醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(醫(yī)務(wù)科)

1、XXXX）醫(yī)院醫(yī)療安全質(zhì)量管理考核記錄本醫(yī)務(wù)科2016 年 月檢查科室W級事件（隱患事件）由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。非手術(shù)科室：內(nèi)一科科、內(nèi)二科、兒 科、中醫(yī)康復(fù)科、重癥監(jiān)護科、門診部、急診科手術(shù)科室 :普外科、骨外科、婦產(chǎn)科、麻醉科、五官科輔檢科室：影像科、功能科、檢驗 （ 輸血 ）科、病理科注： 1、醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié) 危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等 2、重點部門 急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新I 級事件 （警告事件）生兒病房 3、醫(yī)療安全 （不良 ）事件按事件的嚴(yán)重程度分級：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永 久性功能

2、喪失。H級事件（不良后果事件）在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本 身造成的病人機體與功能損害。皿級事件 （ 未造成后果事件 ）雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功 能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100 分）科室:日期:年 月曰考核考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分理由項目1?科室質(zhì)里官理工作（15 分）2.依法執(zhí)業(yè)（15 分）3.住院患者診療工作（10 分）4.醫(yī)療文書質(zhì)量（10 分）5.醫(yī)療1.質(zhì)控小組活動記錄每月1次2.未按時參加醫(yī)院及科至?xí)h3.未及時傳達會議內(nèi)容4.科室會議記錄不全5.科室質(zhì)控資料記錄不全6.科室排班等資料是否及時上報1.診

3、療工作中未執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范.操作規(guī)程2.無資格醫(yī)師書寫醫(yī)療文書或醫(yī)囑無帶教簽字3.無資格醫(yī)師獨立值班.會診.手術(shù)或有創(chuàng)操作4.開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記錄5.私自外出會診.手術(shù)或講座6.有高風(fēng)險診療操作越權(quán)操作記錄1.主要診斷不符合（疑難病例除外）.診斷不全面.不規(guī)范或遺漏并發(fā)癥的診2.因未及時為患者施行應(yīng)做的必要檢查或病情需要未請會診致誤診.漏診.誤治（含手術(shù)）或病情加重.住院時間延 長3.不執(zhí)行上級醫(yī)師查房意見或?qū)ι霞夅t(yī)師查房意見無記錄4.急會診10分鐘到位，常規(guī)會診是否 24小時內(nèi)完成5.診療工作不符合診療規(guī)范學(xué).醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求.循證醫(yī)1.抽查運行病歷及出院病歷，檢查病寫質(zhì)量

4、2.抽查申請單.處方，檢查書寫質(zhì)量3.病歷未及時打印視為未完成4.甲級病歷95%無丙級病歷抽查運行病歷及出院病歷，重點檢查歷書1.每項不符合要求扣2分2.科室質(zhì)量與安全管理小組未開展質(zhì)控活動扣每項不符合要求扣2分抽查住院病歷.重點考核本科前5位住院病種和疑難危重病例每項不符合要求扣1分1.每項病歷缺陷扣2.每處醫(yī)師未簽字扣0.2分3.病歷出現(xiàn)拷貝扣4.出現(xiàn)丙級病歷該項不得分1.各種醫(yī)療工作制度落實度執(zhí)行情況（10 分）與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全有關(guān)的核心制 落實情況1?檢查交接班記錄？病例討論記錄?技 入等相關(guān)記錄2?查住院時間超30天患者管理記錄3?違反醫(yī)院首診負責(zé)制？急診管理規(guī)定 危重病人搶救制

5、度延誤搶救者 4?輸血適應(yīng)癥掌握情況5?成分輸血使用率為5%6?輸血前檢查項目齊全.審批？核對流程規(guī)范，均簽署輸血知情同意書7?嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程度的術(shù)準(zhǔn)執(zhí)行，一項不符合扣2?每處醫(yī)囑未簽字扣0.2分3.危重病人未及時下病危或未 書與搶救記錄扣2分4-8.考核要點一項達不到要求 扣1分考核考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分理由項目6.單病1.未開展單病種管理扣種及臨床路管理（10 分）7.患者安全目標(biāo)（10 分）8.醫(yī)患溝通情（5 分）9.醫(yī)療安全管理（5分）10.出院病人隨訪（5 分）11.醫(yī)療工作任務(wù)（5 分）1?檢查單病種管理制度，查相關(guān)登記2?檢杳臨床路徑管理工作，檢杳是否規(guī)范執(zhí)行臨床路徑？入

6、徑率？變異分析?有無患者知情冋意書？滿意度調(diào)查1?抽查運行病歷及出院病歷，檢查患全目標(biāo)落實情況2?檢查危急值登記？處理記錄3?檢查口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況4?檢查不良事件報告情況5?檢查毒麻精藥品管理2.未開展臨床路徑工作扣3.考核要點達不到要求每項扣2分者安1項不合格扣2分1?抽查病歷，檢查醫(yī)患溝通？知情告知 執(zhí)行情況包括病情？診療計劃？特殊檢查及操作?術(shù)前等2?對患者進行調(diào)查，了解溝通情況1?檢查相關(guān)記錄：不良事件登記上報 記錄?2?統(tǒng)計科室投訴情況3?有無私自外轉(zhuǎn)病人或院外取藥1?檢查每月隨訪登記記錄，出院病人隨訪率大于80%2.檢查特疋患者隨訪記錄1.完成醫(yī)院下達的醫(yī)療任務(wù)情況2.檢查科室對下

7、級醫(yī)療機構(gòu)進行技術(shù)指導(dǎo)？人員培訓(xùn)執(zhí)行情況3?檢查科室執(zhí)行醫(yī)院指令性任務(wù)情況1.醫(yī)患溝通？知情告知不達要求，每項扣0.2分2.醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛該項不得分1.不良事件未上報扣1分2.有過失投訴扣1分5.其他不符合要求每項扣11.出院病人隨訪率不達標(biāo)，每降低1個百分點扣0.1分2.無特定患者隨訪扣1分3.未進行隨訪不得分要點一項不符合要求扣本月存在的問題及持續(xù)改進建議檢查人:!術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）科室:日期:年 月曰考核項目考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分理由得分1?科室質(zhì)量 管理工作（10 分）1. 質(zhì)控小組活動記錄每月1次2. 未按時參加醫(yī)院及科至?xí)h3. 未及時傳達會議內(nèi)容4. 科室會議記錄不全5. 科室質(zhì)控資料記錄不全6. 科室排班等資料是否及時上報1. 每項不符合要求扣2分2. 科室質(zhì)量與安全管理小組未開展質(zhì)控活動扣5分2.依法執(zhí)業(yè)（10 分）1. 診療工作中未執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)及