病歷書寫質量管理制度演示教學

1、病歷書寫質量管理制度一、病歷書寫及質量管理暫行規(guī)定為貫徹落實衛(wèi)生部 醫(yī)院管理評價指南的通知要求，建立健全病歷全程質量監(jiān)控、評價和反饋制度，提高病歷質量。我院對病歷質 量管理將實行臨床治療組負責制，現(xiàn)就病歷質量管理作如下規(guī)定：（一）基本要求 臨床醫(yī)師在執(zhí)業(yè)的不同階段 ,需要根據(jù)其職責范圍 , 完成一定數(shù) 量的病歷書寫并達到規(guī)定的質量要求。1、病歷質量要求：各級醫(yī)師在各自職責范圍內的病歷，年總病歷質量甲級率95%2、病歷管理職責范圍：（1） 住院醫(yī)師：負責入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、 首頁等病歷資料的書寫及質量， 以及對實習生病歷書寫的檢查、 指導（2） 主治醫(yī)師：除把握全面病歷質量外，重點

2、負責醫(yī)療制 度落實（包括病例討論、會診及抗生素合理使用等）。（3） 主任（副主任）醫(yī)師：除把握全面病歷質量外，重點負責疾病診斷正確性、治療合理性、醫(yī)療知情同意等。（二）管理基本流程1、自我登記：住院醫(yī)師在各自治療組內，對自己書寫和負責的 出院病歷， 根據(jù)醫(yī)院病歷書寫登記本進行完整登記。 其他各級醫(yī)師可 以參照住院醫(yī)師的方式進行登記。2、 自我評估：主治醫(yī)師在各自治療組內，用醫(yī)院住院病歷 檢查評分表對治療組內住院醫(yī)師登記的出院病歷進行評分并記錄。3、 住院醫(yī)師及主治醫(yī)師每季度將病歷書寫登記本、評分表 交醫(yī)務科核實備案。4、 醫(yī)務科每季度對上述病歷及其它歸檔病歷進行抽查評估，并記錄在案。5、 各級

3、醫(yī)師在晉升申報時，醫(yī)院組織病歷考核評估小組對 其提交的聘任期內登記病歷資料按要求進行評估。（三）處罰細則：凡被查病歷屬乙級或丙級病歷， 都將被納入醫(yī)療服務質量管 理考核，同時根據(jù)各級醫(yī)師職責與轉正、定級、晉升、聘任及個人獎 金掛鉤：1、新分配住院醫(yī)師：在其職責范圍內一年出現(xiàn)三份乙級病 歷，或一年內出現(xiàn)一份丙級病歷者，延緩 1 年轉正、定級；同時扣發(fā) 當月獎金。每出現(xiàn)一份乙級病歷扣 100 元、一份丙級病歷扣 300 元。2、住院醫(yī)師（晉升主治醫(yī)師前）及主治醫(yī)師（晉升副高醫(yī) 師前） ：其職責范圍內一年出現(xiàn)三份乙級病歷或出現(xiàn)一份丙級病歷者， 延緩一年晉升和聘任；同時扣發(fā)當月獎金。每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷

4、扣 100 元、一份丙級病歷扣 300 元。3、副主任醫(yī)師（晉升主任醫(yī)師前）：一年內出現(xiàn)乙級及丙 級病歷占其職責范圍內的病歷數(shù) 5或以上的，延緩一年晉升和聘任； 同時扣發(fā)當月獎金。每出現(xiàn)一份乙級病歷扣 50 元、一份丙級病歷扣 150 元。4、主任醫(yī)師：出現(xiàn)乙級病歷或丙級病歷者，扣發(fā)當月獎金, 每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣 50 元、一份丙級病歷扣 150 元。5、進修醫(yī)師： 在其書寫的病歷中， 一年內出現(xiàn)三份乙級病 歷者，不發(fā)結業(yè)證。若查到丙級病歷者，則取消其進修資格，改為參 觀學習。二、各項病歷記錄完成時限、書寫責任人 （ 經治醫(yī)師 ）1、首次病程記錄在 8 小時內完成。2、主治醫(yī)師首次查房記錄

5、48 小時內完成。3、搶救記錄在搶救結束后 6 小時內據(jù)實補己。4，術后首次病程記錄在術后即刻書寫完成。5、死亡討論記錄于患者死亡后一周內完成。6、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄 于 24小時內完成。7、手術記錄由術者于術后 24 小時內完成。三、病程記錄、上級醫(yī)師查房間隔時間l 、對危重患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少 一次，記錄時間應當具體到分鐘；2、對病重患者，至少 2 天記錄一次；3、對病情穩(wěn)定的患者，至少 3 天記錄一次；4、對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5 天記錄一次；5、新病人入院 48 小時，術前、術后至少記錄一次上級醫(yī)師查房 記錄；6、主治醫(yī)師

6、日常查房間隔時間視病情和治療情況而定；7、高級職稱醫(yī)師以上醫(yī)師的查房記錄每周至少一次。四、甲級病歷十五個單項否決1、主訴表達嚴重錯誤；診斷嚴重不規(guī)范或診斷描述錯誤2、入院記錄的主要癥狀、時間、體檢與首次病程記錄有嚴重不 一致3、首程：診斷不明或疑似疾病無鑒別診斷分析4、電子病歷書寫出現(xiàn)亂碼或拷貝錯誤，造成內容失真5、首頁空白（醫(yī)師填寫部分 ）6、傳染病漏報7、缺入院記錄 （ 包含轉入記錄 ）8、學生書寫的入院記錄缺上級醫(yī)師修改簽名9、缺出院錄、死亡記錄、手術記錄、討論記錄（已討論）之一10、患者死亡后缺死亡當日病程記錄或臨終搶救記錄11、危重患者缺高級職稱醫(yī)師查房記錄或缺請示上級、 匯報記錄。

7、12、缺各種知情同意書（包括知情同意書患者方未簽名、以及缺 告知書、授權書）13、如在重要部位涂改，如：診斷、各種知情同意書、手術記錄、麻醉記錄、搶救記錄14、缺整頁病歷記錄造成病歷資料不完整15、病歷中出現(xiàn)其他病人的各種記錄單或輔助檢查報告單五、病案管理制度1、病案室負責集中管理全院的住院病案資料。2、病員出院后，由經管醫(yī)師詳細填寫“病歷首頁”各欄，病案 室一周內收回，填寫分類卡片，進行整理、核對、裝訂，并根據(jù)首頁 上的診斷、手術名稱，寫上相應的 ICD-10 編碼按順序號存檔。3、本院醫(yī)師因科研或撰寫論文需要， 每次借閱時間一個月為限， 必要時可辦理續(xù)借手續(xù)，續(xù)借期為 2 周。再借時，須歸

8、還后方可。4、實習、進修醫(yī)師因考核或參考需要，需由帶教老師簽字，經 醫(yī)務科批準后可借少量病歷，獨立撰寫論文的不得借閱我院病歷資 料。5、再次入院病人，需調閱老病歷時，必須由經管醫(yī)師憑借條 （注 明老住院號）和新住院病歷首頁到病案室辦理借閱手續(xù)， 病員出院時， 新老病歷一并歸還病案室。6、復印病歷的，醫(yī)務科依據(jù)醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定嚴格把 關，經醫(yī)務科審核同意并蓋章后方可復印。 復印工作由病案室負責執(zhí) 行。7、住院病案不得外借。如有特殊需要（司法機關、合法鑒定組 織案情鑒定需要等）確需提供病歷原件的，須經醫(yī)務科主任同意。8、使用病案時，由病案管理人員負責提供和歸檔。9、保持病案整潔有序，做好防火、

9、防潮、防丟失工作。10、嚴守病案資料保密制度。11、住院病案原則上要永久保存。六、病歷質量控制制度1、病案室每日收回的病案進行檢查整理、裝訂、核對、編碼、 錄入、統(tǒng)計、上架。對存在問題的病歷進行登記，上報醫(yī)務科，通知 科室到病案室或醫(yī)務科修改。審修好的病歷定時定期送回病案室。2、醫(yī)務科要定期或不定期進行病歷或報告單質量查房，每次查 若干個科室， 針對平時病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)， 采取隨機 抽查病歷 （報告單 ） 形式，指出存在問題的病歷 （報告單 ） ，指導科室人 員病歷（報告） 書寫，以提高病歷質量。3、各科室質控小組要切實做好病歷質控工作，定期檢查。其內 容包括臨床病歷書寫、護理病

10、歷書寫、醫(yī)技報告書寫等。4、每個季度抽查一次歸檔病歷，由“臨床病歷質量檢查小組”、“護理病歷質量檢查小組”、 “醫(yī)技質量檢查小組”進行病歷內涵質 量檢查。5、凡查到丙級歸檔病歷，與該組的醫(yī)師 （ 包括高、中、初醫(yī)師 ）職稱晉升掛鉤，延緩一年晉升。6、由于病歷書寫不真實造成醫(yī)療糾紛或影響醫(yī)院聲譽，按情節(jié) 給予相應的紀律處分。7、將定期、不定期的病歷質量檢查分數(shù)納入醫(yī)療服務質量考核， 與科室獎金掛鉤。七、科室 （ 二級） 出院病歷質控制度1、每個治療組每月自查三月份出院病歷，并將自查得分予以登 記：2、各科住院總醫(yī)師對出院病歷質控進行總結 （ 包括病歷書寫中主 要存在問題及整改措施 ） ；3、醫(yī)務

11、科對各科自查病歷進行不定期的抽查核對；4、對抽查核對發(fā)現(xiàn)的問題 （ 如未自查、自查得分不真實、自查住 院號對不上 ） ，納入醫(yī)療服務質量考核；5、醫(yī)務科對各科未自查病歷同時進行抽查評分，并科室自查評 分比較，如評分相差率超出 3比例，要在院周會上通報批評；6、每月 5 號前，住院總醫(yī)師將本月的自查評分表及登記本，送 醫(yī)務科檢查備案。八、術前必備醫(yī)療文書制度1、急診手術必備醫(yī)療文書：（1）首次病程記錄。（2）血常規(guī)、出凝血、血糖、電解質等檢查單。（3）急診手術疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如 B 超、 拍片、CT MRI 等報告單或穿刺檢驗報告單）。（ 4）術前小結、手術同意書（包括主刀簽名和患方簽名）。（ 5）其他所須的各種知情同意談話單。2、擇期手術必備醫(yī)療文書：（ 1）入院記錄。（ 2）首次病程記錄。（ 3）術前上級醫(yī)師查房記錄。（ 4）手術醫(yī)囑。（ 5）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、出凝血、肝腎功能、血糖、 電解質、心電圖、胸片、傳染病四項（HBsAG 抗 HCV 愛滋病抗體、 梅毒 RPR式驗）、60 歲以上患者心臟彩超、肺功能等檢查單。（6）擇期手術疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如 B 超、拍片、CT MR、胃鏡、氣管鏡等報告單）。（ 7） 術前小結、 手術同意書 （包括主刀簽名和患方簽名） 。 （8）其他所須的各種知情