肺栓塞的斷及介入治療

1、血栓栓塞：82.2%脂肪栓塞：3.3%羊水栓塞：1.1%腫瘤栓塞：13.3肺栓子肺栓子-最常見來源于最常見來源于髂靜脈髂靜脈和和股靜脈股靜脈及及盆腔靜脈盆腔靜脈血栓栓塞起源于血栓栓塞起源于上肢靜脈上肢靜脈或右心房、右心室者較少見或右心房、右心室者較少見栓子栓子一旦進(jìn)入靜脈循環(huán)，約一旦進(jìn)入靜脈循環(huán)，約65%可分布于兩肺，可分布于兩肺，20%分布于右肺，分布于右肺，10%分布于左肺分布于左肺雙肺下葉受累的機(jī)會(huì)為上葉的雙肺下葉受累的機(jī)會(huì)為上葉的4倍倍 case 3. 男 71歲1、膝關(guān)節(jié)手術(shù)后，活動(dòng)不方便1月2、膝關(guān)節(jié)無(wú)菌性水腫pepe主要死亡原因：主要死亡原因： 1.1.右心衰竭右心衰竭 2.2.

2、復(fù)發(fā)性復(fù)發(fā)性pepe 3.3.慢性肺動(dòng)脈高壓慢性肺動(dòng)脈高壓肺肺a堵塞堵塞 肺肺a壓升高壓升高 右室擴(kuò)大右室擴(kuò)大 右心衰竭右心衰竭 室間隔左移室間隔左移 心輸出量下降心輸出量下降 休克休克通氣血流比例失調(diào)；通氣血流比例失調(diào)； 肺血流下降并重新分配；肺血流下降并重新分配； 肺泡死腔量增加；肺泡死腔量增加； 低氧血癥、低碳酸血癥低氧血癥、低碳酸血癥不完全性或完全右束支傳導(dǎo)阻滯轉(zhuǎn)換帶移至v5qrs軸90或不確定肢導(dǎo)聯(lián)低電壓見到見到區(qū)域性肺血管紋理稀疏區(qū)域性肺血管紋理稀疏、纖細(xì)，、纖細(xì)，肺透亮度增加肺透亮度增加；栓塞部位肺血減少（栓塞部位肺血減少（westermarkwestermark征）；征）；未受

3、累部呈現(xiàn)紋理相應(yīng)增多（即肺未受累部呈現(xiàn)紋理相應(yīng)增多（即肺血分布不勻）；血分布不勻）；肺梗死時(shí)可發(fā)現(xiàn)肺周圍浸潤(rùn)性陰影，肺梗死時(shí)可發(fā)現(xiàn)肺周圍浸潤(rùn)性陰影，形狀不一，常累及肋膈角，患側(cè)膈形狀不一，常累及肋膈角，患側(cè)膈肌抬高及胸腔積液（少量中量）；肌抬高及胸腔積液（少量中量）；x x線胸片也可線胸片也可“完全正常完全正?！眲?dòng)脈血?dú)鈾z查動(dòng)脈血?dú)鈾z查pepe的篩選方法；的篩選方法；肺血管床堵塞肺血管床堵塞15152020時(shí)可出現(xiàn)時(shí)可出現(xiàn)低氧血癥低氧血癥，發(fā)生率，發(fā)生率約約7676，paopao2 2也可完全正常；也可完全正常； 9393有低碳酸血癥；有低碳酸血癥； 86869595有有p p（a aa a）

4、o o2 2增大；增大；后二者正?？赡苡兄谂懦^大的后二者正常可能有助于排除較大的pepe。通氣灌注掃描通氣灌注掃描正常掃描主要排除正常掃描主要排除pepe敏感度敏感度41%41%肺灌注掃描：肺灌注缺損右左慢性肺栓塞原發(fā)肺動(dòng)脈高壓識(shí)別識(shí)別14 - 44%14 - 44%的的vqvq掃掃描難以確定的描難以確定的pepe精確到精確到肺段肺段水平水平可以診斷其他胸內(nèi)病可以診斷其他胸內(nèi)病變；可以聯(lián)合下肢靜變；可以聯(lián)合下肢靜脈脈ctct造影造影更快，更便宜，創(chuàng)傷更快，更便宜，創(chuàng)傷更小，比肺動(dòng)脈造影更小，比肺動(dòng)脈造影更容易更容易肺血管肺血管ctct三維重建三維重建（msctmsct）多層螺旋ct（msc

5、t）診斷肺栓塞是有效地，文獻(xiàn)報(bào)道其陰性預(yù)測(cè)值在94%到100%。因此，msct否定肺栓塞診斷的患者不需要繼續(xù)其他診斷性檢查，也沒必要行抗凝治療。 guilabert jp, manzur dn, tarrasa mj, llorens ml, braun p, arques mp. can multislice ct alone rule out reliably pulmonary embolism? a prospective study. eur j radiol. 2007 may;62(2):220-6. epub 2007 jan 19甄甄xxxx，女，女，6363歲歲肺栓塞心電圖

6、改變：肺栓塞心電圖改變：rsrs, ,qsqs,t,t倒置型倒置型肺動(dòng)脈螺旋肺動(dòng)脈螺旋ctct三維重建三維重建患者生小孩臥床患者生小孩臥床2天后，突發(fā)呼吸氣短天后，突發(fā)呼吸氣短住在呼吸科住在呼吸科證實(shí)為非大塊肺栓塞 lmwh/iv ufh（1a）；）；至少至少5天（天（1c）聯(lián)合華發(fā)林，聯(lián)合華發(fā)林，inr2.0并且并且穩(wěn)定，中斷肝素治療（穩(wěn)定，中斷肝素治療（1a）腎功能正常嚴(yán)重腎功能衰竭lmwh優(yōu)于ufh （2c）ufh優(yōu)于lmwh（2c）高度懷疑診斷性檢查診斷性檢查同時(shí)抗凝治療同時(shí)抗凝治療（1c1c）大塊肺栓塞溶栓、介入、手術(shù)溶栓、介入、手術(shù) 可逆性pe首發(fā)首次特發(fā)性pe癌癥患者pe抗磷脂抗

7、體陽(yáng)性或具有兩個(gè)以上血栓形成傾向pe復(fù)發(fā)抗凝血酶缺乏、蛋白c或蛋白s缺陷因子v leiden和促凝血酶20210基因突變、同型半胱胺酸血癥或因子viii水平高3個(gè)月個(gè)月 6個(gè)月個(gè)月 12個(gè)月個(gè)月 長(zhǎng)期長(zhǎng)期*可能需要長(zhǎng)期治療3個(gè)月612個(gè)月長(zhǎng)期*36個(gè)月12個(gè)月長(zhǎng)期*長(zhǎng)期*612個(gè)月prandoni p, noventa f, ghirarduzzi a, pengo v, bernardi e, pesavento r, iotti m, tormene d, simioni p, pagnan a. the risk of recurrent venous thromboembolism a

8、fter discontinuing anticoagulation in patients with acute proximal deep vein thrombosis or pulmonary embolism. a prospective cohort study in 1,626 patients. haematologica. 2007 feb;92(2):199-205.預(yù)測(cè)指標(biāo)積分年齡年數(shù)男性+10癌癥+30心衰+10copd+10心率110bpm+20sbp100mmhg+30呼吸頻率30+20體溫36+20精神錯(cuò)亂+60sao290%+20 total 右肺動(dòng)脈分支1上葉

9、肺動(dòng)脈2右肺動(dòng)脈干3中葉肺動(dòng)脈4下葉基底段動(dòng)脈左肺動(dòng)脈分支1上葉肺動(dòng)脈2左肺動(dòng)脈3上葉舌段動(dòng)脈4下葉基底段動(dòng)脈5左肺動(dòng)脈干 肺動(dòng)脈造影可見：肺動(dòng)脈造影可見：右肺中下葉動(dòng)脈右肺中下葉動(dòng)脈血流缺損血流缺損溶栓后，右肺中、下葉溶栓后，右肺中、下葉動(dòng)脈血流暢通動(dòng)脈血流暢通血栓抽吸前血栓抽吸前血栓抽吸后血栓抽吸后導(dǎo)管吸出的血栓導(dǎo)管吸出的血栓 - 術(shù)前 術(shù)后 （mmhg） （mmhg）-po2 56 93 pap 60 40 - 孫xx 男 65歲，pe靜息時(shí)氣短20天，胸痛低血壓 92/60mmhgecg sq t胸片: 右下肺紋理稀少，右下肺 動(dòng)脈中斷現(xiàn)象po2 83 pco2 34ucg pah 6

10、3mmhgd-dimer 11.3肺動(dòng)脈造影:右肺動(dòng)脈主干大塊血栓，左下肺動(dòng)脈分支血栓 1.足量有效溶栓劑2.低分子肝素過渡到華法林3.下腔濾器植入，防止再次致命肺栓塞（三）導(dǎo)管介入治療的效果（三）導(dǎo)管介入治療的效果 導(dǎo)管介入治療急性肺栓塞，其對(duì)象一般均為危重患導(dǎo)管介入治療急性肺栓塞，其對(duì)象一般均為危重患者，臨床大樣本報(bào)道少見。者，臨床大樣本報(bào)道少見。德國(guó)報(bào)道德國(guó)報(bào)道204204家醫(yī)療中心家醫(yī)療中心的綜合的綜合治療，以治療，以10011001例大面積型肺栓塞為對(duì)象的例大面積型肺栓塞為對(duì)象的mappetmappet研究表明：研究表明： 癥狀愈重，其導(dǎo)管治療的實(shí)施率亦愈高，其中接受介入癥狀愈重，其

11、導(dǎo)管治療的實(shí)施率亦愈高，其中接受介入性檢查和治療的院內(nèi)死亡率為性檢查和治療的院內(nèi)死亡率為11%11%，而未能積極檢查和治療的，而未能積極檢查和治療的院內(nèi)死亡率達(dá)院內(nèi)死亡率達(dá)45%45% 結(jié)果表明急性大面積肺栓塞采用介入治療的有結(jié)果表明急性大面積肺栓塞采用介入治療的有效性和重要性效性和重要性 實(shí)施介入治療的患者中，合并右心功能不全的實(shí)施介入治療的患者中，合并右心功能不全的占占1.71.7，合并低血壓的占，合并低血壓的占1.31.3，合并心源性休克，合并心源性休克的占的占2.92.9，合并循環(huán)功能障礙的占，合并循環(huán)功能障礙的占6.86.8 危重急性肺栓塞患者，危重急性肺栓塞患者，采用介入治療手采用介入治療手段有明顯的臨床效果段有明顯的臨床效果 日本報(bào)道日本報(bào)道12例急性大面積肺栓塞患者導(dǎo)例急性大面積肺栓塞患者導(dǎo)管吸栓術(shù)實(shí)施成功后，肺動(dòng)脈的收縮壓由管吸栓術(shù)實(shí)施成功后，肺動(dòng)脈的收縮壓由58.3mmhg降至降至36.9mmhg，心搏出量動(dòng)，心搏出量動(dòng)4.1l/min增加至增加至4.8l/min 表明有適應(yīng)癥的患者介入治療愈早，其表明有適應(yīng)癥的患者介入治療愈早，其預(yù)后愈佳預(yù)