第二十九章作用于血液及造血器官的藥物

1、第二十九章 作用于血液及造血器官的藥物基本要求重點難點講授學(xué)時內(nèi)容提要1 基本要求 TOP1.1 掌握 常用的抗凝血藥物及其藥理作用與應(yīng)用； 常用的纖維蛋白溶解藥及其藥理作 用與應(yīng)用； 抗血小板藥物的分類， 常用抗血小板藥物的藥理作用與應(yīng)用； 常用的促凝血 藥、抗貧血藥及血容量擴(kuò)充藥。1.2 熟悉纖維蛋白溶解抑制藥及造血細(xì)胞生長因子的藥理作用與應(yīng)用。1.3 了解正常血液的凝固過程。2 重點難點 TOP2.1 重點代表藥物的藥理作用及應(yīng)用2.2 難點抗血小板藥物的分類及各類藥物的作用機(jī)制 .3 講授學(xué)時 TOP建議 4 學(xué)時4 內(nèi)容提要 TOP作用于血液及造血器官的藥物（一）抗凝血藥肝素（ he

2、parin ）【適應(yīng)證】 主要適用于血栓栓塞性疾病、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC ）、防治心肌梗死、腦梗死、心血管手術(shù)及外周靜脈術(shù)后血栓形成及體外抗凝?！窘勺C】 對肝素過敏、有出血傾向、血友病、血小板功能不全和血小板減少癥、紫 癜、嚴(yán)重高血壓、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、肝腎功能不全、潰瘍病、顱內(nèi)出血、活動性肺結(jié)核、孕 婦、先兆流產(chǎn)、產(chǎn)后、內(nèi)臟腫瘤、外傷及術(shù)后等禁用?！静涣挤磻?yīng)】 主要不良反應(yīng)為出血， 表現(xiàn)為各種黏膜出血、 關(guān)節(jié)腔積血和傷口出血等。血小板減少癥發(fā)生率可達(dá) 5% 。偶有過敏反應(yīng)，長期應(yīng)用可致骨質(zhì)疏松和骨折。孕婦應(yīng)用可致早產(chǎn)及死胎。低分子量肝素( low molecular weight hep

3、arin, LMWH )臨床常用制劑有依諾肝素 ( enoxaparin)、替地肝素 ( tedelparin )、弗希肝素 ( fraxiparin )、 洛吉肝素 (logiparin )及洛莫肝素 ( lomoparin )等，用于預(yù)防骨外科手術(shù)后深靜脈血栓形成、 急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛和血液透析、體外循環(huán)等。禁忌證和注意事項與肝素相似。香豆素類( coumarins) 常用藥物包括雙香豆素( dicoumarol )、華法林( warfarin ，芐丙酮香豆素)和醋硝香豆 素( acenocoumarol，新抗凝)等?！具m應(yīng)證】 主要口服用于防治血栓栓塞性疾病如心房纖顫和心臟瓣膜

4、病所致血栓栓 塞。與抗血小板藥合用， 可減少外科大手術(shù)、 風(fēng)濕性心臟病、 人工瓣膜置換術(shù)后的靜脈血栓 發(fā)生率?！窘勺C】 孕婦禁用。【不良反應(yīng)】 應(yīng)用過量易致自發(fā)性出血，最嚴(yán)重者為顱內(nèi)出血， 應(yīng)密切觀察。華法林 能通過胎盤屏障，可引起出血性疾病。(二) 纖維蛋白溶解藥與纖維蛋白溶解抑制藥1纖維蛋白溶解藥鏈激酶( streptokinase)【適應(yīng)證】 主要用于治療血栓栓塞性疾病?！窘勺C】 禁用于出血性疾病、新近創(chuàng)傷、 消化道潰瘍、傷口愈合中及嚴(yán)重高血壓患 者?！静涣挤磻?yīng)】 不良反應(yīng)為引起出血，注射局部可出現(xiàn)血腫。 也可見皮疹、 藥熱等過敏 反應(yīng)。尿激酶( urokinase )適應(yīng)證和不良反

5、應(yīng)及禁忌證同鏈激酶。 尿激酶無抗原性， 不引起過敏反應(yīng)， 可用于對鏈 激酶過敏者。阿尼普酶( anistreplase)【適應(yīng)證】 用于急性心肌梗死及其他血栓性疾病?！静涣挤磻?yīng)】 可導(dǎo)致長時間血液低凝狀態(tài)。 出血常發(fā)生在注射部位或胃腸道， 亦有抗 原性，可發(fā)生與鏈激酶類似的變態(tài)反應(yīng)。重組葡激酶( staphylokinase, SAK )臨床用于治療急性心肌梗死等血栓性疾病。 不良反應(yīng)與鏈激酶相似， 但免疫原性比鏈激 酶強(qiáng)。組織型纖溶酶原激活劑( tissuse plasminogen activator, t-PA ) 用于治療肺栓塞和急性心肌梗死， 使阻塞血管再通率比鏈激酶高， 且不良反應(yīng)

6、小， 不產(chǎn) 生應(yīng)用鏈激酶時常見的出血并發(fā)癥。2纖維蛋白溶解抑制藥氨甲苯酸( aminomethylbenzoic acid, PAMBA ) 主要用于纖維蛋白溶解癥所致的出血，如肺、肝、胰、前列腺、甲狀腺及腎上腺等手術(shù) 所致的出血及產(chǎn)后出血、 前列腺肥大出血、上消化道出血等。 不良反應(yīng)少， 但應(yīng)用過量可致 血栓，并可能誘發(fā)心肌梗死。(三) 抗血小板藥1抑制血小板代謝的藥物(1)環(huán)氧酶抑制藥阿司匹林( aspirin ) 每日給予小劑量阿司匹林可防治冠狀動脈性疾病、 心肌梗死、 腦梗死、 深靜脈血栓形成 和肺梗死等。 能減少缺血性心臟病發(fā)作和復(fù)發(fā)的危險， 也可使一過性腦缺血發(fā)作患者的卒中 發(fā)生率

7、和死亡率降低。( 2)TXA2 合酶抑制藥和 TXA2 受體阻斷藥利多格雷( ridogrel ) 對急性心肌梗死患者的血管梗死率、復(fù)灌率及增強(qiáng)鏈激酶的纖溶作用等與阿司匹林相 當(dāng)。但對降低再栓塞、 反復(fù)心絞痛及缺血性中風(fēng)等發(fā)生率比阿司匹林作用強(qiáng)， 對防止新的缺 血病變比阿司匹林更有效。不良反應(yīng)較輕，如輕度胃腸道反應(yīng)，易耐受。(3)磷酸二酯酶抑制藥雙嘧達(dá)莫( dipyridamole )【適應(yīng)證】 主要用于血栓栓塞性疾病、 人工心臟瓣膜置換術(shù)后， 防止血小板血栓形成。 還可阻抑動脈粥樣硬化早期的病變過程?！静涣挤磻?yīng)】 不良反應(yīng)有胃腸道刺激，由于血管擴(kuò)張引起的血壓下降、頭痛、眩暈、 潮紅、暈厥等。

8、2阻礙 ADP 介導(dǎo)的血小板活化的藥物噻氯匹定( ticlopidine )適應(yīng)證】 主要用于預(yù)防腦中風(fēng)、 心肌梗死及外周動脈血栓性疾病的復(fù)發(fā)， 療效優(yōu)于 阿司匹林?！静涣挤磻?yīng)】 常見惡心、腹瀉、中性粒細(xì)胞減少等。3凝血酶抑制藥阿加曲班 (argatroban)本品 t 1/2短，治療安全范圍窄，與阿司匹林合用于臨床，采用使APTT (部分凝血活酶時間)平均延長 1.6 倍的劑量并不延長出血時間，此劑量易耐受，無不良反應(yīng)。本品還可局 部用于移植物上，以防血栓形成。水蛭素( hirudin )主要用于預(yù)防術(shù)后血栓形成、 經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)后再狹窄、 不穩(wěn)定型心絞痛、 急性心 肌梗死后溶栓的輔助治

9、療、 DIC 、血液透析及體外循環(huán)等。腎衰竭患者慎用。4血小板膜糖蛋白 b/ a受體阻斷藥主要包括阿昔單抗、 拉米非班、 替羅非班及可供口服的珍米羅非班、 夫雷非班及西拉非 班等， 抑制血小板聚集作用強(qiáng)， 應(yīng)用方便， 不良反應(yīng)較少。 試用于急性心肌梗死、 溶栓治療、 不穩(wěn)定型心絞痛和血管成形術(shù)后再梗死效果良好。(四) 促凝血藥維生素 K( vitamin K )【適應(yīng)證】 主要用于梗阻性黃疸、膽瘺、慢性腹瀉、早產(chǎn)兒、新生兒出血等患者及香 豆素類、水楊酸類藥物或其他原因?qū)е履冈^低而引起的出血者及預(yù)防長期應(yīng)用廣譜抗 菌藥繼發(fā)的維生素 K 缺乏癥?！静涣挤磻?yīng)】 靜脈注射維生素 K1 速度快時，

10、可產(chǎn)生面部潮紅、出汗、血壓下降，甚 至發(fā)生虛脫。維生素 K3 和維生素 K4 常致胃腸道反應(yīng)，引起惡心、嘔吐等，較大劑量可致 新生兒、早產(chǎn)兒溶血性貧血，高膽紅素血癥及黃疸，對紅細(xì)胞缺乏葡萄糖-6- 磷酸脫氫酶(G6PD)者可誘發(fā)急性溶血性貧血。肝功能不良者應(yīng)慎用。凝血酶( thrombin ) 用于通常止血困難的小血管、毛細(xì)血管以及實質(zhì)性臟器出血的止血，也用于創(chuàng)面、 口腔、泌 尿道以及消化道等部位的止血。(五) 抗貧血藥及造血細(xì)胞生長因子1抗貧血藥鐵劑【適應(yīng)證】 治療失血過多或需鐵增加所致的缺鐵性貧血?！静涣挤磻?yīng)】 鐵劑刺激胃腸道引起惡心、 嘔吐、上腹部不適、 腹瀉等， 也可引起便秘。 小兒誤

11、服 1g 以上鐵劑可引起急性中毒。葉酸( folic acid ) 【適應(yīng)證】 用于治療各種巨幼紅細(xì)胞性貧血。 對缺乏維生素 B12 所致的“惡性貧血” ， 治療時應(yīng)以維生素 B12 為主，葉酸為輔。維生素 B 12( vitamin B 12) 主要用于惡性貧血和巨幼紅細(xì)胞性貧血。 也可作為神經(jīng)系統(tǒng)疾病 (如神經(jīng)炎、 神經(jīng)萎縮 等)、肝臟疾病等輔助治療。2造血細(xì)胞生長因子紅細(xì)胞生成素( erythropoietin, EPO )【適應(yīng)證】 最佳適應(yīng)證為慢性腎衰竭所致的貧血，對骨髓造血功能低下，腫瘤化療， 艾滋病藥物治療引起的貧血也有效?！静涣挤磻?yīng)】 不良反應(yīng)少， 主要不良反應(yīng)為與紅細(xì)胞快速增加， 血黏滯度增高有關(guān)的 高血壓，血凝增強(qiáng)等。非格司亭( filgrastim ) 用于自體骨髓移植及腫瘤化療后嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏癥。大劑量過久使用，可產(chǎn)生輕、 中度骨痛。沙格司亭( sargramostim)【適應(yīng)證】 主要用于骨髓移植、腫瘤化療、 某些脊髓造血不良、 再生障礙性貧血及艾 滋病有關(guān)的中性粒細(xì)胞缺乏癥?！静涣挤磻?yīng)】 包括骨痛、不適、發(fā)熱、腹瀉、呼吸困難、皮疹等。首次靜脈滴注時可 出現(xiàn)潮紅、低血壓、嘔吐、呼吸急促等癥狀。(六) 血容量擴(kuò)充藥 右旋糖酐 (dextran)【適應(yīng)證】 主要用于低血容量性休克。