兒科臨床基本技能培訓(xùn)

1、兒科臨床基本技能培訓(xùn)培訓(xùn)內(nèi)容Training content兒童體格檢查兒科臨床基本操作靜脈穿刺術(shù)（頸外、股靜脈） 后囟穿刺術(shù) 硬腦膜下穿刺術(shù) 側(cè)腦室穿刺術(shù) 脛骨穿刺術(shù) 腰椎穿刺術(shù) 新生兒復(fù)蘇術(shù)、兒童體格檢查為了獲得準(zhǔn)確無誤的體格檢查資料，在采集病史時要創(chuàng)造一種自然輕松的氣氛，以盡可能取得患兒的合作。檢查的順序可根據(jù)患兒當(dāng)時的情況靈活掌握。原則是先檢查心、肺聽診、心率、呼吸次數(shù)或腹部觸診等易受 哭鬧影響的項目；容易觀察的部位隨時查，如四肢、軀干、骨骼、全身淺表淋巴結(jié)等；對患兒有刺激而患兒不易 接受的部位最后查，如口腔、咽部等，有疼痛的部位也應(yīng)放在最后檢查。1. 準(zhǔn)備（1 ）環(huán)境準(zhǔn)備：溫度適宜；

2、光源適度、柔和；安靜舒適（2 ）檢查者的準(zhǔn)備：衣著；洗手；溫手（3）病兒的準(zhǔn)備：排便；適應(yīng)環(huán)境；適應(yīng)檢查者；寬松衣帽鞋襪（4）檢查用品準(zhǔn)備：體重秤（10kg嬰兒秤，50kg杠桿式體重秤，100kg體重秤）；身高（長）計，坐高計;體溫計（包括口表和肛表）；壓舌板，血壓計，聽診器；皮折儀，電筒，叩診錘；軟尺，玩具;正常兒童體重的增長身長（高）的增長胸圍的增長： 乳頭下緣周長。出生時： 32cm1歲時：=頭圍弋46 cm> 1歲：=頭圍+年齡一1上臂圍 （左 ） 的增長1 歲內(nèi)增長迅速， 1-5 歲增長緩慢。篩查 15 歲營養(yǎng)狀況> ，營養(yǎng)良好 ，營養(yǎng)中等< ，營養(yǎng)不良骨縫與囟門的

3、閉合 乳牙萌出 Deciduous tooth eruption410個月開始 12 個月尚未出牙可視為異常； 通常歲出齊 個體差異較大，乳牙數(shù)=月齡-（46 ）各年齡小兒呼吸、脈搏（次數(shù) / 分）血壓 Blood Pressure不同年齡小兒血壓的正常值可用公式推算：收縮壓（mmHg ） =80+ （年齡X 2）;波動范圍：± 20舒張壓應(yīng)該為收縮壓的 2/3 。各年齡小兒心界二、兒科臨床基本操作一）頸外靜脈穿刺術(shù) External jugular vein puncture適應(yīng)證】 1 3 歲病兒；外周靜脈不清楚或過細(xì)無法取血者。禁忌證】 嚴(yán)重心肺疾病，病危者，新生兒及出血傾向者

4、。用品】 治療盤，無菌注射器及針頭，試管。方法】1. 病兒仰臥，兩臂貼近身旁（自肩部以下用被單包裹） ，將頭部移出臺沿外使其肩部與操作臺邊沿相齊，肩 部墊以軟枕。助手立于患兒右側(cè)臺旁，用兩前臂從患兒身旁約束身軀，兩手分別按其面頰及枕部（切勿蒙住其口 鼻），使頭面轉(zhuǎn)向穿刺對側(cè) 90o ，并后仰 45o ，使頸外靜脈充分暴露。并沿皮2. 術(shù)者站立病兒頭端，常規(guī)消毒穿刺點皮膚，用左手食指在鎖骨附近輕壓頸外靜脈近心端，使靜脈怒張并 用左拇指將靜脈隆起處皮膚拉緊以固定。 右手持注射器在靜脈遠(yuǎn)心端緊貼皮膚沿靜脈行走方向刺入皮膚， 下徐徐推進(jìn)，直抵靜脈顯露部位。在針頭前進(jìn)時，應(yīng)保持針頭斜面向上，針梗緊貼頸部

5、皮膚。3. 當(dāng)患兒啼哭靜脈怒張時刺入血管，見回血松開左手食指，固定針頭，抽取足夠血量。如無回血，可邊抽23 分鐘。邊退，至有回血時固定針頭抽取血液。4. 退出針頭，用無菌干棉球壓迫穿刺處止血，并扶患兒至坐位，穿刺點應(yīng)繼續(xù)按壓注意事項】1. 選用短而銳利易于進(jìn)針的針頭，采用510ml的注射器，針頭接上后要檢查是否漏氣，爭取一次成功。2. 熟練的操作者可分 2 步進(jìn)行 先于頸外靜脈上、中 1/3 交界處刺入皮膚，等待靜脈怒張時再刺入血管，見回血后止血，再沿血管走行進(jìn)入23mm，固定針頭取血，以防穿透頸外靜脈。3. 要認(rèn)真壓迫止血，迅速改變體位，以減輕頭部靜脈壓，避免出現(xiàn)血腫。4. 操作時千萬不能蒙

6、住患兒的口鼻，力求安全，嚴(yán)防窒息。二）股靜脈穿刺術(shù) Femoral vein paracentesis適應(yīng)證】 3 歲以下病兒；周圍靜脈穿刺困難，但急需采血標(biāo)本。禁忌證】 有出血傾向或凝血功能障礙者。如必須采血時，應(yīng)有專人于采血后用手指壓迫穿刺點直至確認(rèn)血止。高凝狀態(tài)或下肢有靜脈血栓。用品】 510ml 無菌注射器及 6、 7 號針頭、治療盤、所需試管等9090°。方法】1. 清潔患兒腹股溝至陰部，更換尿布，覆蓋生殖器與會陰（以免大小便時污染穿刺點）2. 病兒仰臥，脫去一側(cè)褲腿，墊高該側(cè)臀部，暴露并展平腹股溝區(qū)域。大腿外展外旋，膝關(guān)節(jié)呈在腹股溝中內(nèi) 1/33. 助手站立病兒頭端，兩肘

7、從病兒身體兩側(cè)約束上肢，雙手握住膝部，分開兩腿呈蛙形4. 術(shù)者站立病兒足端， 面向病兒。 常規(guī)消毒腹股溝至大腿根部局部皮膚及術(shù)者左手食指， 交界處摸到股動脈搏動點， 右手持注射器自搏動最明顯處之內(nèi)側(cè)垂直刺入 1/31/2 深或感覺有阻力時停止進(jìn)針。5. 緩慢向上提升并同時抽吸，見回血停止提針，左手固定針頭抽足所需血量。6. 退出針頭用無菌干棉球壓迫針眼 510 分鐘。7. 消瘦者可采用斜刺法，即在距股動脈搏動點內(nèi)下 13cm 處，針尖與腿軸平行成 3045o 角斜刺入股靜510 分鐘。脈，抽回血，見血后固定針頭，抽取足夠血量。退出針頭用無菌干棉球壓迫針眼三）后囟穿刺術(shù) Posterior fo

8、ntanelle centesis適應(yīng)證】 新生兒或后囟未閉嬰兒，無出血傾向者，用其他方法采血困難時，可用此法。禁忌證】 出血傾向或凝血功能障礙者用品】 510ml 無菌注射器及 6、 7 號針頭、治療盤、所需試管等方法】1. 將后囟周圍頭發(fā)剃光，患兒側(cè)位，背向取血者，助手固定兒頭，局部常規(guī)消毒。2. 針頭由后囟中央刺入，針頭沿矢狀面指向額部最頂點，進(jìn)針左右即達(dá)上矢狀竇。抽取血液后，拔出針頭，壓迫片刻。四）硬腦膜下穿刺術(shù) Subdural centesis適應(yīng)證】 疑有硬腦膜下膿腫、血腫、積液的患兒，須作診斷和治療者。用品】 治療盤，腰椎穿刺包，手套， 10ml 無菌注射器及短斜面針頭。方法】

9、1.術(shù)前用肥皂溫水洗頭，剃去前囟及其周圍約3-4cm 內(nèi)頭發(fā)。2. 將患兒用被單包裹固定，仰臥臺上，不墊枕頭。助手固定兒頭，局部皮膚常規(guī)消毒。術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌洞巾。3. 用腰椎穿刺針于前囟側(cè)角最外側(cè)一點，垂直刺入約，有穿過堅硬膜感時即進(jìn)入硬腦膜下。4 .進(jìn)入硬腦膜后， 令液自流， 切勿抽吸，正常僅有澄清液體數(shù)滴。 若獲得較大量的含血性液體或黃色液體時， 證明硬腦膜下有血腫或滲液。 一側(cè)穿刺后再穿對側(cè)。 每側(cè)放液不超過 10-15ml ，兩側(cè)放液總量勿超過 20ml. 體液 分盛無菌試管 3 支，按需要分送細(xì)菌培養(yǎng)、生化及常規(guī)檢驗。5. 穿刺完畢，拔出穿刺針，以無菌棉球壓迫數(shù)分鐘或火棉膠封

10、閉，敷蓋無菌紗布，以寬條膠布壓迫后包扎。注意事項】1. 可根據(jù)神經(jīng)系體征及（或）顱骨透照試驗 B 超或 CT 檢查，決定穿刺部位。2. 須作雙側(cè)硬腦膜下穿刺術(shù)時，應(yīng)更換穿刺針頭。3. 作硬腦膜下穿刺放液引流，每側(cè)每次不宜多于 1520ml 。4. 穿刺點不可距中線太近，以免損傷上矢狀竇。5. 若放出液為膿性，應(yīng)避免穿刺過深進(jìn)入腦實質(zhì)。五）側(cè)腦室穿刺術(shù)Lateral ventricle paracentesis適應(yīng)證】 骨縫未閉的嬰兒，出現(xiàn)以下情況之一者：1. 疑有腦室膜炎，須作腦室穿刺抽取腦室液作檢查。2. 腦室膜炎患兒，需經(jīng)腦室內(nèi)注藥。3. 顱內(nèi)壓增高須作腦室引流放液以緩解顱內(nèi)高壓。4. 先

11、天性腦積水，通過腦室穿刺注入染料，可鑒別腦積水為阻塞性或交通性。5. 需要測腦壓和檢查腦脊液而不宜腰椎穿刺者。用品】 腰椎穿刺包，用細(xì)的腰椎穿刺針，治療盤,手套。方法】2.腰椎穿刺針由前囟兩側(cè)角連線上離中點1. 術(shù)前準(zhǔn)備見硬腦膜下穿刺術(shù)。2cm 處刺入，針頭指向同側(cè)外眥。進(jìn)針時用手指抵住頭部，以腦脊液方法同腰椎穿刺。3. 穿刺完畢敷裹同硬腦膜下穿刺術(shù)。注意事項】1. 此術(shù)比較危險，不宜輕易施行。一般選擇右側(cè)腦室穿刺。2. 助手必須穩(wěn)妥固定患兒頭部。3. 針頭進(jìn)入顱內(nèi)后，必須沿固定方向筆直前進(jìn)，切忌左右搖動。如要改變方向，必須將針退至皮下，重新穿刺，以防損傷腦組織。深度應(yīng)嚴(yán)格掌握，過深可能誤傷腦

12、干或脈絡(luò)膜叢。4. 穿刺點或穿刺方向不對，腦室異位等均可能使穿刺失敗，當(dāng)更改方向后仍未成功時，應(yīng)放棄或作對側(cè)腦 室穿刺。5. 放腦脊液不宜過快，一次不宜放液過多（ <15ml ），以免顱壓驟降。6. 穿刺點不可距中線過近，以免損傷上矢狀竇，穿刺針進(jìn)入皮膚后宜斜行刺入，防止或減少術(shù)后穿刺點腦 脊液漏。六)脛骨穿刺術(shù) Tibial marrow aspiration適應(yīng)證】 2 歲以下小兒，需要進(jìn)行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查或培養(yǎng)者。禁忌證】1. 凝血功能障礙性疾病 如血友病等。2. 穿刺局部感染。用品】 消毒盤、 酒精、碘酒、 或碘伏、 棉簽、無菌手套、 2 利多卡因、橡皮膏、穿刺包 （內(nèi)含穿刺針、

13、5ml 注 射器、針頭、 10ml 注射器、紗布、棉球、鑷子） 、載玻片、收集骨髓的適當(dāng)容器（抗凝管、培養(yǎng)瓶等）骨髓穿刺術(shù) (bone marrow aspiration)的適應(yīng)證各類血液病的診斷 （血友病等禁忌） ，敗血癥， 或某些傳染病需行骨髓細(xì)菌培養(yǎng)者，某些寄生蟲病需骨髓涂片尋找原蟲者，惡性腫瘤疑骨髓轉(zhuǎn)移者。1. 血液系統(tǒng)疾病 各種原因的貧血、白血病、血小板減少性紫癜、粒細(xì)胞減少或缺乏、不明原因的全血細(xì)胞減少、不明原因白細(xì)胞增多或減少、外周血出現(xiàn)分類不明或異常細(xì)胞及骨髓增殖性疾病等。2.腫瘤性疾病及類脂質(zhì)代謝紊亂性疾病多發(fā)性骨髓瘤、惡性組織細(xì)胞增多癥、淋巴瘤轉(zhuǎn)移癌、Gaucher 病、S

14、ea-Blue Histiocytosis 及 Niemann-Pick 病等。3. 寄生蟲病及傳染病 敗血病、瘧疾、黑熱病等。4. 其他 長期不明原因的發(fā)熱，全身淋巴結(jié)、肝、脾腫大，骨痛、類白血病反應(yīng)鑒別診斷，脾功能亢進(jìn)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，放射線血液學(xué)損傷等?！痉椒ā?.讓助手固定患兒仰臥位于硬板床上屈曲外展位，充分暴露脛骨術(shù)野，便于穿刺。2. 固定下肢，脛骨上1/3處皮膚常規(guī)消毒，鋪消毒巾。1cm之前內(nèi)側(cè)垂直刺入，經(jīng)過皮膚、軟組織3. 普魯卡因（皮試）或利多卡因局部麻醉，于脛骨粗隆水平下達(dá)骨膜后，針頭向足與骨干長徑成60。角，約進(jìn)12cm，感到松動時表示已進(jìn)骨髓腔。4. 拔去針芯，用消毒注射

15、器吸取骨髓液，取得標(biāo)本后，將穿刺針連注射器一起拔去，蓋以消毒紗布并包扎。5. 同時速將骨髓液作涂片?！咀⒁馐马棥?.局部易于污染而感染，少用。2. 術(shù)前準(zhǔn)備工作一定要妥善。嚴(yán)格掌握骨穿的適應(yīng)癥和禁忌癥。3.穿刺前應(yīng)向家長說明目的。動作迅速，操作熟練，盡量縮短一切過程。（七）腰椎穿刺術(shù)Lumbar pun cture【適應(yīng)證】同成人。.1.腦脊液檢查：用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷與鑒別診斷，包括化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、霉菌性腦膜炎、乙型腦炎、腦溢血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜白血病等。2. 測定顱內(nèi)壓力和了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞等。3. 椎管內(nèi)給藥或空氣：炎癥或腦膜白血病的治療，

16、空氣造影?！窘勺C】1.可疑顱高壓、腦疝。2.可疑顱內(nèi)占位病變，尤其是顱后窩有占位性病變者。3. 休克、衰竭或瀕危狀態(tài)等危重病人。4. 穿刺部位有炎癥。5. 有嚴(yán)重的凝血功能障礙患者，如血友病患者等。用品】腰椎穿刺包，腦壓包，治療盤 , 碘酒，酒精，手套，試管。方法】1體位：患兒側(cè)臥于硬板床邊，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，或由助手在術(shù)者對面用一手抱住患兒頭部， 另一手挽住雙下肢腘窩處并用力抱緊， 使脊柱盡量后凸呈弓形以增寬椎間隙， 便于進(jìn) 針。2部位：術(shù)者位于患兒背后，左手在頭側(cè)，用食指和中指確定兩側(cè)髂骨后棘，以髂后上棘連線與后正中線的交會處為穿刺點，即第 3 4 腰椎棘

17、突間隙。小嬰兒多選第 4 5 腰椎間隙。3常規(guī)消毒皮膚后戴無菌手套與蓋洞貼，用2%利多卡因自皮膚到椎間韌帶逐層作局部浸潤麻醉，用消毒紗布壓迫，拔針后稍等片刻再進(jìn)行腰穿。4術(shù)者用左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針，鈄面向上，以垂直背部的方向惴惴快速刺入皮膚后緩慢刺入棘突間隙，約 2-4cm 。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時，可感到阻力突然消失有落空感，將穿刺針鈄面轉(zhuǎn)向頭側(cè)。，即可見腦脊液流出。此時可將針芯慢慢抽出（以防腦脊液迅速流出，造成腦疝）5在放液前先接上測壓管測量壓力。正常小兒側(cè)臥位腦脊液壓力為差別較大，但不會超過成人的高限值180mmH 2O ）。若了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞，可做Queckenstedt 試驗。即在測定初壓后，由助手先壓迫患 兒腹部或一側(cè)頸靜脈約 10s ，然后再壓另一側(cè)，最后同時按壓雙側(cè)頸靜脈；正常時壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立 即迅速升高一倍左右，解除壓迫后 10-20s ，迅速降至原來水平，稱為梗阻試驗陰性，示蛛網(wǎng)膜下腔通暢。若壓 迫頸靜脈后，不能使腦脊液壓力升高，則為梗阻試驗陽性，示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞；若施壓后壓力緩慢上升，放 松后又緩慢下降，示有不完全阻塞。 凡顱內(nèi)壓增高者，禁作此試驗 。6撤去測壓管，用無菌瓶或試管收集腦脊液2-5ml 送檢；每瓶 1-2ml,