治療肺氣腫的醫(yī)院-北京軍都醫(yī)院哮喘科

1、治療肺氣腫的醫(yī)院-北京軍都醫(yī)院哮喘科-北京軍都醫(yī)院哮喘科肺氣腫是指終末細支氣管遠端(呼吸細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)的氣道彈性減退，過度膨脹、充氣和肺容積增大或同時伴有氣道壁破壞的病理狀態(tài)。按其發(fā)病原因肺氣腫有如下幾種類型：老年性肺氣腫，代償性肺氣腫，間質(zhì)性肺氣腫，灶性肺氣腫，旁間隔性肺氣腫，阻塞性肺氣腫。肺氣腫是由什么原因引起的？(一)發(fā)病原因肺氣腫的發(fā)病機制至今尚未完全闡明，一般認為是多種因素協(xié)同作用形成的。一、引起慢支的各種因素如感染、吸煙、大氣污染、職業(yè)性粉塵和有害氣體的長期吸入、過敏等，均可引起阻塞性肺氣腫。二、彈性蛋白酶及其抑制因子失衡學(xué)說。11-抗胰蛋白酶缺乏和肺氣腫關(guān)系的研

2、究提示，肺氣腫是由肺內(nèi)的蛋白酶和抗蛋白酶含量的不平衡，使肺泡間隔破壞，大量肺氣腫的動物模型支持這一假說。人類肺氣腫的研究證明，彈性多肽的濃度在肺氣腫的病人中增加。吸煙可增加彈性蛋白溶解活性，抑制肺的成纖維細胞的浸潤，造成對彈性蛋白酶的組織敏感性增加，抑制了抗彈性蛋白酶的活性。這些發(fā)現(xiàn)支持吸煙使彈性蛋白酶和抗彈性蛋白酶的平衡被打破，從而造成肺的微細結(jié)構(gòu)的破壞，引起肺氣腫。(二)發(fā)病機制1.肺氣腫的病理改變 肺氣腫是由各種原因引起的肺泡和肺泡管異常擴大和肺泡壁破壞，使肺內(nèi)殘氣量增多，根據(jù)其受累肺泡的范圍分為小葉中心型肺氣腫(常位于肺尖部)、全小葉型肺氣腫(常在肺基底部)和遠端小葉型肺氣腫。全小葉型

3、和小葉中心型肺氣腫與吸煙有關(guān)，這兩種類型的肺氣腫常合并存在，均勻分布在肺臟的上葉或下葉。當(dāng)肺氣腫嚴重時，氣管梗阻亦有所發(fā)展。反復(fù)發(fā)作的細支氣管的炎癥造成氣管梗阻、肺間質(zhì)破壞，引起氣管的機械支持力喪失，使其塌陷和氣管梗阻，從而引起肺內(nèi)氣體增多，形成氣腔。2.肺氣腫病理生理 呼吸肌肉的功能在肺氣腫病人有明顯的變化，其他呼吸輔助肌肉、肋間肌也不能在正常的長度-張力曲線上工作。膈肌的隆起程度減低，使其在收縮時不能形成足夠的胸內(nèi)負壓，在膈肌變平時，收縮時向下牽拉下部胸廓，擠壓肺臟，對呼吸的效果產(chǎn)生反向的影響，使膈肌收縮時胸廓變大引起吸氣的功能轉(zhuǎn)換為呼氣。肺泡壁結(jié)構(gòu)的破壞使肺毛細血管床減少，肺微循環(huán)的破壞

4、使肺血管阻力增高，肺氣腫病人的肺血流阻力與肺的CO彌散能力呈反向相關(guān)，所以，在肺氣腫病人出現(xiàn)肺動脈高壓之前，一定有氣體交換功能的嚴重損害。既然我們知道了病因，那肺氣腫怎么預(yù)防？復(fù)制向?qū)＜易稍兎螝饽[早期癥狀有哪些？臨床表現(xiàn)發(fā)病緩慢，多有慢性咳嗽、咳痰史。早期癥狀不明顯，或在勞累時感覺呼吸困難，隨著病情發(fā)展，呼吸困難逐漸加重，以致難以勝任原來的工作。慢支在并發(fā)阻塞性肺氣腫時，在原有的咳嗽、咳痰等癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難。當(dāng)繼發(fā)感染時，出現(xiàn)胸悶、氣急，發(fā)紺，頭痛，嗜睡，神志恍惚等呼吸衰竭癥狀。肺氣腫加重時出現(xiàn)桶狀胸，呼吸運動減弱，呼氣延長，語顫音減弱或消失，叩診呈過清音，心濁音界縮小或消失

5、，肝濁音界下降，心音遙遠，呼吸音減弱，肺部有濕啰音。部分患者發(fā)生并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸;肺部急性感染;慢性肺源性心臟病。輕度肺氣腫體征多無異常。肺氣腫加重時胸廓前后徑增大，外觀呈桶狀，脊柱后凸，肩和鎖骨上抬，肋間隙飽滿，肋骨和鎖骨活動減弱。語顫減弱，叩診呈過清音，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下降。呼吸音及語顫均減弱，呼氣延長。有時肺底可聞及干濕啰音，心音遙遠，肺動脈第二心音亢進。重度肺氣腫患者，即使在靜息時，也會出現(xiàn)呼吸淺快，幾乎聽不到呼吸音?？沙霈F(xiàn)發(fā)紺，合并肺心病右心衰竭時可出現(xiàn)頸靜脈怒張、腹水、肝大，凹陷性水腫等體征。診斷根據(jù)病史、體檢、X射線檢查和肺功能測定可以診斷科研。X 射線檢查表現(xiàn)為胸

6、腔前后徑增大，胸骨前突，胸骨后間隙增寬，橫膈低平，肺紋理減少，肺野透光度增加，懸垂型心臟，肺動脈及主要分支增寬，外周血管細小。肺功能測定表現(xiàn)為殘氣、肺總量增加、殘氣 / 肺總量比值增高、1秒率顯著降低、彌散功能減低。肺氣腫的診斷尤其是早期診斷比較困難，應(yīng)結(jié)合病史、體征、胸部X線檢查及肺部功能檢查綜合判斷。凡有引起氣道阻塞的疾病如氣管炎、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺結(jié)核等病史，氣急逐漸加重，肺功能測驗示殘氣及殘氣/肺總量增加，后者超過35%，第1秒用力呼氣量/用力肺活量比值減低，<60%，或最大通氣量占預(yù)計值80%以下，氣體分布不均，彌散功能減低，經(jīng)支氣管擴張劑治療，肺功能無明顯改善者，即

7、可診斷。知道了肺氣腫的表現(xiàn)后，那么我們又該如何，做哪些檢查？復(fù)制向?qū)＜易稍兎螝饽[應(yīng)該如何護理？1、首先是戒煙。2、注意保暖，避免受涼，預(yù)防感冒。3、改善環(huán)境衛(wèi)生，做好個人勞動保護，消除及避免煙霧、粉塵和刺激性氣體對呼吸道的影響。肺氣腫病人如何自我保健(1)對引起此病的原發(fā)病，如慢性支氣管炎，支氣管哮喘和矽肺等，要積極防治。此病由于肺功能受損害，影響身體健康及抵抗力，并且兩者互為因果，所以，平時注意調(diào)養(yǎng)，增進身體健康及抵抗力，是改善肺功能的是根本方法，并要樹立治愈的信心，此病不是不治之癥。(2)根據(jù)病人體力，可積極參加一些適當(dāng)?shù)捏w育活動。如慢跑是一種最完整的全身性協(xié)調(diào)運動，能增加肺活量和耐力，慢

8、跑時維持呼吸均勻，可使足夠的氧氣進入體內(nèi)。太極拳，柔軟操，步行等能增進身體健康，凡多年堅持鍛煉的患者，比多休息少動者更能保持健康。(3)肺氣腫病人冬季最怕冷，也很易患感冒，每次呼吸道感染后癥狀加重，肺功能亦受影響，進行耐寒鍛煉可以提高患者抵抗力。春季開始，先用兩手摩擦頭面部及上下肢暴露部分，每日數(shù)次，每次數(shù)分鐘，至皮膚微紅為好，夏天在室內(nèi)用毛巾浸于冷水中擰干后作全身摩擦，每日1-2次。秋后改用冷水擦臉。這樣經(jīng)耐寒鍛煉后，可減少罹患感冒，呼吸道感染。(4)肺氣腫病人在肺部感染時，一定要臥床休息，遵照醫(yī)囑積極抗炎，解痙平喘，按時服藥。時補不可操之過急，原則上以祛邪為主。感染控制后可逐步調(diào)補，若平時

9、體倦乏力，易患感冒，屬肺氣虛者，可選用黃芪，人參，防風(fēng)，白術(shù)等以補益肺氣。(5)注意營養(yǎng)，提高機體抵抗力。適當(dāng)選用蛋白質(zhì)含量較高又有豐富維生素的食品，如奶制品，蛋類，肉汁。平素飲食宜清淡，不宜過咸，并要定時定量。多吃蔬菜水果，少食海鮮之類，如海蝦，黃魚，帶魚等。還要戒酒戒煙。知道了日常行為護理后，日常飲食我們又該注意什么？復(fù)制向?qū)＜易稍兎螝饽[應(yīng)該做哪些檢查？一、X線檢查：胸廓擴張，肋間隙增寬，肋骨平行，活動減弱，膈降低且變平，兩肺野的透亮度增加。二、心電圖檢查：一般無異常，有時可呈低電壓。三、呼吸功能檢查：對診斷阻塞性肺氣腫有重要意義。四、血液氣體分析：如出現(xiàn)明顯缺氧二氧化碳潴留時，則動脈血氧

10、分壓(PaO2)降低，二氧化碳分壓(PaCO2)升高，并可出現(xiàn)失代償性呼吸性酸中毒，pH值降低。五、血液和痰液檢查：一般無異常，繼發(fā)感染時似慢支急性發(fā)作表現(xiàn)。肺氣腫容易與哪些疾病混淆？應(yīng)注意與肺結(jié)核、肺部腫瘤和職業(yè)性肺病的鑒別診斷。此外慢性支氣管炎、支氣管哮喘和阻塞性肺氣腫均屬慢性阻塞性肺病，且慢性支氣管炎和支氣管哮喘均可并發(fā)阻塞性肺氣腫。但三者既有聯(lián)系，又有區(qū)別，不可等同。慢性支氣管炎在并發(fā)肺氣腫前病變主要限于支氣管，可有阻塞性通氣障礙，但程度較輕，彌散功能一般正常。支氣管哮喘發(fā)作期表現(xiàn)為阻塞性通氣障礙和肺過度充氣，氣體分布可嚴重不勻。但上述變化可逆性較大，對吸入支氣管擴張劑反應(yīng)較好。彌散功

11、能障礙也不明顯。而且支氣管哮喘氣道反應(yīng)性明顯增高，肺功能晝夜波動也大，為其特點。肺氣腫可以并發(fā)哪些疾?。?一)自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸并發(fā)于阻塞性肺氣腫者并不少見，多因胸膜下肺大皰破裂，空氣泄入胸膜腔所致。若患者基礎(chǔ)肺功能較差，氣胸為張力性，即使氣體量不多，臨床表現(xiàn)也較重，必須積極搶救不可掉以輕心。肺氣腫患者肺野透亮度較高，且常有肺大皰存在，體征不夠典型，給局限性氣胸的診斷帶來一定困難。(二)呼吸衰竭阻塞性肺氣腫往往呼吸功能嚴重受損，在某些誘因如呼吸道感染、分泌物干結(jié)潴留、不適當(dāng)氧療、應(yīng)用靜脈劑過量、外科手術(shù)等的影響下，通氣和換氣功能障礙進一步加重，可誘發(fā)呼吸衰竭。(三)慢性肺源性心臟病和右心衰竭

12、低氧血癥和二氧化碳潴留以及肺泡毛細血管床破壞等，均可引起肺動脈高壓。在心功能代償期，并無右心衰竭表現(xiàn)。當(dāng)呼吸系病變進一步加重，動脈血氣惡化時，肺動脈壓顯著增高，心臟負荷加重，加上心肌缺氧和代謝障礙等因素，可誘發(fā)右心衰竭。(四)胃潰瘍尸檢證實阻塞性肺氣腫患者約有18%30%并發(fā)胃潰瘍。其發(fā)病機理尚未完全明確。(五)睡眠呼吸障礙正常人睡眠中通氣可以稍有降低，而阻塞性肺氣腫患者睡眠時通氣降低較為明顯。尤其是患者清醒狀態(tài)下動脈血氧分壓已經(jīng)低達8.00kPa(60mmHg)左右時，睡眠中進一步降低，就更為危險?；颊咚哔|(zhì)量降低，可出現(xiàn)心律紊亂和肺動脈高壓等。做完檢查確診之后，我們又該如何治療？肺氣腫治療

13、前的注意事項？(一)治療治則：(一)適當(dāng)應(yīng)用舒張支氣管藥物，如氨茶堿,42受體興奮劑。如有過敏因素存在，可適當(dāng)選用皮質(zhì)激素。(二)根據(jù)病原菌或經(jīng)驗應(yīng)用有效抗生素，如青霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星、頭孢菌素等。(三)呼吸功能鍛煉作腹式呼吸，縮唇深慢呼氣，以加強呼吸肌的活動。增加膈的活動能力。(四)家庭氧療，每天12-15h的給氧能延長壽命，若能達到每天24h的持續(xù)氧療，效果更好。(五)物理治療，視病情制定方案，例如氣功、太極拳、呼吸操、定量行走或登梯練習(xí)。(六)預(yù)防。首先是戒煙。注意保暖，避免受涼，預(yù)防感冒。改善環(huán)境衛(wèi)生，做好個人勞動保護，消除及避免煙霧、粉塵和刺激性氣體對呼吸道的影響。肺氣腫治療包

14、括一般內(nèi)科治療和外科手術(shù)治療。內(nèi)科治療：包括停止吸煙、減少暴露于污染的環(huán)境，接種流感疫苗可減少病毒性肺炎的發(fā)生，對于51-胰蛋白酶缺乏的病人用蛋白替代治療亦是有效措施之一。很多病人需要用藥物來緩解臨床癥狀，如支氣管擴張劑(擬交感神經(jīng)藥、抗膽堿能藥、茶堿、黏液溶解劑)，當(dāng)懷疑有細菌感染時，間斷應(yīng)用抗生素，另外還有激素和機械通氣等。氣管插管機械通氣只適合于嚴重或病情急劇惡化、而且其癥狀是有可能恢復(fù)的病人。長期吸氧治療的指征是有低氧血癥的病人。通過治療可以延長病人的生存時間，改善肺循環(huán)的血流動力學(xué)，減輕心臟的負荷，增強活動能力。 呼吸功能訓(xùn)練能使COPD病人的住院時間和重復(fù)住院次數(shù)減少，大多數(shù)中、重

15、度肺氣腫病人均能從心肺功能恢復(fù)程序中獲益，但功能恢復(fù)程序不能使呼吸功能測定和氣體交換指數(shù)等客觀指標(biāo)上有明顯改善。 終末期肺氣腫病人均有蛋白能量性營養(yǎng)不良，因此營養(yǎng)支持亦很重要。外科治療：終末期肺氣腫病人的生活質(zhì)量差、生存期有限，長期以來出現(xiàn)了各種外科方法試圖對藥物治療反應(yīng)不佳的病人進行治療。例如：切除肋軟骨和骨膜、胸壁成形和膈神經(jīng)切除、腹腔內(nèi)加壓裝置和氣腹使膈肌抬高、切除胸膜刺激新生的毛細血管向肺內(nèi)生長、切斷神經(jīng)來減少氣管支氣管的張力。臨床效果均不理想?，F(xiàn)在外科重點：1.肺臟移植術(shù) 近年來，肺臟移植在治療終末期肺氣腫病人中取得成功。病人的理想肺移植方式是單肺移植還是雙肺移植尚有爭論，有報道CO

16、PD病人肺移植術(shù)后近期生存率為90%，4年平均生存率60%，與整個肺移植組相比生存時間相同或略長。肺移植治療肺氣腫存在幾個問題：移植手術(shù)的費用相當(dāng)高;長期應(yīng)用免疫抑制劑可引起血液系統(tǒng)的惡性腫瘤，并增等待合適的供體時間較長，且等待期間的死亡率為高;很多病人可出現(xiàn)移植肺的閉塞性細支氣管炎，引起嚴重的呼吸困難，常需要再次進行肺移植。2.肺臟減容術(shù) 20世紀50年代末 Brantigan和Mueller首先提出對彌漫性肺氣腫病人進行肺臟減容手術(shù)，理論依據(jù)是：在正常狀態(tài)下，膨脹的肺臟的彈性可以傳遞給相對細小的支氣管，并通過環(huán)周的彈性牽拉力使細小支氣管保持開放狀態(tài)，肺氣腫病人的保持支氣管開放的環(huán)周牽拉力喪

17、失，假設(shè)通過減少臟的容量使放射性的牽拉力恢復(fù)，保持細小支氣管開放，從而減少呼氣時的氣流梗阻，減輕呼吸困難。觀察到術(shù)后75%的患者臨床癥狀明顯改善，且這一改善在有些患者可持續(xù)5年，但是，由于早期病死率高達16%和客觀證明資料很少，這一方法沒有得到推廣。直到1995年Cooper等報道應(yīng)用胸骨正中切口雙側(cè)肺減容手術(shù)治療COPD取得良好效果后，肺減容手術(shù)才在歐、美多家外科中心被應(yīng)用，隨后很快成為胸外科領(lǐng)域的一個熱點。(1)肺減容手術(shù)的指征：肺氣腫的診斷明確;嚴重呼吸困難(modified medical research-council呼吸困難3級或4級);在應(yīng)用支氣管擴張劑后FEV1<預(yù)計值

18、35%;肺殘氣量>預(yù)計值200%;肺總量>預(yù)計值120%;X線胸像上肺臟過度充氣;核素掃描上肺血流灌注掃描分布存在區(qū)域性差異;能夠參加術(shù)前的肺功能康復(fù)訓(xùn)練(圖1)。(2)肺減容手術(shù)的禁忌證：年齡>80歲;6個月內(nèi)吸入或口食任何煙草;肺動脈高壓收縮壓>45mmHg(6.0kPa)，平均壓>35mmHg(4.7kPa);靜息狀態(tài)動脈二氧化碳分壓>7.3kPa(55mmHg);肥胖(>1.25倍理想體重)或消瘦(<0.75理想體重);冠心病不穩(wěn)定心絞痛;對生命有影響的其他疾病(未控制的惡性腫瘤，嚴重充血性心衰，嚴重肝硬化，腎衰竭需要透析);呼吸機依賴;

19、慢性支氣管炎、支擴或哮喘。(3)肺減容手術(shù)的理論基礎(chǔ)：肺氣腫是有肺間質(zhì)的慢性炎癥所致，炎癥引起肺泡壁破壞，終末支氣管遠端的氣腔擴張，形成異常的間質(zhì)改變，間質(zhì)的破壞使正常肺間質(zhì)作用在細支氣管上的環(huán)形牽拉力的限度減小，而放射狀牽力使小氣管在整個呼吸周期呈開放狀態(tài)，直到呼氣末胸部和肺的彈性回縮力達到平衡。由于肺泡破壞所致的肺泡驅(qū)動力和牽扯力的減少的綜合作用使小氣管在呼氣相早期關(guān)閉，引起呼氣氣流受阻和過度充氣。氣體在肺內(nèi)存留限制了吸氣能力，明顯地損害了病人的最大呼吸能力，最大自動通氣指數(shù)降到最低。肺減容手術(shù)理想的手術(shù)對象應(yīng)在通氣/血流掃描上表現(xiàn)出明顯的“病變區(qū)域”，其特點是雙肺存在單個灌注減低的區(qū)域，

20、且這個區(qū)域在通氣掃描上有氣體存留。要特別注意病人肺的其他部位灌注良好，才是很合適的手術(shù)適應(yīng)證，如果低灌注區(qū)均勻彌漫性地分布在肺內(nèi)，就被視為肺減容術(shù)的禁忌證。(4)肺減容術(shù)后呼吸得以改善的因素：肺減容手術(shù)的目的是切除功能異常的病變區(qū)域，減少殘留氣體，至少有4個原因使肺氣腫病人在接受肺減容術(shù)后呼吸得以改善，這4個亦是相互影響相互關(guān)聯(lián)的：肺彈性回縮改善：Brantigan初期的工作提示，手術(shù)切除部分病變的肺組織，其余的肺代償性膨脹可以改善彈性回縮，從而使保持小氣管開放的環(huán)狀牽力重新建立，減小呼氣時的氣管阻力，改善呼氣氣流。肺通氣/血流匹配：吸入氣體在病變區(qū)域存留，肺組織過度膨脹，毛細血管床破壞，彌散

21、功能降低，體循環(huán)CO2水平升高。另外，高度膨脹病變肺組織對鄰近區(qū)域的相對正常的肺組織壓迫，產(chǎn)生通氣不足或肺不張，血流灌注到低充氣區(qū)，形成動靜脈分流，引起低氧血癥。切除功能異常的肺組織，使上述情況得以改善，可以減輕低氧血癥和高碳酸血癥。改善呼吸肌的有效收縮：呼吸肌包括膈肌、肋間肌均在理想長度下才可產(chǎn)生最大的張力，當(dāng)肌肉過度伸張，收縮力反而減低。肺氣腫高度膨脹的肺組織使肋間肌過度牽拉，膈肌低平，呼吸肌收縮的效能和強度均減低，切除病變的肺組織，使肺容量減少，變形的胸廓恢復(fù)到相對正常的大小，肋間肌達到最佳收縮前長度，膈肌恢復(fù)“屋頂”狀，能使呼吸肌做功更有效，改善通氣。改善心血管血流動力學(xué)：肺減容手術(shù)使

22、原來不張的肺膨脹，原來低灌注的肺毛細血管重新充盈，對改善右心功能、減輕右心后負荷有益。另外，終末期肺氣腫病人的肺內(nèi)氣體存留在機械通氣的情況下會產(chǎn)生所謂“肺填塞”現(xiàn)象，胸膜腔內(nèi)壓明顯增高會引起體循環(huán)靜脈回流障礙，肺減容手術(shù)可減少胸膜腔內(nèi)壓，使靜脈回流增加，右心室前負荷增加。(5)手術(shù)方式：激光治療方法：Wakabayshi和Barker等首先提議用激光作為治療終末期肺氣腫的方法，各種激光(CO2，Nd：YAG)經(jīng)不同途徑灼閉氣腫的肺組織，總的手術(shù)死亡率為5.5%16%，病人術(shù)后需15天機械通氣，大量漏氣是主要并發(fā)癥，15%45%病人有中、重度皮下氣腫，30%左右的病人持續(xù)漏氣，平均胸腔引流管放置

23、513天。術(shù)后隨訪16個月，病人主觀的呼吸困難癥狀均有改善，F(xiàn)EV1增加14%27%，6min行走距離增加24%，需要吸氧的人數(shù)降低18%。但有些指標(biāo)的改善可以通過術(shù)前正規(guī)的呼吸功能訓(xùn)練而達到，因此，尚不能肯定激光治療的作用。胸腔鏡方法：電視輔助的胸腔鏡對病人的創(chuàng)傷小，對病人呼吸功能的影響少。Eugene、Wakabayshi等在VATS下同時應(yīng)用釘夾和激光技術(shù)，術(shù)后病人呼吸困難的主觀癥狀、病人對氧氣的依賴程度、FEV1、運動能力均比單純激光治療效果好，尤其是近來在釘夾表面加墊人工襯片或心包片，大大減少了術(shù)后的漏氣并發(fā)癥。肺切除方法：1995年Cooper醫(yī)師報告了用經(jīng)正中胸骨切口雙側(cè)釘夾切除法治療20例終末期肺氣腫病人的初步結(jié)果，全組無手術(shù)死亡率，術(shù)后FEV1增加了82%，血氧分壓增加了0.8kPa(6mmHg)，吸氧人數(shù)明顯減少，生活質(zhì)