醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(醫(yī)務(wù)科)

1、XXXX）醫(yī)院醫(yī)療安全質(zhì)量管理考核記錄本醫(yī)務(wù)科2016 年 月檢查科室W級(jí)事件（隱患事件）由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。非手術(shù)科室：內(nèi)一科科、內(nèi)二科、兒 科、中醫(yī)康復(fù)科、重癥監(jiān)護(hù)科、門(mén)診部、急診科手術(shù)科室 :普外科、骨外科、婦產(chǎn)科、麻醉科、五官科輔檢科室：影像科、功能科、檢驗(yàn) （ 輸血 ）科、病理科注： 1、醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié) 危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等 2、重點(diǎn)部門(mén) 急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新I 級(jí)事件 （警告事件）生兒病房 3、醫(yī)療安全 （不良 ）事件按事件的嚴(yán)重程度分級(jí)：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永 久性功能

2、喪失。H級(jí)事件（不良后果事件）在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本 身造成的病人機(jī)體與功能損害。皿級(jí)事件 （ 未造成后果事件 ）雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功 能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100 分）科室:日期:年 月曰考核考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分理由項(xiàng)目1?科室質(zhì)里官理工作（15 分）2.依法執(zhí)業(yè)（15 分）3.住院患者診療工作（10 分）4.醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量（10 分）5.醫(yī)療1.質(zhì)控小組活動(dòng)記錄每月1次2.未按時(shí)參加醫(yī)院及科至?xí)h3.未及時(shí)傳達(dá)會(huì)議內(nèi)容4.科室會(huì)議記錄不全5.科室質(zhì)控資料記錄不全6.科室排班等資料是否及時(shí)上報(bào)1.診

3、療工作中未執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范.操作規(guī)程2.無(wú)資格醫(yī)師書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)或醫(yī)囑無(wú)帶教簽字3.無(wú)資格醫(yī)師獨(dú)立值班.會(huì)診.手術(shù)或有創(chuàng)操作4.開(kāi)展新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記錄5.私自外出會(huì)診.手術(shù)或講座6.有高風(fēng)險(xiǎn)診療操作越權(quán)操作記錄1.主要診斷不符合（疑難病例除外）.診斷不全面.不規(guī)范或遺漏并發(fā)癥的診2.因未及時(shí)為患者施行應(yīng)做的必要檢查或病情需要未請(qǐng)會(huì)診致誤診.漏診.誤治（含手術(shù)）或病情加重.住院時(shí)間延 長(zhǎng)3.不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)或?qū)ι霞?jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)無(wú)記錄4.急會(huì)診10分鐘到位，常規(guī)會(huì)診是否 24小時(shí)內(nèi)完成5.診療工作不符合診療規(guī)范學(xué).醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求.循證醫(yī)1.抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查病寫(xiě)質(zhì)量

4、2.抽查申請(qǐng)單.處方，檢查書(shū)寫(xiě)質(zhì)量3.病歷未及時(shí)打印視為未完成4.甲級(jí)病歷95%無(wú)丙級(jí)病歷抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，重點(diǎn)檢查歷書(shū)1.每項(xiàng)不符合要求扣2分2.科室質(zhì)量與安全管理小組未開(kāi)展質(zhì)控活動(dòng)扣每項(xiàng)不符合要求扣2分抽查住院病歷.重點(diǎn)考核本科前5位住院病種和疑難危重病例每項(xiàng)不符合要求扣1分1.每項(xiàng)病歷缺陷扣2.每處醫(yī)師未簽字扣0.2分3.病歷出現(xiàn)拷貝扣4.出現(xiàn)丙級(jí)病歷該項(xiàng)不得分1.各種醫(yī)療工作制度落實(shí)度執(zhí)行情況（10 分）與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全有關(guān)的核心制 落實(shí)情況1?檢查交接班記錄？病例討論記錄?技 入等相關(guān)記錄2?查住院時(shí)間超30天患者管理記錄3?違反醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制？急診管理規(guī)定 危重病人搶救制

5、度延誤搶救者 4?輸血適應(yīng)癥掌握情況5?成分輸血使用率為5%6?輸血前檢查項(xiàng)目齊全.審批？核對(duì)流程規(guī)范，均簽署輸血知情同意書(shū)7?嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程度的術(shù)準(zhǔn)執(zhí)行，一項(xiàng)不符合扣2?每處醫(yī)囑未簽字扣0.2分3.危重病人未及時(shí)下病?；蛭?書(shū)與搶救記錄扣2分4-8.考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求 扣1分考核考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分理由項(xiàng)目6.單病1.未開(kāi)展單病種管理扣種及臨床路管理（10 分）7.患者安全目標(biāo)（10 分）8.醫(yī)患溝通情（5 分）9.醫(yī)療安全管理（5分）10.出院病人隨訪（5 分）11.醫(yī)療工作任務(wù)（5 分）1?檢查單病種管理制度，查相關(guān)登記2?檢杳臨床路徑管理工作，檢杳是否規(guī)范執(zhí)行臨床路徑？入

6、徑率？變異分析?有無(wú)患者知情冋意書(shū)？滿意度調(diào)查1?抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查患全目標(biāo)落實(shí)情況2?檢查危急值登記？處理記錄3?檢查口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況4?檢查不良事件報(bào)告情況5?檢查毒麻精藥品管理2.未開(kāi)展臨床路徑工作扣3.考核要點(diǎn)達(dá)不到要求每項(xiàng)扣2分者安1項(xiàng)不合格扣2分1?抽查病歷，檢查醫(yī)患溝通？知情告知 執(zhí)行情況包括病情？診療計(jì)劃？特殊檢查及操作?術(shù)前等2?對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，了解溝通情況1?檢查相關(guān)記錄：不良事件登記上報(bào) 記錄?2?統(tǒng)計(jì)科室投訴情況3?有無(wú)私自外轉(zhuǎn)病人或院外取藥1?檢查每月隨訪登記記錄，出院病人隨訪率大于80%2.檢查特疋患者隨訪記錄1.完成醫(yī)院下達(dá)的醫(yī)療任務(wù)情況2.檢查科室對(duì)下

7、級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)？人員培訓(xùn)執(zhí)行情況3?檢查科室執(zhí)行醫(yī)院指令性任務(wù)情況1.醫(yī)患溝通？知情告知不達(dá)要求，每項(xiàng)扣0.2分2.醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛該項(xiàng)不得分1.不良事件未上報(bào)扣1分2.有過(guò)失投訴扣1分5.其他不符合要求每項(xiàng)扣11.出院病人隨訪率不達(dá)標(biāo)，每降低1個(gè)百分點(diǎn)扣0.1分2.無(wú)特定患者隨訪扣1分3.未進(jìn)行隨訪不得分要點(diǎn)一項(xiàng)不符合要求扣本月存在的問(wèn)題及持續(xù)改進(jìn)建議檢查人:!術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）科室:日期:年 月曰考核項(xiàng)目考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分理由得分1?科室質(zhì)量 管理工作（10 分）1. 質(zhì)控小組活動(dòng)記錄每月1次2. 未按時(shí)參加醫(yī)院及科至?xí)h3. 未及時(shí)傳達(dá)會(huì)議內(nèi)容4. 科室會(huì)議記錄不全5. 科室質(zhì)控資料記錄不全6. 科室排班等資料是否及時(shí)上報(bào)1. 每項(xiàng)不符合要求扣2分2. 科室質(zhì)量與安全管理小組未開(kāi)展質(zhì)控活動(dòng)扣5分2.依法執(zhí)業(yè)（10 分）1. 診療工作中未執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)及