急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)共識(shí)

1、急危重癥患者急危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)共識(shí)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)共識(shí)重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)存在于我們每個(gè)科室，但我們的轉(zhuǎn)運(yùn)安全嗎？案例一 患者龍xx，男，58歲，因“車禍致傷頭部伴全身多處半小時(shí)”于2017年11月2日20：15急診科。入院時(shí)神志模糊，雙瞳等大等圓0.3cm，光反應(yīng)遲鈍，全身酒味，BP166/94mmhg，P107次/分，R 22次/分，SPO292%。予開(kāi)通靜脈，吸氧3升/分，監(jiān)測(cè)生命體征等處理。醫(yī)囑立即送CT、B超、X線檢查，當(dāng)班護(hù)士未帶任何設(shè)備陪同檢查，在CT室患者嘔吐胃內(nèi)容物兩次約500ml，護(hù)士予以頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。案例一 20：35患者返回?fù)尵仁遥瑥?fù)測(cè)生命體征，BP 160/90mm

2、hg，P103次/分，SPO290%，患者呼吸急促，喉頭有痰鳴音，護(hù)士未予任何處理，20：40醫(yī)生看了檢查報(bào)告后要求將病人送入病區(qū)，護(hù)士又測(cè)了一次生命體征，當(dāng)時(shí)BP 166/93mmHg，P104次/分，SPO287%，未進(jìn)行任何處理，也未帶任何設(shè)備，與工人一起將病人送入病區(qū)，由于患者沒(méi)有家屬，護(hù)士就幫病人辦理了住院手續(xù)，等護(hù)士辦完手續(xù)，工人已將病人推入電梯直奔病房，護(hù)士隨后從另一電梯趕往病區(qū)。等護(hù)士趕到病人身旁，發(fā)現(xiàn)病人嘔吐不止，立即將病人頭偏向一側(cè)。當(dāng)時(shí)病人口唇發(fā)紺，呼吸淺慢，立即呼叫醫(yī)生，配合醫(yī)生氣管插管進(jìn)行搶救。案例二 患者陸某，男，60歲，因“確診鼻咽癌16年，咳嗽，咳痰一月余”入住

3、腫瘤科，入院后經(jīng)對(duì)癥支持治療后，于2014-08-02 13:25患者出現(xiàn)胸悶，氣喘，HR：120次/分，律齊，BP：200/102mmHg ,SPO293%并進(jìn)行性下降，請(qǐng)呼吸科會(huì)診后考慮肺部感染加重，建議轉(zhuǎn)EICU，家屬當(dāng)時(shí)注意未定，要求再看看，16:30SPO2 降低到80%左右，再次與家屬溝通后家屬同意轉(zhuǎn)EICU治療，轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士?jī)H給病人吸氧后就進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，途中患者呼吸窘迫，護(hù)士調(diào)高了氧流量，并加快轉(zhuǎn)運(yùn)速度，入EICU時(shí)患者神志昏迷，GCS3分，雙瞳直徑5mm，光反應(yīng)(-)，心電監(jiān)護(hù)示：逸搏心律35次/分，無(wú)自主呼吸，血壓測(cè)不出，即予心肺復(fù)蘇，經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)支持呼吸。喉鏡下可見(jiàn)喉部及口

4、腔內(nèi)有許多分泌物。在EICU18天的搶救治療，好轉(zhuǎn)不明顯，告知家屬預(yù)后極差，家屬簽字自動(dòng)出院。 這兩個(gè)案例我們的轉(zhuǎn)運(yùn)有問(wèn)題嗎？ 問(wèn)題在哪兒呢？案例一存在問(wèn)題 轉(zhuǎn)運(yùn)前你認(rèn)真評(píng)估了嗎？ 人員資質(zhì)是有了，但是你盡責(zé)了嗎？ 途中相關(guān)物品、器材和藥品你準(zhǔn)備了嗎？ 轉(zhuǎn)運(yùn)途中您又去哪了？ 發(fā)生特殊病情變化您的處理方法正確嗎案例二存在問(wèn)題 轉(zhuǎn)運(yùn)前病情的評(píng)估到位了嗎？ 轉(zhuǎn)運(yùn)的禁忌癥是哪些？ 轉(zhuǎn)運(yùn)途中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估沒(méi)？一旦發(fā)生該如何處理？ 轉(zhuǎn)運(yùn)人員是否安排到位？他徹底了解病人的病情嗎？他明白他的責(zé)任嗎？ 轉(zhuǎn)運(yùn)人員準(zhǔn)備的搶救藥品和物品準(zhǔn)備沒(méi)？正確合理的利用沒(méi)？心電監(jiān)護(hù)改變你關(guān)注了嗎？ 轉(zhuǎn)運(yùn)前有沒(méi)有電話通知醫(yī)梯做好準(zhǔn)備；

5、案例三 患者梅某，女，68歲，因活動(dòng)后胸悶氣喘半月，加重四天入院，癥狀持續(xù)加重，夜間不能平臥，至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院診治，考慮“支氣管哮喘”，治療后病情無(wú)明顯緩解，而轉(zhuǎn)至我院?？紤]“急性心衰，型呼衰”，于2017-12-26-17:30在吸氧狀態(tài)下由本部急診科轉(zhuǎn)入我科。12-27胸部CT及肺血管重建示：兩肺紋理增多、纖細(xì)；心包內(nèi)少量積液，右側(cè)胸腔少量積液；右肺動(dòng)脈主干栓塞；左肺動(dòng)脈上、下支局部栓塞；肺動(dòng)脈擴(kuò)張。診斷為：肺栓塞；梗阻性休克；，高血壓性心臟病，高血壓病。27日和日予愛(ài)通立各50mg溶栓處理兩次后癥狀仍未徹底緩解，與家屬溝通，家屬?gòu)?qiáng)烈要求轉(zhuǎn)本部行肺血管介入手術(shù)，告知轉(zhuǎn)運(yùn)及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，家屬仍堅(jiān)持，

6、簽字為證，聯(lián)系本部介入科及綜合ICU后（綜合ICU無(wú)空床），予辦理相關(guān)手續(xù)。 123119:00在高年資醫(yī)生和護(hù)士的陪同下，呼吸機(jī)輔助呼吸，去甲維持血壓，120救護(hù)車護(hù)送至本部DSA室（鎮(zhèn)靜，RASS：-3分，雙瞳等大等圓，直徑1.5mm，光反應(yīng)（+），HR：108次/分CVP：9mmHg ART142/87mmHg，去甲：93.3ug/min，暫停硝甘，力月西，艾貝寧，胰島素及肝素，R19次/分SpO2:100%)，途中患者煩躁，予力月西IV，ART139-152/86-102mmHg，19:0到達(dá)本部DSA室（鎮(zhèn)靜，RASS：-4分，雙瞳等大等圓，直徑1.5mm，光反應(yīng)（+） 21:10手

7、術(shù)結(jié)束（鎮(zhèn)靜狀態(tài)，RASS：-4分，力月西8mg/h，雙瞳等大等圓，直徑1.5mm，光反應(yīng)（+），HR：102次/分ART145/95mmHg，去甲：93.3ug/min，R19次/分SpO2:100%)； 22:10護(hù)送入綜合ICU（鎮(zhèn)靜狀態(tài)，RASS：-3分，力月西8mg/h，雙瞳等大等圓，直徑1.5mm，光反應(yīng)（+），HR：112次/分CVP：13mmHg ART151/91mmHg，去甲：93.3ug/min，R26次/分SpO2:96%) 該案例我們?cè)撟鲂┦裁?？我們又做了些什么?2010中國(guó)重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)指南 為我們指明了方向指南制訂的目的 規(guī)范重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程，減少不良事件的發(fā)生

8、，提高轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性； 為各級(jí)醫(yī)院提供重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)的基本原則，以便醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身現(xiàn)有資源制訂重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)計(jì)劃并規(guī)范臨床實(shí)施；常見(jiàn)轉(zhuǎn)運(yùn)中的風(fēng)險(xiǎn)因素與病情相關(guān)的危險(xiǎn)因素循環(huán)系統(tǒng)：低血壓、高血壓、心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩、心律失常；呼吸系統(tǒng)：低氧血癥、高氣道壓、分泌物阻塞、劇烈咳嗽中樞神經(jīng)系統(tǒng)：顱內(nèi)壓增高、劇烈煩躁；其他：出血、高熱等；與設(shè)備相關(guān)的危險(xiǎn)通氣設(shè)備：呼吸回路斷開(kāi)、呼吸囊漏氣、密封不夠、氧氣源不足、電池不足輸注設(shè)備：電池不足、藥物不夠，靜脈通路斷開(kāi)、輸液架出現(xiàn)問(wèn)題等；監(jiān)護(hù)儀：電池不足、功能異常、干擾、屏膜顯示不清；負(fù)壓系統(tǒng)：無(wú)負(fù)壓或吸力不夠；2022-1-14哪些情況禁止轉(zhuǎn)運(yùn) 心跳、呼吸停止。 有緊

9、急插管指征，但未插管。 血液動(dòng)力學(xué)極其不穩(wěn)定，未插管。2022-1-14轉(zhuǎn)運(yùn)中并發(fā)癥1、氣管插管移位2、心率改變3、SPO2下降4、藥物使用延遲5、引流管脫出、管道脫開(kāi)6、意識(shí)改變7、墜床的危險(xiǎn)8、著涼重癥醫(yī)學(xué)重癥醫(yī)學(xué)2010 劉大為，邱海波劉大為，邱海波2022-1-1441%5%19%38%指南的內(nèi)容 轉(zhuǎn)運(yùn)決策與知情同意； 轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)送人員； 轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備； 轉(zhuǎn)運(yùn)方式的選擇； 轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備； 轉(zhuǎn)運(yùn)的監(jiān)測(cè)與治療； 轉(zhuǎn)運(yùn)交接； 轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)控與培訓(xùn)； 重癥傳染性疾病患者轉(zhuǎn)運(yùn)的特殊考慮； 轉(zhuǎn)運(yùn)人員的安全；轉(zhuǎn)運(yùn)決策與知情同意 評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)的獲益和風(fēng)險(xiǎn) 轉(zhuǎn)運(yùn)的決定1、院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)由主管醫(yī)師決定；2、院際轉(zhuǎn)運(yùn)則需由轉(zhuǎn)出醫(yī)院主

10、管醫(yī)師和接收醫(yī)院共同商議，最終應(yīng)由接收醫(yī)院主管醫(yī)師決定； 轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)充分告知轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性和潛在風(fēng)險(xiǎn)，獲取患者的知情同意并簽字；推薦意見(jiàn)1：重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)的目的是使患者得到必要的診治，轉(zhuǎn)運(yùn)決策應(yīng)充分權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)。轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)送人員 人員資質(zhì)：由接受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練，具備重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)能力的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施 必須接受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)：轉(zhuǎn)運(yùn)人員應(yīng)接受基本生命支持、高級(jí)生命支持、人工氣道建立、機(jī)械通氣、休克救治、心律失常識(shí)別與處理等專業(yè)培訓(xùn)，能熟練操作轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備。轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)送人員要求 至少有1名具備重癥護(hù)理資格的護(hù)士； 根據(jù)病情配備醫(yī)師或其他專業(yè)人員； 指定轉(zhuǎn)運(yùn)負(fù)責(zé)人；推薦意見(jiàn)2：重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)由接受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員完成。轉(zhuǎn)運(yùn)

11、設(shè)備 重癥轉(zhuǎn)運(yùn)床(重癥轉(zhuǎn)運(yùn)床除具有普通轉(zhuǎn)運(yùn)床的功能外，還應(yīng)該能夠攜帶監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、輸液泵、儲(chǔ)氧瓶、負(fù)壓吸引設(shè)備、藥品等；轉(zhuǎn)運(yùn)床應(yīng)與救護(hù)車上的擔(dān)架系統(tǒng)匹配) 專業(yè)轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)車； 院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備：便攜式監(jiān)護(hù)儀、簡(jiǎn)易呼吸機(jī)、負(fù)壓吸引裝置、輸液泵、充足的氧氣（足夠全程所需并富裕30分以上）；其中氣道管理、氧氣供應(yīng)、生命體征監(jiān)護(hù)所需設(shè)備要特別強(qiáng)調(diào)（所有設(shè)備應(yīng)該固定在與患者同一水平面或低于患者水平面 藥物：基本的復(fù)蘇用藥，包括腎上腺素和抗心律失常藥物。急救藥品和維持生命征所需藥品必須準(zhǔn)備充分。根據(jù)病情配備相應(yīng)藥物，在某些情況下應(yīng)作好運(yùn)送途中以下情況的準(zhǔn)備：顱內(nèi)壓增高子宮收縮無(wú)力腎上腺功能障礙麻醉劑抑制 推薦

12、意見(jiàn)3：重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)使用符合要求的轉(zhuǎn)運(yùn)床。 推薦意見(jiàn)4：重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)需配備監(jiān)護(hù)治療設(shè)備及搶救藥品危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)推薦設(shè)備危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)推薦藥物轉(zhuǎn)運(yùn)方式的選擇 院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)：轉(zhuǎn)運(yùn)床完成； 院際轉(zhuǎn)運(yùn)：陸路轉(zhuǎn)運(yùn)、飛行轉(zhuǎn)運(yùn)、水路轉(zhuǎn)運(yùn)；轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備認(rèn)真評(píng)估患者病情機(jī)械通氣病人：機(jī)械通氣病人：標(biāo)定氣管導(dǎo)管刻度標(biāo)定氣管導(dǎo)管刻度 并固定并固定換用呼吸機(jī)仍給予換用呼吸機(jī)仍給予 相同的支持條件相同的支持條件如做不到，試行替如做不到，試行替 代參數(shù)并觀察保證代參數(shù)并觀察保證 通氣及氧合通氣及氧合PaO2PaO2 60mmHg,SaO290% 60mmHg,SaO290%低血容量性休克病人：低血容量性休克病人：控制活動(dòng)性出

13、血并控制活動(dòng)性出血并找出導(dǎo)致出血的原因找出導(dǎo)致出血的原因有效的液體復(fù)蘇有效的液體復(fù)蘇必要時(shí)使用血管活性必要時(shí)使用血管活性藥物藥物血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定方轉(zhuǎn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定方轉(zhuǎn)運(yùn)（運(yùn)（SBP90mmHg,SBP90mmHg,MAP 65mmHg)MAP 65mmHg)針對(duì)處理原發(fā)?。横槍?duì)處理原發(fā)?。簞?chuàng)傷患者使用頸托創(chuàng)傷患者使用頸托長(zhǎng)骨骨折夾板固定長(zhǎng)骨骨折夾板固定高熱驚厥、癲癇高熱驚厥、癲癇控控制制發(fā)作并預(yù)防發(fā)作并預(yù)防顱內(nèi)高壓處理將至顱內(nèi)高壓處理將至正常水平正常水平腸梗阻、機(jī)械通氣腸梗阻、機(jī)械通氣者插鼻胃管者插鼻胃管推薦意見(jiàn)：開(kāi)始轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)盡可能維持患者呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，并針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行處理。轉(zhuǎn)運(yùn)前的協(xié)調(diào)

14、與轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)人員聯(lián)系。確保運(yùn)輸工具到位，檢查所有轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備功能良好； 與相關(guān)科室聯(lián)系，告知病情、所需設(shè)備，出發(fā)時(shí)間及預(yù)計(jì)到達(dá)時(shí)間； 接受方應(yīng)保證所有準(zhǔn)備工作就位，一旦患者到達(dá)能及時(shí)接受監(jiān)測(cè)治療或檢查；推薦意見(jiàn)6：轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)與接收方及相關(guān)人員進(jìn)行溝通，做好充分準(zhǔn)備，以保證轉(zhuǎn)運(yùn)安全。轉(zhuǎn)運(yùn)的監(jiān)測(cè)和治療 重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)必須監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏血氧飽和度、無(wú)創(chuàng)血壓及呼吸頻率； 轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中不應(yīng)隨意改變已有的監(jiān)測(cè)治療措施； 轉(zhuǎn)運(yùn)途中妥善固定患者，防止意外事件的發(fā)生；頻繁躁動(dòng)者，可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑，但應(yīng)盡可能保留其自主呼吸。 護(hù)送人員必須記錄轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者的一般情況、生命體征、監(jiān)測(cè)指標(biāo)、接受的治療、突發(fā)事件及處理措施

15、等，并記入病歷；推薦意見(jiàn)7：轉(zhuǎn)運(yùn)期間應(yīng)提供必要的監(jiān)測(cè)治療措施，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中應(yīng)盡可能保持原有監(jiān)測(cè)治療措施的連續(xù)性推薦意見(jiàn)8：轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中患者的情況及醫(yī)療行為需全程記錄轉(zhuǎn)運(yùn)交接 交接的內(nèi)容包括患者病史、重要體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療經(jīng)過(guò)，以及轉(zhuǎn)運(yùn)中有意義的臨床事件 床邊交接，口頭交接，書面交接 交接應(yīng)書面簽字確認(rèn)；轉(zhuǎn)運(yùn)的質(zhì)控與培訓(xùn) 應(yīng)制定轉(zhuǎn)運(yùn)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)以保證重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量。質(zhì)控計(jì)劃應(yīng)包括建立審查及不良事件報(bào)告制度，并定期進(jìn)行更新及完善； 所有參與重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)的人員都應(yīng)學(xué)習(xí)上述重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)知識(shí)，并接受臨床培訓(xùn)，通過(guò)評(píng)估考核合格，才能獨(dú)立實(shí)施重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)。并接受定期評(píng)估。推薦意見(jiàn)9：參與重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)的

16、人員應(yīng)接受相應(yīng)的培訓(xùn)。重癥傳染性疾病患者轉(zhuǎn)運(yùn)的特殊考慮 必須遵守傳染性疾病的相關(guān)法規(guī)及原則轉(zhuǎn)運(yùn)人員的安全 實(shí)施重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)的各類人員在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中均存在人身安全風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)為參加院際轉(zhuǎn)運(yùn)的相關(guān)人員購(gòu)買相應(yīng)的保險(xiǎn)。2022-1-14通過(guò)適當(dāng)?shù)鼗卮鹨韵?個(gè)問(wèn)題可以減少風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生需要誰(shuí)來(lái)陪同這個(gè)病人？需要什么設(shè)備，設(shè)備是否已檢測(cè)和設(shè)備是否運(yùn)轉(zhuǎn)正常?你對(duì)你的病人的病情了解程度以至于能在運(yùn)送途中預(yù)知與其相關(guān)的問(wèn)題的發(fā)生嗎？你已作好了一個(gè)運(yùn)送計(jì)劃嗎？你已詳細(xì)地記錄了整個(gè)過(guò)程嗎？案例三存在問(wèn)題 先評(píng)估患者是否能耐受轉(zhuǎn)運(yùn)；（鎮(zhèn)靜藥）； 告知患者家屬轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，獲取患者或家屬的知情同意并簽字； 聯(lián)系好相關(guān)醫(yī)院和科室；（

17、溝通內(nèi)容不詳細(xì)，未了解手術(shù)后的?？铺厥庵委熀蜋z查，術(shù)中，術(shù)后病情變化送哪？） 安排人員護(hù)送； 轉(zhuǎn)運(yùn)工具選擇； 藥品設(shè)備準(zhǔn)備；途中備好呼吸球囊、吸痰設(shè)備、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、脈氧儀、氧氣設(shè)備、腎上腺素、液體 告知接受科室出發(fā)時(shí)間及預(yù)計(jì)到達(dá)時(shí)間；接收科室應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備；2022-1-14總結(jié)-安全轉(zhuǎn)運(yùn)的原則 有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員 必要的設(shè)備和交通工具 全面的檢查和評(píng)估病情 全面監(jiān)測(cè) 穩(wěn)定病情 反復(fù)評(píng)估病情 不間斷的監(jiān)護(hù) 直接交接 病歷記錄和審核2022-1-14危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)流程危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)流程 危重病人院際轉(zhuǎn)運(yùn)流程標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)方案 急診是急危重癥患者診療的重要平臺(tái)，在院內(nèi)診療過(guò) 程中常常需要對(duì)

18、急危重癥患者進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，成功轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)降低 急診危重癥患者病死率有積極意義。鑒于急危重癥患者 具有病情危重、病情變化快、且常常依賴生命支持手段 及 轉(zhuǎn) 運(yùn) 難 度 大 等 特 點(diǎn) ， 因 此 亟 需 規(guī) 范 并 優(yōu) 化 院 內(nèi) 轉(zhuǎn) 運(yùn) 流 程，以保證急危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安全。根據(jù)急診危重癥 患者的特點(diǎn)以及急診院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的臨床實(shí)踐，本共識(shí)協(xié)作組 制定了 “降階梯預(yù)案、充分評(píng)估、優(yōu)化分級(jí)、最佳路徑、 動(dòng)態(tài)評(píng)估” 為原則的分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)方案，以保證轉(zhuǎn)運(yùn)安全。 1 基本概念 1.1危重癥患者在原有 (或沒(méi)有)基礎(chǔ)病的前提下，由于某一或某些 原因造成危及患者生命，器官功能短暫或較長(zhǎng)期發(fā)生緊急 病理生理障礙，需要進(jìn)行緊

19、急和持續(xù)有效的氣道管理，呼 吸、循環(huán)等生命支持手段的患者。1.2院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn) 在同一醫(yī)療單位不同醫(yī)療區(qū)域之間的轉(zhuǎn)運(yùn)稱為院內(nèi)轉(zhuǎn) 運(yùn)，安全轉(zhuǎn)運(yùn)是為了達(dá)到或完成更好的診療措施以期改 善預(yù)后。1.3分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn) 根據(jù)患者的病情特征及臨床實(shí)踐等情況，從患者的生 命體征、意識(shí)狀態(tài)、呼吸支持、循環(huán)支持、主要臨床問(wèn)題 及轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間六方面進(jìn)行評(píng)估，確定轉(zhuǎn)運(yùn)的分級(jí)及所需配備 的人員和裝備，以實(shí)現(xiàn)資源優(yōu)化、安全轉(zhuǎn)運(yùn)。 三 、 急 診 危 重 癥 患 者 標(biāo) 準(zhǔn) 化 院 內(nèi) 分 級(jí) 轉(zhuǎn) 運(yùn) 方案 3 . 1 分 級(jí) 轉(zhuǎn) 運(yùn) 原 則 3 . 1 . 1 降 階 梯 預(yù) 案 關(guān) 注 患 者 轉(zhuǎn) 運(yùn) 過(guò)程 中 的 主 要 臨 床 問(wèn)

20、 題 ， 依 據(jù) 患 者 病 情 可 能 出現(xiàn) 的 最 高 風(fēng) 險(xiǎn) ， 按 相 應(yīng) 分 級(jí) 進(jìn) 行 轉(zhuǎn) 運(yùn) 人 員和 裝 備 的 準(zhǔn) 備 ， 并 選 用 充 分 有 效 的 應(yīng) 對(duì) 手 段 ， 以 保 證 患 者 轉(zhuǎn) 運(yùn) 安 全 。 3 . 1 . 2 充 分 評(píng) 估 轉(zhuǎn) 運(yùn) 評(píng) 估 是 轉(zhuǎn) 運(yùn) 過(guò) 程中 的 重 要 舉 措 ， 充 分 評(píng) 估 有 利 于 : 準(zhǔn) 確 了解 轉(zhuǎn) 運(yùn) 風(fēng) 險(xiǎn) ; 確 定 可 行 轉(zhuǎn) 運(yùn) 方 案 ; 合 理 選擇 風(fēng) 險(xiǎn) 應(yīng) 對(duì) 措 施 。3.1.3 優(yōu)化分級(jí) 依據(jù)患者生命體征、呼吸循環(huán)支持等 內(nèi)容進(jìn)行綜合分級(jí) (I級(jí)、II級(jí)、III級(jí))，并依據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)配備相應(yīng)轉(zhuǎn)

21、運(yùn)人員及裝備。I級(jí)患者具有隨時(shí)危及生命的臨床問(wèn)題，采取相應(yīng)醫(yī)療支持后生命體征仍不平穩(wěn)， GCS評(píng)分9分，需要人工氣道支持 PEEP8cmH2O(1 cmH2O=0.098kPa)、FiO260%，應(yīng)用 2種及以上血管活性藥物治療;II級(jí)患者具有可能危及生命的臨床問(wèn)題， 采取相應(yīng)醫(yī)療支持后生命體征相對(duì)平穩(wěn)，GCS評(píng)分 912 分，需要人工氣道支持 (PEEP8cmH2O、FiO212分，無(wú)人工氣道支持及血管活性藥物治療。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間在分級(jí)評(píng)估中作為次要指標(biāo)，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間的 延長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)的增加。轉(zhuǎn)運(yùn)人員包括醫(yī)生和護(hù)士， 依據(jù)急診工作時(shí)間、崗位勝任能力配置相應(yīng)的轉(zhuǎn)運(yùn)級(jí)別; 轉(zhuǎn)運(yùn)裝備包括轉(zhuǎn)運(yùn)藥品和儀器設(shè)

22、備。分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)既保證了患者的轉(zhuǎn)運(yùn)安全，又進(jìn)行了急診資源的優(yōu)化分配。 3.1.4 最佳路徑 轉(zhuǎn)運(yùn)前，充分評(píng)估患者、有效溝通、按分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)安排相應(yīng)的人、材、物 轉(zhuǎn)運(yùn)中，實(shí)時(shí)評(píng)估與監(jiān)測(cè) ，并做好應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的準(zhǔn)備，為保證轉(zhuǎn)運(yùn)路徑順暢可以設(shè)置轉(zhuǎn)運(yùn)專梯及一卡通等設(shè)備 轉(zhuǎn)運(yùn)后，醫(yī)務(wù)人 員再次評(píng)估患者的病情及醫(yī)療措施，并進(jìn)行評(píng)價(jià)，確保醫(yī)療護(hù)理的連續(xù)性及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 3.1.5 動(dòng)態(tài)評(píng)估 在院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中轉(zhuǎn)運(yùn)人員要對(duì) 轉(zhuǎn)運(yùn)流程進(jìn)行多環(huán)節(jié)、多方面、無(wú)縫隙的動(dòng)態(tài)評(píng)估，力求將轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)降至最低。例如，轉(zhuǎn)運(yùn)前重新評(píng)估患者的病情，尤其在配置好轉(zhuǎn)運(yùn)裝備后;轉(zhuǎn)運(yùn)中保證監(jiān)測(cè)、治療措施的連續(xù)性;轉(zhuǎn)運(yùn)后對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程和轉(zhuǎn)運(yùn)效果再次評(píng)估。 3.

23、2分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)具體轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)運(yùn)人員配備標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)運(yùn)裝備配備標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表 13。3.3標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)流程標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)流程，是確保轉(zhuǎn)運(yùn)操作規(guī)范和有效的 關(guān)鍵，可大幅降低轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步優(yōu)化急診資源，同時(shí) 也是檢查和評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)運(yùn)效果的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)急診危重癥患者 的特點(diǎn)和臨床工作實(shí)際情況，制定了ACCEPTANCE標(biāo)準(zhǔn)化 分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)流程，包括:評(píng)估分級(jí)，溝通解釋 表1 轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)估項(xiàng)目 生命體征情況在生命支持條件下，生命體征不平穩(wěn) 在生命支持條件下，生命體征相對(duì)穩(wěn)定無(wú)需生命支持條件下，生命體征尚平穩(wěn)意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分）昏迷，GCS評(píng)分 9分輕度昏迷，GCS評(píng)分912分GCS評(píng)分12分呼吸支持情況人工氣道

24、，呼吸支條件高，PEEP8cmH2O，F(xiàn)iO260%人工氣道，呼吸支持條件不高，PEEP8無(wú)人工氣道，可自主咳痰循環(huán)支持情況泵入2種及以上血管活性藥物泵入1種及以上血管活性藥物無(wú)需血管活性藥物臨床主要問(wèn)題急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重呼吸困難、反復(fù)抽搐、致命創(chuàng)傷、夾層、主動(dòng)脈瘤等ECG懷疑心肌梗死、非COPD患者SaO290%、外科急腹癥、劇烈頭痛、嚴(yán)重骨折、持續(xù)高熱等慢性疾癥轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間20min10min且20min10min 注：前5項(xiàng)為主要評(píng)估項(xiàng)目，依據(jù)5項(xiàng)中最高級(jí)進(jìn)行分級(jí)，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間為次要指標(biāo)，可依據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整；1cmH2O0.098kpa轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)I級(jí)II級(jí)III級(jí) 表2 轉(zhuǎn)運(yùn)

25、人員配備標(biāo)準(zhǔn)人員 醫(yī)生急診工作時(shí)間2年;急診住院醫(yī)師培訓(xùn)1階段第三年；掌握急救技能:胸外按壓氣管插管、除顫、電復(fù)律急診工作時(shí)間2年; 急診住院醫(yī)師培訓(xùn) 1階段第二年;掌握基本急救技能急診工作時(shí)間1年; 急診住院醫(yī)師培訓(xùn)1階段第一年；掌握基本急救技能護(hù)士N3能級(jí)護(hù)士；取得急診?？谱o(hù)士證書；熟練使用搶救儀器N3能級(jí)護(hù)士;熟練使用搶救儀器N1能級(jí)護(hù)士; 基本使用搶救儀器 注：以上分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為推薦配備標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)院可根據(jù)自身實(shí)際情況按照推薦原則進(jìn)行調(diào)整轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)I級(jí)II級(jí)III級(jí) 表3 轉(zhuǎn)運(yùn)裝備配備標(biāo)準(zhǔn)裝備 儀器設(shè)備儀器設(shè)備包括氧氣2瓶、轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)儀、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)或PEEP簡(jiǎn)易呼吸器、口咽氣道、微量泵2個(gè)、AE

26、D除顫儀、便攜式吸痰器、插管用時(shí))、穿刺用物 包括氧氣1瓶、轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)儀、簡(jiǎn)易呼吸器、口咽氣道、微量泵1個(gè)、AED除顫儀（必要時(shí)）、穿刺用物氧氣1瓶、指夾式脈搏血氧儀、簡(jiǎn)易呼吸器（必要時(shí)）、穿刺用物藥品腎上腺素、多巴胺、胺碘酮、咪達(dá)唑侖、利多卡因、阿托品、生理鹽水腎上腺素、咪達(dá)唑侖、生理鹽水生理鹽水 注：以上分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為推薦配備標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)院可根據(jù)自身實(shí)際情況按照推薦原則進(jìn)行調(diào)整轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)I級(jí)II級(jí)III級(jí) 充分準(zhǔn)備 （preparation），正常轉(zhuǎn)運(yùn) （transportation），應(yīng)對(duì)管理標(biāo)準(zhǔn)化 (administration&normalization)，總 結(jié) 評(píng) 價(jià)（conclu

27、sion&evaluation）。3.3.1評(píng)估分級(jí)(assessment&classification)評(píng)估分級(jí)由轉(zhuǎn)運(yùn)決策者(搶救室主班及以上醫(yī)生)負(fù)責(zé)，從患者病情(包括生命體征、意識(shí)、呼吸支持、循環(huán)支持、主要臨床問(wèn)題五項(xiàng))和預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間進(jìn)行評(píng)估，確定轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)按照轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)由高到低分為、級(jí)，按照所有評(píng)估項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的最高風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)確定分級(jí)等級(jí)(例：患者生命體征級(jí)、呼吸支持情況級(jí)、意識(shí)情況為級(jí)，則患者轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)確定為級(jí))。 3.3.2 溝通解釋（communication&explanation）根據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)等級(jí)進(jìn)行有效溝通。與患者家屬溝通：告知轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，獲取家的知情同

28、意及配合；與團(tuán)隊(duì)內(nèi)部溝通：明確職責(zé)，相互配合；與接收部門溝通：詳細(xì)告知患者病情及預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作。 3.3.3充分準(zhǔn)備（preparation）包括轉(zhuǎn)運(yùn)人員、轉(zhuǎn)運(yùn)裝備、患者及接收方的準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)人員準(zhǔn)備。醫(yī)護(hù)人員；轉(zhuǎn)運(yùn)人員分工；由轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士來(lái)?yè)?dān)當(dāng)領(lǐng)隊(duì)，負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的協(xié)調(diào)管理工作轉(zhuǎn)運(yùn)裝備準(zhǔn)備。配備相應(yīng)的儀器設(shè)備和藥品；轉(zhuǎn)運(yùn)儀器設(shè)備調(diào)試并試運(yùn)行患者準(zhǔn)備。出發(fā)前按照轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)再次評(píng)估病情 ，并檢查各種管路及引流固定妥當(dāng)，確保通暢，盡量在患者病情穩(wěn)定的情況下轉(zhuǎn)運(yùn)接收方準(zhǔn)備。告知接收方患者的病情及生命體征、所用儀器設(shè)備、用藥情況及到達(dá)時(shí)間等 3.3.4正常轉(zhuǎn)運(yùn)（transportation）正常

29、轉(zhuǎn)運(yùn)要確?；颊甙踩搬t(yī)護(hù)人員安全。醫(yī)護(hù)人員必須各司其職，在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征；患者在床單位間移動(dòng)過(guò)程要注意各種管路連接的有效性，避免牽拉松脫；保證儀器正常工作；力求在最短時(shí)間完成轉(zhuǎn)運(yùn)工作。為確保醫(yī)護(hù)人員安全，轉(zhuǎn)運(yùn)儀器須規(guī)范放置，防止被儀器砸傷；同時(shí)，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中也要特別注意行人，避免不必要的意外事件。3.3.5應(yīng)對(duì)管理標(biāo)準(zhǔn)化(administration&normalization)主要是轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)對(duì)與控制?；颊卟∏榧又?，根據(jù)不同轉(zhuǎn)運(yùn)級(jí)別，按如下原則處理:轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)為級(jí)的患者就地?fù)尵?；轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)為級(jí)的患者進(jìn)行初步處理后如病情平穩(wěn)可繼續(xù)轉(zhuǎn)運(yùn)，否則須盡快返回病室搶救；轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)

30、為級(jí)的患者須盡快返回病室處理。未能檢查需要等待的患者，一般處理原則如下：轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)為級(jí)的患者允許等待時(shí)間不得超過(guò)5min；轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)為級(jí)的患者允許等待時(shí)間不得超過(guò)10min；轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)為級(jí)的患者允許等待時(shí)間不得超過(guò)20min。3.3.6 總結(jié)評(píng)價(jià)（conclusion&evaluation）轉(zhuǎn)運(yùn)完成后，對(duì)整體轉(zhuǎn)運(yùn)工作進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，為后續(xù)完善轉(zhuǎn)運(yùn)方案及患者治療決策提供依據(jù)。再次評(píng)價(jià)患者轉(zhuǎn)運(yùn)的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估病情是否穩(wěn)定，并對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)人員組成的合理性、計(jì)劃措施的針對(duì)性和預(yù)見(jiàn)性、溝通的有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)。謝謝聆聽(tīng)！謝謝聆聽(tīng)！重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)存在于我們每個(gè)科室，但我們的轉(zhuǎn)運(yùn)安全嗎？轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備 重癥轉(zhuǎn)運(yùn)床(重癥轉(zhuǎn)運(yùn)床除具有普通轉(zhuǎn)運(yùn)床的功能外，還應(yīng)該能夠攜帶監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、輸液泵、儲(chǔ)氧瓶、負(fù)壓吸引設(shè)備、藥品等；轉(zhuǎn)運(yùn)床應(yīng)與救護(hù)車上的擔(dān)架系統(tǒng)匹配) 專業(yè)轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)車； 院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備：便攜式監(jiān)護(hù)儀、簡(jiǎn)易呼吸機(jī)、負(fù)壓吸引裝置、輸液泵、充足的氧氣（足夠全程所需并富裕30分以上）；其中氣道管理、氧氣供應(yīng)、生命體征監(jiān)護(hù)所需設(shè)備要特別強(qiáng)調(diào)