(yè)學校專業(yè)學歷家庭地址聯(lián)系電話身份證號碼護士級別（護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未評定） 護士專業(yè)技術資格證編號: 護士執(zhí)業(yè)證書編號: 聘用機構名稱: 聘用機構登記號:受聘時間：年 月 日擬聘期期限：年 月 日至 年 月 日聘用單位意見:法人代表人（負責人）簽字：單位印章附件9授權委托書受委托人（基本情況）：姓名：性別:工作單位：年