心力衰竭熱點問題

1、心力衰竭講座之三心力衰竭講座之三 心力衰竭研究中的熱點問題心力衰竭研究中的熱點問題 廣西中醫(yī)學院一附院內一科廣西中醫(yī)學院一附院內一科 李忠業(yè)李忠業(yè)l1628 william harvey描述了循環(huán)描述了循環(huán)l1785 william withering發(fā)表了洋地黃藥用的論述發(fā)表了洋地黃藥用的論述l1819 renc lacnnce 發(fā)明了聽診器發(fā)明了聽診器l1895 whiheln rontgen發(fā)現(xiàn)了發(fā)現(xiàn)了x線線l1920 首次使用有機汞利尿劑首次使用有機汞利尿劑l1954 inge edler和和hellmuth hertz運用超聲波顯示心臟結構運用超聲波顯示心臟結構l1958 噻嗪類利尿

2、劑進入臨床噻嗪類利尿劑進入臨床l1967 christian bamard施行了第一例人類心臟移植施行了第一例人類心臟移植l1987 consensus-1研究顯示研究顯示ace抑制劑對重度心衰有明確的生抑制劑對重度心衰有明確的生存率效益存率效益l1995 歐洲心臟病學會發(fā)布了有關心衰診斷的指南歐洲心臟病學會發(fā)布了有關心衰診斷的指南促進了心衰發(fā)病機理和治療概念的更新促進了心衰發(fā)病機理和治療概念的更新 l交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺類物質釋交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺類物質釋放增加放增加l腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)活動增腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)活動增加加 l內皮素水平增加內皮素水平增加 l血管加壓素濃度增高血

3、管加壓素濃度增高 心衰時：心衰時：血壓降低頸動脈竇壓力感受器發(fā)放抑血壓降低頸動脈竇壓力感受器發(fā)放抑制性沖動減少制性沖動減少氧飽和度降低，氧飽和度降低，co2濃度增高，頸動濃度增高，頸動脈竇化學感受器興奮性增加脈竇化學感受器興奮性增加腎素血管緊張素系統(tǒng)激活，加強交感腎素血管緊張素系統(tǒng)激活，加強交感神經(jīng)受兒茶酚胺類物質外周效應神經(jīng)受兒茶酚胺類物質外周效應 興奮中樞興奮中樞抑制中樞抑制中樞交感神經(jīng)興奮兒茶酚胺類物質釋放增加交感神經(jīng)興奮兒茶酚胺類物質釋放增加兒茶酚胺類物質增多的正負效應心肌收縮力增加動脈收縮維持血壓靜脈收縮維持心室充盈腎血管收縮減少水鈉排出激活腎素血管緊張素系統(tǒng)血管加壓素分泌增加ca導

4、致心肌壞死（細胞內ca+超載）血管收縮,后負荷增加心肌重塑受體信號傳遞減敏心肌耗氧增加心律失常 部分代償chf 心功能 chf失代償 心衰時：腎血流量減少交感神經(jīng)興奮腎血管收縮腎缺血腎素分泌增加血管緊張素ii生成增加醛固酮l水鈉潴留，容量負荷增加。水鈉潴留，容量負荷增加。l血管收縮，阻力負荷增加。血管收縮，阻力負荷增加。l促進促進ne活性，刺激血管加壓素釋放?；钚裕碳ぱ芗訅核蒯尫?。l排鉀增加，心肌細胞失鉀。排鉀增加，心肌細胞失鉀。l促進心臟間質細胞及其它組織纖維細胞合成膠促進心臟間質細胞及其它組織纖維細胞合成膠原蛋白，促進心肌細胞纖維化，促進病理性左原蛋白，促進心肌細胞纖維化，促進病理性左

5、室肥厚，心臟舒張功能下降。室肥厚，心臟舒張功能下降。l促進血管中層肥厚，血管硬化，彈性減低。促進血管中層肥厚，血管硬化，彈性減低。l心臟舒張功能受損。心臟舒張功能受損。 心力衰竭時心臟局部血管緊張素轉心力衰竭時心臟局部血管緊張素轉換酶活性增加換酶活性增加,心臟局部血管緊張素心臟局部血管緊張素ii增增加加,加強加強ac作用作用,促使冠狀動脈阻力增加促使冠狀動脈阻力增加,心肌缺血加重心肌缺血加重;促進心肌重塑促進心肌重塑,心功能下降心功能下降,加重心力衰竭加重心力衰竭.l血管內皮受損血管內皮受損 促進血管加壓素分泌促進血管加壓素分泌 l血小板聚集激活血小板聚集激活l去甲腎上腺素去甲腎上腺素 內皮素

6、水平內皮素水平 l血管加壓素血管加壓素l白介素白介素2 促進醛固酮分泌增加促進醛固酮分泌增加 l心鈉素心鈉素 l血管內皮舒張因子（血管內皮舒張因子（edrf）l前列腺素如：前列腺素如：pge2 pgi2l緩激肽緩激肽 （1）ne濃度持續(xù)增高，濃度持續(xù)增高，1受體密度下調、功能受損，心受體密度下調、功能受損，心功能功能（2） ne、ag-ii、avp冠脈收縮，加重心肌缺血心冠脈收縮，加重心肌缺血心肌收縮力肌收縮力（3） ne、ag-ii促使冠脈血管壁血小板聚集，心肌收促使冠脈血管壁血小板聚集，心肌收縮力縮力（4） 醛固酮醛固酮潴鈉排鉀增加血容量，引起低血鉀促進心潴鈉排鉀增加血容量，引起低血鉀促進

7、心電不穩(wěn)，心律失常，加重心衰。心肌細胞間質纖維化，電不穩(wěn)，心律失常，加重心衰。心肌細胞間質纖維化，舒張功能舒張功能，促發(fā)和促進心肌重塑過程，心力衰竭進行，促發(fā)和促進心肌重塑過程，心力衰竭進行性加重性加重。 l 腫瘤壞死因子（腫瘤壞死因子（turomor necrosis factor tnf-）是由激活的單核細胞分泌的一種是由激活的單核細胞分泌的一種具有多種生物學效應的細胞因子。具有多種生物學效應的細胞因子。l tnf-的產(chǎn)生的產(chǎn)生 心衰病人血流動力學負荷可導致心肌tnf-的產(chǎn)生。的產(chǎn)生。 tnf-的表達受壓力或容量負荷的的表達受壓力或容量負荷的調控。調控。 1、心臟收縮功能減低、心臟收縮功能

8、減低 在體內在體內tnf-可介導心肌收縮功能不可介導心肌收縮功能不全，其機制可能是能過影響心肌細胞收全，其機制可能是能過影響心肌細胞收縮過程中細胞內鈣濃度，或是通過調節(jié)縮過程中細胞內鈣濃度，或是通過調節(jié)no的代謝而間接減弱心肌收縮力。的代謝而間接減弱心肌收縮力。2、 tnf-可能是作為一種已知的細胞程可能是作為一種已知的細胞程序性死亡的激活物，可能是心肌凋亡主序性死亡的激活物，可能是心肌凋亡主要媒介之一。要媒介之一。 細胞凋亡（細胞凋亡（apoptosis）原詞義原詞義指指“從樹上飄落的葉子從樹上飄落的葉子”，用來描，用來描述細胞死亡的一種獨特形式，亦稱述細胞死亡的一種獨特形式，亦稱程序性細胞

9、死亡，是在基因控制下程序性細胞死亡，是在基因控制下的主動進行、精密調節(jié)的需能過程。的主動進行、精密調節(jié)的需能過程。 細胞體積快速減小，密度增加，細細胞體積快速減小，密度增加，細胞表面皺縮并起泡，胞漿細胞器緊貼，胞表面皺縮并起泡，胞漿細胞器緊貼，內質網(wǎng)擴張，染色質很快在核模下凝縮，內質網(wǎng)擴張，染色質很快在核模下凝縮，很快波及細胞核大部分區(qū)域，隨后細胞很快波及細胞核大部分區(qū)域，隨后細胞表面發(fā)生改變，由鄰近的吞噬細胞識別，表面發(fā)生改變，由鄰近的吞噬細胞識別，結合到吞噬細胞，細胞凋亡發(fā)生快速，結合到吞噬細胞，細胞凋亡發(fā)生快速，細胞在數(shù)小時內消失，不伴發(fā)炎癥反應。細胞在數(shù)小時內消失，不伴發(fā)炎癥反應。l去

10、甲腎上腺素、去甲腎上腺素、l血管緊張素、血管緊張素、l炎性細胞因子、炎性細胞因子、l氧自由基、氧自由基、l一氧化氮、一氧化氮、 l缺氧、缺氧、l再灌注損傷，再灌注損傷，l生長因子、生長因子、l機械牽拉、機械牽拉、l細胞內鈣離子濃度超細胞內鈣離子濃度超載載 阻滯劑治療的基礎阻滯劑治療的基礎 心力衰竭病人心臟中腎上腺素能活心力衰竭病人心臟中腎上腺素能活性增加是心力衰竭的代償機制，但這種性增加是心力衰竭的代償機制，但這種腎上腺素能活性的慢性持續(xù)增加可產(chǎn)生腎上腺素能活性的慢性持續(xù)增加可產(chǎn)生2 種不利效應：既受體信號傳遞敏感性降種不利效應：既受體信號傳遞敏感性降低和心肌細胞的生物學副效應。低和心肌細胞的

11、生物學副效應。心臟心臟ne增增加加 受體信號受體信號傳遞功能降傳遞功能降低低 心力儲備降低、心力儲備降低、最大運動耐力最大運動耐力降低降低心力衰竭心力衰竭加重加重心肌細胞生心肌細胞生物學副效應物學副效應 心功能惡化心功能惡化 腎腎 上上 腺腺 素素 能能 假假 說說 示示 意意 圖圖受體下調與信號傳遞減敏受體下調與信號傳遞減敏l細胞外123l細胞內 atp amp gs gi c idc iscdc pph（右室）右室）1受體下調受體下調 + + +2受體失耦聯(lián)受體失耦聯(lián) + + +1受體失耦聯(lián)受體失耦聯(lián) - + -腎上腺素能腎上腺素能受體激酶受體激酶 + + gi蛋白活性增加蛋白活性增加 +

12、 + -腺苷環(huán)酶活性減弱腺苷環(huán)酶活性減弱 + - + 異常表現(xiàn)異常表現(xiàn)l通過改變基因表達導致心臟功能損害通過改變基因表達導致心臟功能損害l細胞死亡和凋亡細胞死亡和凋亡l心肌細胞和心室重塑心肌細胞和心室重塑l 心臟損害心臟損害l 心功能下降心功能下降l l 負負 荷荷 增增 加加l 系統(tǒng)灌注不足系統(tǒng)灌注不足l 改變基因表達改變基因表達 腎上腺素能系統(tǒng)激活腎上腺素能系統(tǒng)激活 心臟毒性、心肌缺心臟毒性、心肌缺血血l 能量耗竭能量耗竭 凋亡凋亡 壞死壞死 死亡死亡 the american journal of cardiolog vol. 80(11a)，decomber 1997 心肌重塑是由于一

13、系列復雜的分子心肌重塑是由于一系列復雜的分子和細胞機制導致的心肌結構、功能和表和細胞機制導致的心肌結構、功能和表型的變化。這些變化包括：心肌細胞肥型的變化。這些變化包括：心肌細胞肥大、凋亡、胚胎基因和蛋白的再表達、大、凋亡、胚胎基因和蛋白的再表達、心肌細胞外基質量和組成的變化。臨床心肌細胞外基質量和組成的變化。臨床表現(xiàn)為心肌肌重量、心室容量的增加和表現(xiàn)為心肌肌重量、心室容量的增加和心室形狀的改變。心室形狀的改變。 初初 始始 的的 心心 肌肌 損損 傷傷 血流動力學負荷過重血流動力學負荷過重 心肌梗死心肌梗死 炎癥炎癥 介介 導導 因因 素素 血管緊張素血管緊張素 內皮素內皮素 肽類生長因子肽類生長因子 炎性細胞因子炎性細胞因子 氧化應激氧化應激 一氧化氮一氧化氮 粘附分子粘附分子 疾疾 病病 進進 展展 心肌結構改變心肌結構改變 心肌功能降低心肌功能降低 死亡死亡 重重 塑塑 過過 程程 心肌細胞肥大心肌細胞肥大 心肌細胞凋亡心肌細胞凋亡 心肌細胞外基質改變心肌細胞外基質改變 胚胎基因表達表型胚胎基因表達表型 l腎素血管緊張素系