鈥激光治療腔內泌尿外科疾病研究進展

1、    鈥激光治療腔內泌尿外科疾病研究進展        自1992年Johnson等1首先發(fā)表有關鈥(英文縮略為HoYAG)激光在泌尿外科應用的實驗研究報告以來，鈥激光在國外越來越受到泌尿外科醫(yī)師青睞。隨著近年來光導纖維、內窺鏡技術的發(fā)展，傳統(tǒng)開放手術逐漸被輕微損傷性外科技術所替代，經(jīng)內窺鏡鈥激光治療腔內泌尿外科疾病的研究也逐漸增多?，F(xiàn)將其研究進展綜述如下。 1鈥激光特性鈥激光的工作遞質為鈥-釔-鋁石榴石2，是利用氪閃爍光源激活嵌在釔-鋁石榴石晶體上的稀有元素鈥而產(chǎn)生的脈沖

2、式近紅外線激光，波長為2140nm，恰位于水的吸收范圍。由于組織中含量最多的水為其吸收色基，這就決定了鈥激光為非組織選擇性吸收激光，對組織作用不隨組織成分的改變而改變，手術效果均一。鈥激光的脈沖方式可以在瞬間產(chǎn)生上千瓦峰值功率，而其脈沖時間短，脈寬僅為250s。所以，當其照射組織時可以瞬間達到高溫，引起被照射組織局部迅速變化(如切割、氣化)，縮小熱傳導范圍，對周圍組織產(chǎn)生高度局限的熱損傷3。鈥激光可以通過直徑320550m低水含量的石英光導纖維發(fā)射激光，可以通過內窺鏡或穿刺針進行外科手術。由于技術條件限制，目前傳輸波長大于2400nm的光導纖維尚未研制成功，這就決定了穿透深度較鈥激光更表淺的餌

3、激光、二氧化碳激光難以經(jīng)內窺鏡進行腔內手術。鈥激光穿透深度不超過0.5mm4，5，在目前眾多激光器中獨具四大特點：有效切割、氣化軟組織，凝固止血；粉碎結石；可通過纖細的光導纖維發(fā)射激光；以血或水為遞質進行腔內應用6。非常適合作腔內泌尿外科治療。2鈥激光在腔內泌尿外科的應用2.1鈥激光治療膀胱腫瘤美國Johnson的動物實驗證明，無論采用何種鈥激光參數(shù)組合，通過開放式或腔內進行膀胱切割時，均可見到激光作用部位的膀胱粘膜迅速脫落(光鏡下僅見極淺肌層壞死，深肌層基本不受影響)，功率高時，盡管膀胱粘膜表面缺損明顯，但對深肌層組織卻未見凝固壞死1。臨床應用指出，鈥激光止血效果好，治療膀胱癌基本無出血、閉

4、孔神經(jīng)反射及膀胱穿孔等并發(fā)癥，用鈥激光經(jīng)尿道治療膀胱腫瘤安全有效7。Webb等8更證實鈥激光可以在局麻(表面麻醉)下治療體積較小的膀胱腫瘤。上述研究指出，鈥激光切割氣化和止血可同步進行，經(jīng)內窺鏡鈥激光治療膀胱腫瘤行之有效，與電切術相比，操作簡單，無閉孔神經(jīng)反射發(fā)生，可以封閉小淋巴管，無膀胱穿孔、術中大出血等并發(fā)癥，術后不需留置導尿管，可以在門診治療，患者痛苦小，對有凝血機制障礙、年老體弱、安裝心臟起搏器的患者也可安全進行治療。2.2鈥激光治療前列腺增生癥(BPH)由于BPH患者多為高齡患者，常合并心、肺疾病，采用開放手術出血多，風險大，有一定死亡率；而采用前列腺電切術(TURP)術中出血多，易

5、穿孔，有尿膿毒血癥、尿道狹窄、電切綜合征及膀胱攣縮等并發(fā)癥，且技術難以掌握。所以，激光治療BPH在國際上被寄予厚望。Chun等9最早將鈥激光應用于BPH治療，用鈥激光在增生前列腺腺體上氣化出1個通道，然后再用NdYAG激光照射治療前列腺，結果有效。Gilling等5單獨采用鈥激光和鈥激光與NdYAG激光聯(lián)合治療BPH，發(fā)現(xiàn)單獨采用鈥激光具有手術時間短、術中出血少、術后膀胱刺激癥狀輕、留置導尿時間短、術后不需膀胱沖洗等優(yōu)點，認為鈥激光前列腺切除術結合了TURP技術與標準NdYAG激光前列腺切除術的各項優(yōu)點，在較短時間內近乎無血的情況下切除前列腺，可迅速獲得類似TURP術的通道，術后排尿困難癥狀立

6、即得到緩解，切除前列腺迅速，留置導尿管時間短(12d)，術后療效好。Kabalin等10認為采用鈥激光術后，90%患者排尿癥狀明顯改善，血清電解質、紅細胞壓積無明顯變化，無手術并發(fā)癥；此外還可治療因BPH而造成的急性尿潴留病例，術后均可以立即改善排尿，94.4%的患者術后隨訪(平均6個月)無須再留置導尿11。Cornford等12發(fā)現(xiàn)用鈥激光治療重量30g的有梗阻癥狀的前列腺，87%患者術后可立即排尿，認為術后可以不留置導尿管，尿流率迅速得到改善，近期療效相當理想。但目前尚缺乏有關鈥激光治療BPH的遠期療效的文獻報告。2.3鈥激光治療泌尿系結石由于體外沖擊波碎石術(ESWL)對某些結石無能為力

7、及并發(fā)癥越來越多，人們對可視腔內碎石術的興趣越來越濃，激光碎石已經(jīng)引起很多泌尿外科醫(yī)師的興趣。Sayer13報告鈥激光可以擊碎包括胱氨酸結石、一水草酸鈣結石在內的各種成分的結石。其確切的碎石機理目前尚不清楚，推測鈥激光為脈沖式激光，可以瞬間發(fā)射出上千瓦能量并轉化為機械能，具有光碎裂作用，且鈥激光吸收色基為水，結石中的水和結石表面的水均可以吸收激光能量而氣化膨脹，對結石產(chǎn)生二次壓力，從而擊碎結石14。發(fā)射鈥激光的光導纖維非常細，可以通過最小孔徑的軟輸尿管鏡進行手術。由于其穿透深度非常淺表，在行靠近髂血管處的輸尿管手術時無髂血管熱傳導損傷之虞。Sayer經(jīng)輸尿管鏡行鈥激光腔內碎石時發(fā)現(xiàn)，在直視下可

8、以精細操作，避免對正常組織的副損傷，有效率高達98%，只要將激光尖端離開輸尿管粘膜，一般不會出現(xiàn)輸尿管穿孔及正常組織損傷。Matsuoka等15對39例患者進行了41次輸尿管碎石，由于早期對鈥激光性能不甚了解，操作不甚熟練，有2例出現(xiàn)輸尿管穿孔，隨訪612個月，無穿孔部位狹窄，有效率達95%。鈥激光碎石不向脈沖染料激光那樣在碎石過程中對結石有明顯推動力，可以擊碎在水中漂浮度較大的結石，所消耗的能量較脈沖染料激光小，既能夠有效碎石，又能夠避免對正常組織的副損傷。Bagley指出，鈥激光具有更好的碎石效果，可以擊碎脈沖染料激光不能夠擊碎的胱氨酸結石，在擊碎一水草酸鈣結石時消耗能量小。由于脈沖染料激

9、光遞質為生物降解的液體染料，即使在不使用時，也得每隔幾周更換一次染料，費用昂貴。鈥激光還可以有效切割氣化軟組織，對于時間長、炎癥反應重、已經(jīng)形成包裹的結石可以在氣化包裹的軟組織后粉碎結石。此外，鈥激光還可以通過經(jīng)皮腎鏡治療腎內結石，可以擊碎ESWL不能夠粉碎的結石，對禁忌ESWL的患者也安全有效。2.4鈥激光治療泌尿系狹窄尿道狹窄：目前，多數(shù)學者認為腔內手術是治療尿道狹窄的首選方法，可采用經(jīng)尿道內冷刀切開或電切治療尿道狹窄，但遠期隨訪復發(fā)率高。從理論上講，激光具有以下優(yōu)點：激光可以聚焦于狹窄處，對周圍正常組織損傷小。激光光纖很細，適合經(jīng)內窺鏡治療，即使對最狹窄的病例(狹窄到0.5cm)也可以應

10、用。動物實驗表明，激光治療狹窄病變區(qū)的壞死組織在術后1周即排除，局部光滑平整，術后3周炎癥消退，部分上皮覆蓋，6周后完全上皮化。多數(shù)學者認為，由于非接觸式激光凝固組織后可使其壞死脫落，所以用其治療尿道狹窄效果不如接觸式激光效果好。由于鈥激光氣化切割性能良好，穿透深度表淺，經(jīng)腔內治療尿道狹窄可以有效的氣化切割瘢痕組織，對周圍正常組織熱損傷很小，創(chuàng)面吸收、修復、上皮化，不易復發(fā)收縮狹窄8。Mazo等16認為鈥激光治療尿道狹窄近期療效相當好，應用前景令人鼓舞。輸尿管狹窄：經(jīng)輸尿管鏡腔內手術治療輸尿管狹窄及腎盂輸尿管連接處狹窄由來已久，但不論是用球囊擴張、電凝(切)輸尿管內切開、冷刀，還是用NdYAG

11、激光，其效果均不如手術切開重建可靠持久。但是，Singal等17用鈥激光治療22例輸尿管狹窄，其中包括輸尿管腸吻合后狹窄，術后9個月隨訪收到可靠療效，認為狹窄長度和病因是導致手術成功與否的關鍵性因素。利用鈥激光將狹窄切開至輸尿管或腎盂周圍脂肪組織，留置導尿管810周，術后可以收到極好的效果，認為鈥激光治療輸尿管狹窄及腎盂輸尿管連接處狹窄是安全、有效、損傷小的方法18。作者簡介：宋希雙：審校者作者單位：大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科(遼寧大連，116011)參考文獻1Johnson DE,Cromeens DM,Price RE.Use of holmium：YAG laser in urol

12、ogy.J Laser in Surgery and Machine,1992,12：3533632Razvi HA.Laser in urology：A broad spectrum of use.Contemporary Urology,1996,2：183Salimbeni R.Laser systems for cardiovascular applications.Las Med Sci, 1991,6：2552594Michael JE,Erhard MJ,Bagley DH.Urologic applications of holmium laser： preliminary e

13、xperience.Journal of Endourology,1995,9：3833865Gilling PJ,Cass CB,Malcolm AR,et al.Combination holmium and NdYAG laser ablation of prostate.Journal of Endourology,1995,9：1511536van Leeuwan TG.Noncontact tissue ablation by holmium：YAG laser pulses in blood.J Laser in Surgery and Medicine,1991,11：2629

14、7Johnson DE.Use of holmium：YAG laser for treatment of superficial bladder carcinoma.J Laser in Surgery and Medicine,1994,14：2132188Webb MS,Fraces R,Kockelburgh MB.The versapulse holmium：YAG laser in clinicalurology：a pilot study.Minimally Invasive Therapy,1993,2：23309Chun SS,Razvi HA,Denstedt JD.Las

15、er prostatectomy with the holmium：YAG laser.Tech Urol,1995,1：21722110Kabalin JN.Holmium：YAG laser prostatectomy：results of US pilot study.J Endourology.1996,10：45345711Kabalin JN,Mackey MJ,Cresswell MD,et al.Holmium：YAG laser resection of prostate (HoLRP) for patients in urinary retention.J Endourol

16、ogy,1997,11：29129312Cornford PA,Biyani CS,Brough SJ,et al.Daycase transurethral incision of prostate using the holmium：YAG laser：initial experience.Br J Urol,1997,79：38 338413Sayer J.Ureteral lithotripsy with the holmium：YAG laser.J Lastr Surgery and Medicine,1993,11：616514Bagley D.Use of the holmiu

17、m laser in the upper urinary tract.Techniques in Urology,1995,45：94795215Matsuoka K,Iida S,Makanami M,et al.Holmium：Yttrium-Aluminum-Garnet laser for endoscopic lithotripsy.Urology,1995,45：94795216Mazo EB,Chepurov AK,Plakatin LA,et al.The use of the holmium laser for treating strictures of the urethra and bladder neck in men.Urol Nefrol