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隘口中小留守兒童檔案卡班級：姓名性別出生年月照片家長姓名聯(lián)系電話父 母 外 出 情 況父親外出 母親外出父母均外出父 母 外 出 地 點家庭地址現(xiàn)臨時監(jiān)護(hù)人姓 名與留守兒童的關(guān)系現(xiàn)臨時監(jiān)護(hù)人住 址聯(lián)系電話生活情況簡介隘口中小留守兒童登記表班級： 填報時間： 201 年 月留守兒童情況家長情況監(jiān)護(hù)人情況姓名性別出生年月家庭地址父母姓名務(wù)工地點聯(lián)系電話姓名與留守兒童關(guān)系聯(lián)系電話隘口中小教師結(jié)對幫扶留守兒童記錄表 201 年 月教師姓名學(xué)生姓名留守兒童家庭情況學(xué)習(xí)情況幫扶計劃幫扶過程記載幫扶效果記載幫扶形式：學(xué)業(yè)輔導(dǎo)、生活照顧、情感關(guān)懷、困難幫助、安全法制教育等。隘口中小班級結(jié)對幫扶留守兒童匯總表班級： 201 年 月 序號幫扶人姓名幫扶對象姓名備注隘口中小關(guān)愛留守兒童活動記錄表活動日期活動地點活動內(nèi)容參與人員活動效果隘口中小留守兒童之家親情電話、視頻使用登記表班級：時間留守兒童姓名通話方式與通話、視頻人關(guān)系備注 （注：可編輯下載，若有不當(dāng)之處，請指正，謝謝!）

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