應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)(草案)ⅩⅩⅣ——血管內(nèi)

1、【中文標(biāo)題】 應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)(草案) 血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染【制訂者】 應(yīng)用杭菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)撰寫(xiě)協(xié)作組【出處】 中華外科雜志 2006年7月第44卷第13期【中文正文】        血管內(nèi)導(dǎo)管包括外周靜脈導(dǎo)管、非隧道式或隧道式中心靜脈導(dǎo)管(CVC)、肺動(dòng)脈導(dǎo)管、動(dòng)脈導(dǎo)管和體內(nèi)置人式輸液泵。前瞻性研究顯示，外周靜脈導(dǎo)管留置的感染率最低(率約為3%5%;用于血液透析的中心靜脈導(dǎo)管的感染率最高，約為10%。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染是危重患者病情惡化與死亡的主要原因之一。    

2、;   一發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染的危險(xiǎn)因素       1.導(dǎo)管類(lèi)型:導(dǎo)管越粗、越硬、越復(fù)雜(帶囊導(dǎo)管、多腔導(dǎo)管)，越容易發(fā)生感染。       2.導(dǎo)管插人部位:經(jīng)股靜脈插人的導(dǎo)管比經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插人的導(dǎo)管感染率高。       3.導(dǎo)管留置時(shí)間:外周靜脈置管時(shí)間>72h與<72h相比，感染機(jī)會(huì)高出數(shù)倍。中心靜脈置管的時(shí)間更長(zhǎng)，因此感染危險(xiǎn)性更大。在廣泛使用靜脈置管的醫(yī)院，導(dǎo)管菌血

3、癥可占到全部醫(yī)源性菌血癥的75%左右。       4.插管部位皮膚病變，如燒傷、銀屑病。       5.長(zhǎng)時(shí)間全靜脈營(yíng)養(yǎng)或輸注脂肪乳劑。       6.置管及日常護(hù)理時(shí)無(wú)菌技術(shù)缺陷，以及使用不潔霜?jiǎng)┗蜍浉唷?#160;      7.伴有重要基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、肝硬化、尿毒癥。       8.免疫功能

4、低下，如化療、粒細(xì)胞減少、長(zhǎng)時(shí)間使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑。       9.身體其他部位感染灶，細(xì)菌侵人血流后可在導(dǎo)管表面定植、繁殖。       10.老年人（>60歲)或1歲以下嬰兒。       二、感染的來(lái)源       細(xì)菌經(jīng)導(dǎo)管人口處侵人是導(dǎo)管相關(guān)感染最主要的來(lái)源，對(duì)外周靜脈導(dǎo)管和非隧道式中心靜脈導(dǎo)管尤其如此。靜脈穿刺道的毛細(xì)管作用促使體

5、表細(xì)菌向體內(nèi)滲人，靜電作用將細(xì)菌吸附于導(dǎo)管外壁。表皮葡萄球菌能產(chǎn)生一種多糖，加強(qiáng)這種粘附。細(xì)菌在管壁上定植后，即沿著周?chē)睦w維蛋白鞘蔓延人血，引起感染。       長(zhǎng)期(>30d)留置導(dǎo)管時(shí)，導(dǎo)管與輸液器接口的污染以及輸液裝置本身的污染是感染的另一個(gè)重要來(lái)源。血液透析用導(dǎo)管是一種長(zhǎng)期留置在血管內(nèi)的特殊類(lèi)型導(dǎo)管，每次透析均需要連接4個(gè)導(dǎo)管，從而增加接口和透析管腔污染的風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)臨床感染癥狀的血透導(dǎo)管細(xì)菌定植發(fā)生率高達(dá)10%55%。而且一旦感染，容易并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、感染性肺動(dòng)脈栓塞和感染性血栓形成。  

6、60;    身體其他部位(如腹腔、尿路)感染引起菌血癥，細(xì)菌可在血管內(nèi)導(dǎo)管外壁(常伴有血栓或纖維素鞘形成)和腔內(nèi)勃附、定植，發(fā)展為導(dǎo)管相關(guān)感染。       輸注液體污染雖然并不多見(jiàn)，也是一個(gè)不容忽視的因素。在完全植人式皮下泵的患者，液體污染是導(dǎo)管感染的主要來(lái)源。高滲葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等營(yíng)養(yǎng)制劑尤其容易污染。       三、常見(jiàn)致病菌       葡萄球菌是導(dǎo)管相關(guān)感染最常見(jiàn)的病

7、原菌，約占2/3。凝固酶陰性的表皮葡萄球菌最為多見(jiàn)，該菌不但是正常定植于皮膚的優(yōu)勢(shì)菌群，而且對(duì)導(dǎo)管有很強(qiáng)的粘附力。其次是金黃色葡萄球菌。在引起導(dǎo)管感染的葡萄球菌中，耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)占有相當(dāng)大的比例。近年來(lái)，革蘭陰性桿菌引起的導(dǎo)管感染有增多趨勢(shì)，包括腸道桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、克雷伯菌屬、陰溝桿菌、構(gòu)椽酸桿菌)、非發(fā)酵菌(銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、洋蔥伯爾霍爾德菌)和真菌(主要是白色念珠菌)。在大面積燒傷患者、綠膿桿菌和陰溝桿菌比較多見(jiàn)。長(zhǎng)期接受全腸外營(yíng)養(yǎng)的患者，念珠菌感染的機(jī)會(huì)增多。免疫低下患者，尤其是器官移植后接受免疫抑制劑治療者，還可發(fā)生曲霉菌導(dǎo)管感染。病原菌的種類(lèi)與病死率有一定相

8、關(guān)性，凝固酶陰性葡萄球菌感染的病死率不超過(guò)1%，而金黃色葡萄球菌感染的病死率高達(dá)8%。       四、導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷       外周靜脈導(dǎo)管感染表現(xiàn)為靜脈炎、化膿性血栓性靜脈炎或蜂窩織炎，容易發(fā)現(xiàn)和處理。中心靜脈導(dǎo)管感染則表現(xiàn)為菌血癥，并無(wú)局灶性癥狀體征，高熱、寒戰(zhàn)可能是惟一的臨床表現(xiàn)。根據(jù)伴有寒戰(zhàn)的發(fā)熱(>38.5)來(lái)診斷導(dǎo)管相關(guān)感染，敏感性雖高但特異性很差。根據(jù)導(dǎo)管皮膚人口處的炎癥或膿性分泌物作出診斷，特異性很高但敏感性較差。因此，正確的診斷有賴(lài)于臨床觀察和

9、實(shí)驗(yàn)室技術(shù)的緊密結(jié)合。較有價(jià)值的實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)有以下幾項(xiàng)。       1.導(dǎo)管皮膚人口周?chē)置谖锿科旧?此法最簡(jiǎn)單易行，對(duì)高熱(伴有或不伴有寒戰(zhàn))但未發(fā)現(xiàn)任何感染灶(如肺炎)的患者，陽(yáng)性結(jié)果有重要參考價(jià)值。但絕大多數(shù)導(dǎo)管相關(guān)感染此項(xiàng)檢查結(jié)果陰性，因此實(shí)際價(jià)值很小。       2.導(dǎo)管標(biāo)本培養(yǎng):是診斷導(dǎo)管相關(guān)感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”。有半定量培養(yǎng)和定量培養(yǎng)兩種方法。半定量法是將拔除或經(jīng)導(dǎo)絲技術(shù)更換下來(lái)的導(dǎo)管尖端一段，在瓊脂培養(yǎng)基上前后滾動(dòng)數(shù)次，次日計(jì)算所形成的菌落數(shù)，15 cfu

10、 為陽(yáng)性。此法主要是培養(yǎng)導(dǎo)管表面的細(xì)菌，因此對(duì)置管時(shí)間短(12周)、細(xì)菌主要沿管外壁人侵的病例最為敏感。定量法是用24 ml 肉湯對(duì)導(dǎo)管節(jié)段進(jìn)行渦流式?jīng)_洗或超聲波處理，將所獲液體接種于血瓊脂表面培養(yǎng)、定量，100 cfu 即有診斷價(jià)值。此法對(duì)細(xì)菌從接口或尖端進(jìn)人并定植于導(dǎo)管內(nèi)壁造成感染的病例敏感性高，因此更適用于較長(zhǎng)時(shí)間置管或隧道式置管者。循證醫(yī)學(xué)證明定量法以比半定量法精確，更優(yōu)于定性法。導(dǎo)管標(biāo)本培養(yǎng)是目前最可靠的診斷方法，但都需要拔除導(dǎo)管。       3.不拔除導(dǎo)管的血培養(yǎng)細(xì)菌定量對(duì)比法:當(dāng)患者外周血管人路有限(如大面積燒傷)或因

11、其他原因醫(yī)生不愿輕易拔除中心靜脈導(dǎo)管時(shí)，如病情允許，可以采用此法。分別從外周靜脈和中心靜脈導(dǎo)管各采血510ml 進(jìn)行培養(yǎng)、定量，當(dāng)為同一種細(xì)菌時(shí)，導(dǎo)管血的細(xì)菌數(shù)大于外周血510倍以上，便可診斷為導(dǎo)管相關(guān)感染。也有學(xué)者提出，單憑中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)>100 cfu/ml ，診斷也能成立。       4.導(dǎo)管血及外周靜脈血培養(yǎng)出現(xiàn)同一種細(xì)菌的陽(yáng)性結(jié)果時(shí)差法:導(dǎo)管血培養(yǎng)出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果的時(shí)間比外周靜脈血早2 h 以上，可以確定診斷。這是一種準(zhǔn)確、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便的診斷方法，不具備定量培養(yǎng)條件的醫(yī)院也可以開(kāi)展，對(duì)以管腔內(nèi)為主要感染途徑的長(zhǎng)期

12、置管或隧道式置管的患者更有價(jià)值，對(duì)短期置管者(管腔外感染為主)則價(jià)值較小。       5.與輸液相關(guān)的血液感染的診斷:輸人液體污染引起的血液感染少見(jiàn)，卻是埋人式輸液(化療)泵相關(guān)感染的主要形式。輸注液體后迅速出現(xiàn)高熱，應(yīng)立即停止輸液并作細(xì)菌培養(yǎng)，若液體和外周血培養(yǎng)出同一種細(xì)菌且沒(méi)有其他感染源，可以確定診斷。       五、導(dǎo)管相關(guān)感染的治療       1.關(guān)于保留還是拔除導(dǎo)管的決策:留置靜脈導(dǎo)管的患者出現(xiàn)高熱(

13、>38.5，伴有或不伴有寒戰(zhàn))，在排除其他感染源后，高度懷疑靜脈導(dǎo)管感染者，原則上應(yīng)拔除導(dǎo)管。拔管后癥狀體征迅速平息，也是導(dǎo)管感染的重要佐證。但在某些情況下，保留導(dǎo)管而采取其他治療措施也是可行和合理的。       決策的原則是:(1)外周靜脈導(dǎo)管或非隧道式中心靜脈導(dǎo)管皮膚入口處發(fā)紅或有膿性分泌物者，應(yīng)拔除導(dǎo)管。(2)皮膚人口處無(wú)炎癥表現(xiàn)且病情較輕者，可以暫時(shí)保留導(dǎo)管并經(jīng)導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)采血作細(xì)菌培養(yǎng)或快速檢測(cè)，或?qū)νㄟ^(guò)導(dǎo)絲更換下來(lái)的導(dǎo)管標(biāo)本作半定量、定量培養(yǎng)，一旦確定診斷，應(yīng)拔除導(dǎo)管;確實(shí)需要時(shí)可另選穿刺部位放置新的導(dǎo)管。(

14、3)對(duì)于不易放置血管內(nèi)導(dǎo)管的患者、需要外科手術(shù)放置的隧道式導(dǎo)管和血管內(nèi)裝置如化療泵，可暫不拔除導(dǎo)管或裝置。在分別經(jīng)導(dǎo)管和靜脈抽血行血培養(yǎng)確診為導(dǎo)管相關(guān)感染(尤其是凝固酶陰性葡萄球菌感染)后，可試用“抗生素導(dǎo)管封閉療法”和靜脈輸注抗生素。如感染癥狀仍無(wú)法控制，或出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染的并發(fā)癥，則必須果斷去除血管內(nèi)導(dǎo)管或裝置。       2.抗生素的應(yīng)用:一旦懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染，無(wú)論是否保留導(dǎo)管，均應(yīng)在采集血標(biāo)本后立即開(kāi)始使用抗菌藥物。初始的抗生素治療都是經(jīng)驗(yàn)性的，選擇的依據(jù)主要是感染的嚴(yán)重程度、感染的危險(xiǎn)因素、可能的病原菌和當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)氐募?xì)菌耐藥

15、狀況。鑒于葡萄球菌是最常見(jiàn)的病原菌，而在我國(guó)，耐甲氧西林的葡萄球菌(MRS)約占葡萄球菌感染中的50%90%。因此，在MRS感染高發(fā)的醫(yī)院，萬(wàn)古霉素應(yīng)作為首選。在很少發(fā)生MRS感染的醫(yī)院，可選用苯哇西林、氯哇西林或第一代頭抱菌素。在危重患者或免疫抑制的患者，革蘭陰性腸道桿菌和銅綠假單胞菌引起感染的機(jī)會(huì)增大，應(yīng)聯(lián)合使用第三代或第四代頭抱菌素如頭抱他咤、頭抱呱酮/舒巴坦、呱拉西林/三陛巴坦或頭抱毗肪。病情危急的還可選用碳青霉烯類(lèi)抗生素。懷疑真菌血癥，可選用氟康喹、伏立康喹、卡泊芬凈或兩性霉素B。一旦獲得細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，即應(yīng)進(jìn)行抗生素針對(duì)性治療。   

16、60;   抗生素的合理療程尚在不斷探索之中。如果初始抗生素治療效果很好并證實(shí)病原菌是凝固酶陰性葡萄球菌，1周的療程便已足夠。對(duì)金黃色葡萄球菌或革蘭陰性桿菌引起的感染，療程一般為1014d。在導(dǎo)管拔除之后，如仍有持續(xù)的菌血癥或真菌血癥，或有心內(nèi)膜炎、感染性血栓的證據(jù)，抗生素使用的時(shí)間應(yīng)更長(zhǎng)(46周)。伴有骨髓炎者，抗生素應(yīng)用時(shí)間需長(zhǎng)達(dá)68周。       3.導(dǎo)管抗生素封閉療法:在血管內(nèi)長(zhǎng)期留置的導(dǎo)管內(nèi)壁，細(xì)菌可能會(huì)形成一層生物膜。正常治療濃度的抗生素很難殺死生物膜內(nèi)的細(xì)菌。要想殺滅生物膜內(nèi)細(xì)菌，抗生素的濃度須達(dá)到

17、一般濃度的1001000倍。對(duì)于不能拔除導(dǎo)管的患者，針對(duì)此類(lèi)感染可使用“導(dǎo)管抗生素封閉療法”。但這一方法對(duì)真菌的效果差。方法是將敏感抗生素與50l00 U 的肝素與生理鹽水配制成溶液，當(dāng)不使用導(dǎo)管時(shí)，注人2 5ml 充滿(mǎn)導(dǎo)管。下一次使用導(dǎo)管輸液前，應(yīng)抽除導(dǎo)管內(nèi)液體。不同藥物的適宜濃度是:萬(wàn)古霉素15mg/ml ，頭孢他啶100mg/ml ，慶大霉素和阿米卡星l2mg/ml ，環(huán)丙沙星12mg/ml ?？股胤忾]療法的時(shí)間一般為1014d。導(dǎo)管放置12周以?xún)?nèi)的感染一般為管腔外感染，封閉療法效果不好。真菌引起的管腔內(nèi)感染療效也差。病情危重、生命體征趨于不穩(wěn)定的患者，明顯免疫低下的患者，不宜使用封閉

18、療法，應(yīng)果斷拔除導(dǎo)管。封閉療法48h無(wú)效者，也應(yīng)及時(shí)拔管。封閉療法須與靜脈抗生素同時(shí)使用。       4.難治性感染的處理:拔除導(dǎo)管并經(jīng)過(guò)積極抗生素治療，感染仍不能控制，血細(xì)菌培養(yǎng)持續(xù)或間斷陽(yáng)性，其可能的原因及對(duì)策是:(l)細(xì)菌泛耐藥(如產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酞胺酶或AmpC酶的革蘭陰性桿菌)，或是少見(jiàn)病原菌(如鮑曼不動(dòng)桿菌，嗜麥芽窄食單胞菌、溶血性葡萄球菌)或真菌，而所使用的抗菌藥物未能覆蓋這些病原微生物。應(yīng)在確定病原菌上再下功夫，加強(qiáng)抗菌治療的針對(duì)性和力度，例如嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)一般抗生素呈現(xiàn)耐藥，但對(duì)氟喹諾酮類(lèi)(如莫西沙星)和磺胺類(lèi)(如復(fù)方新諾明)可能敏感。(2)合并感染性血栓(包括外周化膿性血栓性靜脈炎、腔靜脈血栓、肺動(dòng)脈栓塞、外周動(dòng)脈栓塞)或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心臟瓣膜感染性贅生物等。必要時(shí)可行經(jīng)食管超聲檢查了解心臟瓣膜贅生物情況。出現(xiàn)以上并發(fā)癥時(shí)，抗菌治療方案尤應(yīng)仔細(xì)斟酌、調(diào)整，療程至少在4周以上，真菌感染者可能長(zhǎng)達(dá)68周。菌血癥仍不能控制者，可能需要外科干預(yù)，如外周感染靜脈段切除、外周動(dòng)脈感染性栓子切除、心臟瓣膜大贅生物(>1cm)或真菌贅生物清除術(shù)等。  &