疼痛滴定與評(píng)估

1、需要需要做什么？做什么？一二u評(píng)估不足！評(píng)估不足！u劑量不足！劑量不足！對(duì)上海市對(duì)上海市7676家醫(yī)院醫(yī)生的調(diào)查顯示：家醫(yī)院醫(yī)生的調(diào)查顯示：科學(xué)評(píng)估是癌痛治療規(guī)范化的關(guān)鍵 認(rèn)真聽取和相信患者的陳述充分采集病史和疼痛史了解精神狀態(tài)仔細(xì)進(jìn)行體檢全面分析病因和疼痛類型準(zhǔn)確評(píng)估患者的疼痛強(qiáng)度 數(shù)字分級(jí)法數(shù)字分級(jí)法 numerical rating scale, nrs 主訴分級(jí)法主訴分級(jí)法 verbal rating scale, vrs 目測(cè)模擬法目測(cè)模擬法 visual analogue scale, vas 臉譜法臉譜法 wong-baker臉譜 重視滴定 簡(jiǎn)化滴定病歷摘要病歷摘要患者,女,31

2、歲.宮頸癌術(shù)后近3年,于半年前腫瘤復(fù)發(fā),主要為盆腔，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,且腫大淋巴結(jié)直接侵犯腰4,腰5椎體,并壓迫髂血管引起單側(cè)下肢腫脹疼痛，應(yīng)用紫杉類,鉑類化療無(wú)效患者疼痛明顯,影響睡眠,ecog評(píng)分3分,疼痛評(píng)分-分鎮(zhèn)痛治療經(jīng)過(guò)鎮(zhèn)痛治療經(jīng)過(guò)首先疼痛分級(jí)為中-重度疼痛，傷害感受性疼痛合并神經(jīng)病理性疼痛治療上予以氨酚待因治療無(wú)效,直接給予速效嗎啡聯(lián)合吲哚美辛,起始劑量mg qh.根據(jù)每日臨時(shí)應(yīng)用嗎啡量，折算為第二日總量直至嗎啡滴定總量每天約300mg口服 期間聯(lián)合使用卡馬西平 、阿米替林滴定過(guò)程滴定過(guò)程第一天嗎啡20mg q4h速效嗎啡解救量80mg3 4-5 8第二天嗎啡30mg q4h速效嗎

3、啡解救量80mg3 4-5 6第三天嗎啡40mg q4h速效嗎啡解救量60mg2 3 4-5第四天奧施康定80mg q12h2 3 4鎮(zhèn)痛治療經(jīng)過(guò)鎮(zhèn)痛治療經(jīng)過(guò)將嗎啡折算為奧施康定80mg q12h患者在其后3天疼痛控制穩(wěn)定，雖然可以入睡,但不能長(zhǎng)時(shí)間坐立,清晨有突破性疼痛發(fā)生患者于1周后出現(xiàn)疼痛加劇，每日嗎啡解救量超過(guò)60mg。鎮(zhèn)痛治療經(jīng)過(guò)鎮(zhèn)痛治療經(jīng)過(guò)我們?cè)谶x擇維持現(xiàn)有奧施康定口服劑量同時(shí)予以嗎啡皮下泵小時(shí)持續(xù)給藥，起始量mg,根據(jù)每天臨時(shí)應(yīng)用嗎啡量調(diào)整第二天嗎啡泵總量當(dāng)患者應(yīng)用嗎啡皮下泵90mg/天，奧施康定80mg q12h，患者疼痛滿意控制，一些簡(jiǎn)單生活事務(wù)可以自理，食欲增加，ecog評(píng)

4、分分，疼痛評(píng)分2折算為奧施康定 150mg q12h第一天奧施康定80mgq12h嗎啡皮下泵 30mg 嗎啡解救劑量90mg4 6 8第二天奧施康定80mgq12h嗎啡皮下泵 60mg 嗎啡解救劑量90mg4 6 6第三天奧施康定80mgq12h嗎啡皮下泵 90mg嗎啡解救劑量0mg2 2 4第四天奧施康定150mgq12h002 2 3 時(shí)間阿片阿片劑量劑量疼痛完全疼痛完全緩緩解所需解所需劑劑量量疼痛疼痛程度程度副作用副作用modified from www.medicine.ox.ac.uk/bandolier滴定過(guò)程就是發(fā)現(xiàn)最低有效鎮(zhèn)痛劑量的過(guò)程！滴定過(guò)程就是發(fā)現(xiàn)最低有效鎮(zhèn)痛劑量的過(guò)程！

5、s. mercadante. opioid titration in cancer pain: a critical review. european journal of pain 11 (2007) 823830.癌痛阿片類藥物劑量滴定的理由opioid titration in cancer pain 王劍王劍,潘宏銘潘宏銘,王凱峰王凱峰. 阿片類藥物滴定在癌癥疼痛治療中的研究阿片類藥物滴定在癌癥疼痛治療中的研究. 進(jìn)展全科醫(yī)學(xué)臨床與教育進(jìn)展全科醫(yī)學(xué)臨床與教育 2013年年1月月第第11卷第卷第1期期 eapc的專家意見 hanks gw, deconno f, cherny n, ha

6、nna m, kalso e, mcquay hj,mercadante s, meynadier j, poulain p, ripamonti c, radbruch l,roca i, casas j, sawe j, twycross r, ventafridda v. morphine and alternative opioids in cancer pain: the eapc recommendations. br j cancer 200l;84:587593.eapc關(guān)于阿片類藥物滴定的推薦 lancet oncol 2012; 13: e5868可借鑒的即釋阿片類藥物滴定

7、策略（ eapc/esmo /sign，2004-2005年）起始劑量起始劑量（第一日）（第一日）給藥頻率給藥頻率btbt劑量劑量btbt次數(shù)次數(shù)24h24h總量總量次日劑量次日劑量口服嗎啡片10mgq4h口服嗎啡片10mg3次10 x 6+ 10 x 3= 90mg15mg q4h15mg for bt注注爆發(fā)痛（breakthrough pain）定義2013年nccn：不同類型爆發(fā)痛治療 為什么提出“簡(jiǎn)化”滴定 病病 例例周女士，56歲，盆腔占位，多次化療放療無(wú)效，目前口服氨酚待因治療，不規(guī)則服藥，入院后考慮為神經(jīng)病理性疼痛合并傷害感受性疼痛，7分。處理：排除腫瘤相關(guān)急癥，15mg速效嗎啡口服后1小時(shí)評(píng)估，仍舊為7分，第二次加量至30mg口服，一小時(shí)后評(píng)分為8分更改為嗎啡10mg 皮下注射，半小時(shí)后評(píng)分為3分，后按需給藥，共應(yīng)用接受40mg嗎啡肌肉注射共計(jì)165毫克速效口服嗎啡，折算為奧施康定40mg q12h直接應(yīng)用奧施康定滴定直接應(yīng)用奧施康定滴定立即給予奧施康定 10mg 口服一次1小時(shí)候評(píng)估，疼痛評(píng)分7分，給予15mg口服即釋嗎啡1小時(shí)后再次評(píng)估，疼痛評(píng)分7分，增加50%劑量的口服即釋嗎啡22.5mg 1小時(shí)后再次評(píng)估，疼痛評(píng)分3分后按需給藥共嗎啡22.5mg*3次，期間于首劑奧施康定給藥12小時(shí)后再次接受奧施康定10m