抗心率失常藥浙江大學(xué)

1、一般概念一般概念心律失常的心律失常的電生理基礎(chǔ)電生理基礎(chǔ)心律失常發(fā)生機(jī)制心律失常發(fā)生機(jī)制抗心律失常藥的基本作用機(jī)制和抗心律失常藥的基本作用機(jī)制和分分類(lèi)類(lèi)常用常用抗心律失?？剐穆墒СＫ幩?心律失常：心律失常：心臟沖動(dòng)頻率心臟沖動(dòng)頻率、節(jié)律、起節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度、興奮次序源部位、傳導(dǎo)速度、興奮次序的異常。的異常。抗心律失常藥（抗心律失常藥（antiarrhythmic antiarrhythmic drugs)drugs)：能：能恢復(fù)恢復(fù)異常的心率和節(jié)律，異常的心率和節(jié)律，協(xié)調(diào)協(xié)調(diào)房室活動(dòng)，完成心臟正常的泵血房室活動(dòng)，完成心臟正常的泵血功能的藥物。功能的藥物。心律失常的原因心律失常的原因 沖

2、動(dòng)形成異常：室性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、心室顫動(dòng) 沖動(dòng)傳導(dǎo)異常：房室傳導(dǎo)阻滯心律失常類(lèi)型心律失常類(lèi)型： 按心率快慢：按心率快慢： 緩慢型：異丙腎上腺素；阿托品緩慢型：異丙腎上腺素；阿托品 快速型：快速型：治療比較復(fù)雜，本章討論治療比較復(fù)雜，本章討論心律失常類(lèi)型心律失常類(lèi)型： 按病變部位分：按病變部位分：(心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)）心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)） 室上性心律失常：室上性心律失常：竇速、室上性心動(dòng)竇速、室上性心動(dòng)過(guò)速、房顫房撲、房性早搏。過(guò)速、房顫房撲、房性早搏。 室性心律失常：室性心律失常：室速、室顫、室撲、室速、室顫、室撲、室性早搏。室性早搏。一、正常心臟電生理一、正常心臟電生理心肌細(xì)胞分類(lèi)：根據(jù)心肌細(xì)胞

3、分類(lèi)：根據(jù)0相除極化速度和幅度相除極化速度和幅度l慢反應(yīng)細(xì)胞：慢反應(yīng)細(xì)胞：竇房結(jié)竇房結(jié), 房室結(jié)房室結(jié)l快反應(yīng)細(xì)胞：快反應(yīng)細(xì)胞：心房、心室細(xì)胞和希心房、心室細(xì)胞和希-普細(xì)胞普細(xì)胞 Fast response cell Slow response cell Fast response cell Slow response cell4 4相電位相電位 90 90 mV mV 70 mV70 mV除極化除極化 NaNa+ +, 120 mV, 1-2 ms Ca, 120 mV, 1-2 ms Ca2+2+, 70 mV, 7 ms, 70 mV, 7 ms自律性自律性 低低 高高傳導(dǎo)傳導(dǎo) 快快 慢

4、慢 作用作用 傳導(dǎo)和收縮傳導(dǎo)和收縮 起博點(diǎn)起博點(diǎn)Schematic representation of the heart and normal cardiac electrical activity (intracellular recordings from areas indicated and ECG).-90+304012340-800-40012341. Cl-內(nèi)流、 K+短暫外流0。Na+內(nèi)流INa3. K+外流2. Ca2+及少量Na+內(nèi)流；K+外流4. Ca2+內(nèi)流ICa(T) K+外流IK0. Ca2+ 內(nèi)流ICa(L)正常心肌細(xì)胞動(dòng)作電位正常心肌細(xì)胞動(dòng)作電位0 0相相除極

5、除極：NaNa+ +內(nèi)流內(nèi)流1 1相相快速?gòu)?fù)極初期快速?gòu)?fù)極初期：ClCl- -內(nèi)流、內(nèi)流、 K K+ +短暫外短暫外流流2 2相相緩慢復(fù)極緩慢復(fù)極：CaCa2+2+及少量及少量NaNa+ +內(nèi)流；內(nèi)流；K K+ +外外流流3 3相相快速?gòu)?fù)極末期快速?gòu)?fù)極末期：K K+ +外流外流4 4相相靜息相靜息相： NaNa+ +- K- K+ +-ATP-ATP泵，靜息膜電泵，靜息膜電位為位為- -90mV90mV4 4相相靜息相靜息相 非自律細(xì)胞的膜電位維持在靜息水非自律細(xì)胞的膜電位維持在靜息水平。平。 自律性細(xì)胞自律性細(xì)胞自發(fā)性舒張期除極自發(fā)性舒張期除極: K: K+ +外流減弱，持續(xù)穩(wěn)定的外流減弱，

6、持續(xù)穩(wěn)定的NaNa+ + （快反應(yīng)）（快反應(yīng)）或或CaCa2+2+（慢反應(yīng)）內(nèi)流，除極至（慢反應(yīng)）內(nèi)流，除極至-50mV-50mV，激發(fā)激發(fā)APDAPD。自律性自律性 竇房結(jié)、房室結(jié)、心房和心室的傳導(dǎo)纖維細(xì)胞，在復(fù)極完畢達(dá)到最大舒張電位后，能夠自動(dòng)緩慢除極化，一旦達(dá)到閾電位即可引起動(dòng)作電位。 快反應(yīng)自律細(xì)胞4相緩慢除極是一種特殊的離子流， 主要是Na+內(nèi)流，由If決定。 在竇房結(jié)主導(dǎo)起搏細(xì)胞4相自動(dòng)除極的重要離子基礎(chǔ)是K+外流（IK）進(jìn)行性衰減，而If、ICa(T)、ICa(L)逐漸增強(qiáng)所致。 影響自律性的主要因素：動(dòng)作電位4相去極斜率、動(dòng)作電位的發(fā)生閾值、靜息膜電位絕對(duì)值和動(dòng)作電位時(shí)程傳導(dǎo)性

7、傳導(dǎo)性 心肌細(xì)胞膜的任何部位產(chǎn)生的興奮不但可以沿整個(gè)細(xì)胞膜擴(kuò)布，而且可通過(guò)細(xì)胞間通道傳導(dǎo)到另一個(gè)心肌細(xì)胞。 0相去極化的速率決定傳導(dǎo)性。 抑制INa可抑制快反應(yīng)細(xì)胞的傳導(dǎo)性 抑制ICa(L) 可抑制慢反應(yīng)細(xì)胞的傳導(dǎo)性；有效不應(yīng)期：有效不應(yīng)期： 復(fù)極過(guò)程中膜電位恢復(fù)到-60-50mv時(shí)，細(xì)胞才對(duì)刺激產(chǎn)生可擴(kuò)布的動(dòng)作電位。從除極開(kāi)始到這以前的一段時(shí)間即為有效不應(yīng)期（effective refractory period,ERP)。它反映鈉通道（或L-型鈣通道）恢復(fù)有效開(kāi)放所需的最短時(shí)間，其時(shí)間長(zhǎng)短一般與APD的長(zhǎng)度變化相應(yīng)，但程度有所不同。二、心律失常發(fā)生機(jī)制二、心律失常發(fā)生機(jī)制 折返折返 自律性

8、升高自律性升高 后除極后除極 基因缺陷基因缺陷 心律失常發(fā)生的離子靶點(diǎn)假說(shuō)心律失常發(fā)生的離子靶點(diǎn)假說(shuō)1 1、折返、折返v 定義：定義：一次沖動(dòng)下傳后，又順著另一環(huán)行通路折回再次興奮原已興奮過(guò)的心肌。一次沖動(dòng)下傳后，又順著另一環(huán)行通路折回再次興奮原已興奮過(guò)的心肌。v 分類(lèi)：分類(lèi)：解剖學(xué)折返和功能性折返解剖學(xué)折返和功能性折返 v 預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征( () )：就是在心房、房室結(jié)、心室之間形成折返所致。就是在心房、房室結(jié)、心室之間形成折返所致。1 1、折返、折返v解剖學(xué)形成條件解剖學(xué)形成條件存在解剖學(xué)上的環(huán)路存在解剖學(xué)上的環(huán)路環(huán)路上的環(huán)路上的ERPERP不一致不一致環(huán)路上有傳導(dǎo)性下降的部位環(huán)路上

9、有傳導(dǎo)性下降的部位正常自律性：竇房結(jié)正常自律性：竇房結(jié)房室結(jié)房室結(jié)希氏希氏束束心肌細(xì)胞。心肌細(xì)胞。自律細(xì)胞自律細(xì)胞4相自發(fā)除極速度加快相自發(fā)除極速度加快 沖動(dòng)形成沖動(dòng)形成 快速型心律失常?？焖傩托穆墒С?。2 2、自律性升高、自律性升高交感神經(jīng)興奮、低血鉀、受到機(jī)械交感神經(jīng)興奮、低血鉀、受到機(jī)械牽張時(shí)，牽張時(shí)，4 4相斜率增加，導(dǎo)致相斜率增加，導(dǎo)致自律性自律性升高升高。非自律細(xì)胞非自律細(xì)胞在缺血缺氧的情況下，在缺血缺氧的情況下，也可出現(xiàn)也可出現(xiàn)異常自律性異常自律性，如向周?chē)M，如向周?chē)M織擴(kuò)布也會(huì)發(fā)生心律失常。織擴(kuò)布也會(huì)發(fā)生心律失常。2 2、自律性升高、自律性升高概念：概念：心肌細(xì)胞在一個(gè)心肌細(xì)

10、胞在一個(gè)ADPADP后產(chǎn)生的一個(gè)提前的除極化。后產(chǎn)生的一個(gè)提前的除極化。 后除極的擴(kuò)布可以觸發(fā)異常節(jié)律，發(fā)生心律失常后除極的擴(kuò)布可以觸發(fā)異常節(jié)律，發(fā)生心律失常。分類(lèi)：分類(lèi)：早后除極（早后除極（EADEAD）和遲后除極）和遲后除極(DAD(DAD）3 3、后除極、后除極A. DADB. EADTriggered beat Triggered beat v 早后除極（早后除極（EADEAD）：）：發(fā)生在發(fā)生在2 2、3 3相相CaCa2+ 2+ 內(nèi)流增加所致內(nèi)流增加所致藥物、細(xì)胞外低藥物、細(xì)胞外低 K K+ +可誘導(dǎo)可誘導(dǎo)EADEAD如尖端扭轉(zhuǎn)型心動(dòng)過(guò)速如尖端扭轉(zhuǎn)型心動(dòng)過(guò)速 常見(jiàn)常見(jiàn)v 遲后除極（

11、遲后除極（DADDAD）：）：發(fā)生在發(fā)生在4 4相相CaCa2+ 2+ 超載引起短暫的超載引起短暫的 NaNa+ + 內(nèi)流所致內(nèi)流所致地高辛中毒、心肌缺血、細(xì)胞外高鈣地高辛中毒、心肌缺血、細(xì)胞外高鈣均均可誘發(fā)可誘發(fā)DADDAD4 4、基因缺陷、基因缺陷- -長(zhǎng)長(zhǎng)Q-TQ-T間期綜合征（間期綜合征（LQTSLQTS） 是第一個(gè)被發(fā)現(xiàn)的離子通道病，指具有心電圖上是第一個(gè)被發(fā)現(xiàn)的離子通道病，指具有心電圖上QTQT間期延長(zhǎng)，間期延長(zhǎng)，T T波異常，波異常，易產(chǎn)生室性心律失常，尤其是尖端扭轉(zhuǎn)性室速（易產(chǎn)生室性心律失常，尤其是尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdPTdP），暈厥和猝死的一組），暈厥和猝死的一組綜合征。綜合

12、征。 按病因可分為獲得性和遺傳性?xún)煞N類(lèi)型。 獲得性L(fǎng)QTS通常與心肌局部缺血，心動(dòng)過(guò)緩，電解質(zhì)異常和應(yīng)用某些藥物有關(guān)。 遺傳性L(fǎng)QTS又有兩種形式： Romano-Ward（RWS）綜合征：患者只有ECG上QT間期延長(zhǎng)。臨床表現(xiàn)可能還包括暈厥、猝死、癲癇等表現(xiàn)。偶爾還發(fā)生非心臟性異常。RWS綜合征最常見(jiàn)，多數(shù)RWS呈常染色體顯性遺傳，后代患病的幾率為50。 Jervell and Lange-Nielsen（JLN）綜合征：相對(duì)少見(jiàn)，為常染色體隱性遺傳。其臨床表現(xiàn)除與RWS綜合征患者一樣的癥狀外，還有神經(jīng)性耳聾。JLN綜合征患者QT間期比RWS綜合征患者要長(zhǎng)，發(fā)生暈厥和猝死等惡性事件的概率也高

13、。5 5、離子靶點(diǎn)假說(shuō)、離子靶點(diǎn)假說(shuō)心肌細(xì)胞上多種離子通道如：心肌細(xì)胞上多種離子通道如： INa、ICa、IKr、IKs、IKur、IK1、Ito、IKATP、IKM3的功能和表達(dá)異常的功能和表達(dá)異常將會(huì)出現(xiàn)心律失常。將會(huì)出現(xiàn)心律失常。 INa抑制過(guò)強(qiáng)，易出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯 IKur的增強(qiáng)與房性心律失常發(fā)生密切三三. 抗心律失常藥的基本作用機(jī)制及分類(lèi)抗心律失常藥的基本作用機(jī)制及分類(lèi)v 降低自律性降低自律性v 減少后除極減少后除極v 消除折返消除折返抗心律失常藥物的基本作用機(jī)制抗心律失常藥物的基本作用機(jī)制v 降低自律性降低自律性降低降低APD 4APD 4相斜率：相斜率：普萘洛爾普萘洛爾提高提高APD

14、APD發(fā)生的閾值：發(fā)生的閾值：鈉和鈣通道鈉和鈣通道阻斷劑阻斷劑增加靜息膜電位絕對(duì)值：增加靜息膜電位絕對(duì)值：乙酰膽堿乙酰膽堿延長(zhǎng)延長(zhǎng)APDAPD：鉀通道阻斷劑鉀通道阻斷劑抗心律失常藥物的基本作用機(jī)制抗心律失常藥物的基本作用機(jī)制v 減少后除極減少后除極鈣及鈉通道阻滯劑（鈣及鈉通道阻滯劑（奎尼丁和維拉帕米奎尼丁和維拉帕米）可減少）可減少遲后除極發(fā)生。遲后除極發(fā)生?？s短縮短APDAPD的藥物也可減少早后除極發(fā)生的藥物也可減少早后除極發(fā)生抗心律失常藥物的基本作用機(jī)制抗心律失常藥物的基本作用機(jī)制v 消除折返消除折返改變傳導(dǎo)性：改變傳導(dǎo)性：鈣通道阻滯藥和普萘洛鈣通道阻滯藥和普萘洛爾等可減慢房室結(jié)傳導(dǎo)性。爾等

15、可減慢房室結(jié)傳導(dǎo)性。使單向阻滯轉(zhuǎn)為雙向阻滯使單向阻滯轉(zhuǎn)為雙向阻滯v 消除折返消除折返l延長(zhǎng)延長(zhǎng)ERPERP：鈉通道阻滯藥和鉀通道阻鈉通道阻滯藥和鉀通道阻滯藥可延長(zhǎng)快反應(yīng)細(xì)胞滯藥可延長(zhǎng)快反應(yīng)細(xì)胞ERPERP。鈣通道。鈣通道阻滯藥（維拉帕米）和鉀通道阻滯藥阻滯藥（維拉帕米）和鉀通道阻滯藥可延長(zhǎng)慢反應(yīng)細(xì)胞可延長(zhǎng)慢反應(yīng)細(xì)胞ERPERP。根據(jù)電生理機(jī)制分四類(lèi)：根據(jù)電生理機(jī)制分四類(lèi)： 類(lèi)類(lèi) 鈉通道阻滯藥鈉通道阻滯藥 A: A: 適度阻鈉（適度阻鈉（奎尼丁奎尼丁等）等） B: B: 輕度阻鈉（輕度阻鈉（利多卡因利多卡因等）等） C: C: 明顯阻鈉（明顯阻鈉（氟卡尼氟卡尼等）等）類(lèi)：類(lèi)：鈉通道阻滯藥鈉通道阻

16、滯藥 從藥物對(duì)通道產(chǎn)生阻滯作用到阻滯作用從藥物對(duì)通道產(chǎn)生阻滯作用到阻滯作用解除的時(shí)間用解除的時(shí)間用復(fù)活時(shí)間常數(shù)復(fù)活時(shí)間常數(shù)表示。根據(jù)表示。根據(jù)復(fù)活復(fù)活時(shí)間常數(shù)時(shí)間常數(shù)的長(zhǎng)短，將本類(lèi)藥物分：的長(zhǎng)短，將本類(lèi)藥物分：A A：復(fù)活時(shí)間常數(shù)為：復(fù)活時(shí)間常數(shù)為1-10s1-10s，適度阻滯鈉通適度阻滯鈉通道道。B B：復(fù)活時(shí)間常數(shù)：復(fù)活時(shí)間常數(shù)1s10s10s，明顯阻滯鈉通道明顯阻滯鈉通道?？剐穆墒СＫ幬锓诸?lèi)抗心律失常藥物分類(lèi) 類(lèi)類(lèi):-:-腎上腺素受體阻斷藥腎上腺素受體阻斷藥對(duì)交感興奮所致心律失常效果好。對(duì)交感興奮所致心律失常效果好。 類(lèi)類(lèi): : 延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥延長(zhǎng)延長(zhǎng)ERPERP和

17、和ADPADP。 類(lèi)類(lèi): : 鈣拮抗藥鈣拮抗藥 降低自律性，減慢房室傳導(dǎo)。降低自律性，減慢房室傳導(dǎo)。 四四. 常用的抗心律失常藥常用的抗心律失常藥Ia 鈉通道適度阻滯藥鈉通道適度阻滯藥奎尼?。岫。╭uinidinequinidine）普魯卡因胺（普魯卡因胺（procainamideprocainamide）奎尼丁奎尼丁1.1. 藥理作用藥理作用 降低自律性：降低自律性：對(duì)蒲氏纖維和病態(tài)竇房結(jié)對(duì)蒲氏纖維和病態(tài)竇房結(jié) 減慢傳導(dǎo)速度：減慢傳導(dǎo)速度：變單相阻滯為雙相阻滯變單相阻滯為雙相阻滯 延長(zhǎng)不應(yīng)期：延長(zhǎng)不應(yīng)期：絕對(duì)延長(zhǎng)絕對(duì)延長(zhǎng)ERPERP 對(duì)植物神經(jīng)的影響：對(duì)植物神經(jīng)的影響：抗膽堿作用和阻斷抗

18、膽堿作用和阻斷 受體受體作作用用 血管舒張、血壓下降，反射性興奮交感神血管舒張、血壓下降，反射性興奮交感神經(jīng)經(jīng)竇性頻率增加、房室結(jié)竇性頻率增加、房室結(jié)ERPERP縮短、傳導(dǎo)加縮短、傳導(dǎo)加快?？臁？岫】岫?. 2. 臨床作用臨床作用v 廣普抗心律失常藥廣普抗心律失常藥 房顫、房撲、室性和室上性心動(dòng)過(guò)速的房顫、房撲、室性和室上性心動(dòng)過(guò)速的轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防。 房顫、房撲電復(fù)律后減少室律或房顫、房撲電復(fù)律后減少室律或維持竇律維持竇律的重要藥物之一。的重要藥物之一。3. 3. 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 心臟毒性較為嚴(yán)重：心臟毒性較為嚴(yán)重： 心律失常心律失常心室傳導(dǎo)減慢，甚至心室傳導(dǎo)減慢，甚至QTQT間期

19、延長(zhǎng)，尖端扭轉(zhuǎn)性心動(dòng)過(guò)速。間期延長(zhǎng)，尖端扭轉(zhuǎn)性心動(dòng)過(guò)速。 低血壓低血壓 其它：其它： 金雞納反應(yīng)金雞納反應(yīng)（胃腸道反應(yīng)和（胃腸道反應(yīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)）中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)）。4. 4. 藥物相互作用藥物相互作用 苯巴比妥苯巴比妥（藥物代謝酶誘導(dǎo)劑）能減弱奎尼丁的作用。（藥物代謝酶誘導(dǎo)劑）能減弱奎尼丁的作用。 合用合用硝酸甘油硝酸甘油可能誘發(fā)體位性低血壓可能誘發(fā)體位性低血壓奎尼丁可以競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合血漿蛋白，使奎尼丁可以競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合血漿蛋白，使雙香豆素、華法林雙香豆素、華法林抗凝作用增強(qiáng)?？鼓饔迷鰪?qiáng)。1.1.藥理作用藥理作用： 對(duì)心肌作用與奎尼丁相似；對(duì)心肌作用與奎尼丁相似；無(wú)明顯抗膽無(wú)明顯抗膽堿作用和阻斷

20、腎上腺素堿作用和阻斷腎上腺素 受體。受體。降低自律性、減慢傳導(dǎo)、延長(zhǎng)絕對(duì)降低自律性、減慢傳導(dǎo)、延長(zhǎng)絕對(duì)ERPERP。Ib 鈉通道輕度阻滯藥鈉通道輕度阻滯藥利多卡因（利多卡因（lidocaine)lidocaine)苯妥英鈉苯妥英鈉(phenytoin sodium)(phenytoin sodium)美西律（美西律（mexiletinemexiletine）1 1 藥理作用：藥理作用：主要作用于希主要作用于希- -蒲氏系統(tǒng)蒲氏系統(tǒng)。 1 1 相對(duì)延長(zhǎng)相對(duì)延長(zhǎng)ERP ERP 2 2 減慢減慢傳導(dǎo)傳導(dǎo)速度速度 3 3 降低自律性降低自律性利多卡因利多卡因(lidocaine)2. 2. 臨床應(yīng)用：

21、臨床應(yīng)用：主要用于主要用于治療治療室性快速性心律失常室性快速性心律失常（急性心?；颍毙孕墓；驈?qiáng)心苷中毒強(qiáng)心苷中毒所致室性早所致室性早搏、室速、室顫、預(yù)防心梗室顫）。搏、室速、室顫、預(yù)防心梗室顫）。不用于室上性心律失常不用于室上性心律失常利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因 苯妥英鈉苯妥英鈉 藥理作用與臨床作用與利多卡因相似。藥理作用與臨床作用與利多卡因相似。 主要用于主要用于強(qiáng)心苷中毒所致的心律失常強(qiáng)心苷中毒所致的心律失常（與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng)與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng)Na-K-ATPNa-K-ATP酶酶）和）和室性心室性心律失常律失常（其它藥無(wú)效時(shí)）（其它藥無(wú)效時(shí)） 。 不良反應(yīng)主要是心律失常等。不良反應(yīng)主要是心律

22、失常等。美西律美西律 I c 鈉通道重度阻滯藥鈉通道重度阻滯藥普羅帕酮（普羅帕酮（propafenonepropafenone）氟卡尼（氟卡尼（flecainideflecainide）1.藥理作用：藥理作用：減慢傳導(dǎo)；降低自律性；復(fù)極影減慢傳導(dǎo)；降低自律性；復(fù)極影響?。豁懶。黄樟_帕酮普羅帕酮尚有延長(zhǎng)浦肯野尚有延長(zhǎng)浦肯野纖維和心肌的纖維和心肌的ERP和和APD、阻斷、阻斷受體、阻滯鈣通道的作用。受體、阻滯鈣通道的作用。 -腎上腺素受體阻斷藥腎上腺素受體阻斷藥 普萘洛爾（普萘洛爾（propranolol)propranolol) 阻斷阻斷 受體受體對(duì)抗對(duì)抗兒茶酚胺兒茶酚胺過(guò)高時(shí)過(guò)高時(shí)引起的自律性

23、增高、傳導(dǎo)加快、不應(yīng)引起的自律性增高、傳導(dǎo)加快、不應(yīng)期縮短等作用；期縮短等作用；阻滯阻滯NaNa+ +通道；促進(jìn)通道；促進(jìn)K K+ +通道通道縮短縮短復(fù)極過(guò)程。復(fù)極過(guò)程。 普萘洛爾普萘洛爾1 1 藥理作用藥理作用1 1 降低自率性降低自率性: : 竇房結(jié)、心房和蒲氏竇房結(jié)、心房和蒲氏纖維，以及兒茶酚胺所致遲后除極的纖維，以及兒茶酚胺所致遲后除極的發(fā)生發(fā)生。2 2 影響傳導(dǎo)速度影響傳導(dǎo)速度：減慢傳導(dǎo)。：減慢傳導(dǎo)。3 3 不應(yīng)期：不應(yīng)期：延長(zhǎng)房室結(jié)延長(zhǎng)房室結(jié)ERPERP2 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 1 主要用于主要用于室上性心律失常室上性心律失常：交感興交感興奮、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤等引起的竇性心奮、甲亢、嗜

24、鉻細(xì)胞瘤等引起的竇性心動(dòng)過(guò)速效果好動(dòng)過(guò)速效果好。房顫、房撲時(shí)合用強(qiáng)心。房顫、房撲時(shí)合用強(qiáng)心苷。苷。 2 室性心律失常室性心律失常：運(yùn)動(dòng)性和情緒所致：運(yùn)動(dòng)性和情緒所致的室性心律失常。的室性心律失常。 延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥 胺碘酮胺碘酮（aminodaroneaminodarone）1. 1. 降低自律性；降低自律性； 2. 2. 減慢傳導(dǎo)。減慢傳導(dǎo)。 3. 3. 延長(zhǎng)不應(yīng)期延長(zhǎng)不應(yīng)期4. 4. 拮抗腎上腺素受體和擴(kuò)張血管拮抗腎上腺素受體和擴(kuò)張血管臨床應(yīng)用：臨床應(yīng)用： 廣譜抗心律失常藥廣譜抗心律失常藥不良反應(yīng)：不良反應(yīng)： 心律失常（心律失常（心動(dòng)過(guò)緩心動(dòng)過(guò)緩等）、碘反應(yīng)等）、碘反應(yīng)

25、（甲亢甲亢）、其它（）、其它（肝壞死、肺纖維化肝壞死、肺纖維化等）。等）。 長(zhǎng)期應(yīng)用者應(yīng)定期測(cè)定長(zhǎng)期應(yīng)用者應(yīng)定期測(cè)定肺功能、肺肺功能、肺部部X X片和血中片和血中T3T3、T4T4水平水平。 鈣拮抗劑鈣拮抗劑 維拉帕米維拉帕米（verapamil)verapamil) 主要是抑制依賴(lài)于鈣的動(dòng)作電主要是抑制依賴(lài)于鈣的動(dòng)作電位與減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)速度。位與減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)速度。 維拉帕米維拉帕米1 1 藥理作用藥理作用1 1 降低自律性：降低自律性： 降低自律性，減少觸發(fā)活動(dòng)。降低自律性，減少觸發(fā)活動(dòng)。2 2 減慢竇房結(jié)和房室結(jié)的傳導(dǎo)速度減慢竇房結(jié)和房室結(jié)的傳導(dǎo)速度3 3 延長(zhǎng)慢反應(yīng)細(xì)胞的延長(zhǎng)慢反應(yīng)

26、細(xì)胞的ERPERP和和ADPADP 維拉帕米維拉帕米2 臨床作用臨床作用 房室結(jié)折返所致的房室結(jié)折返所致的陣發(fā)性室上性心陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速動(dòng)過(guò)速首選首選 對(duì)急性心肌梗塞、心肌缺血及洋對(duì)急性心肌梗塞、心肌缺血及洋地黃中毒引起的室性早搏有效。地黃中毒引起的室性早搏有效。 心律失常心律失常首選藥首選藥竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速病因治療，心得安病因治療，心得安房顫、房撲房顫、房撲轉(zhuǎn)律：奎尼丁轉(zhuǎn)律：奎尼丁心室率：強(qiáng)心苷心室率：強(qiáng)心苷房早房早心得安心得安陣發(fā)性室上速陣發(fā)性室上速維拉帕米維拉帕米急性心梗致室速急性心梗致室速利多卡因利多卡因強(qiáng)心苷中毒致室速?gòu)?qiáng)心苷中毒致室速苯妥英鈉苯妥英鈉陣發(fā)性室速陣發(fā)性室速利

27、多卡因利多卡因室顫室顫利多卡因利多卡因抗心律失常藥的致心律失常作用抗心律失常藥的致心律失常作用v幾乎所有的抗心律失常藥物都有致幾乎所有的抗心律失常藥物都有致心律失常的副作用心律失常的副作用原有心律失常加重或惡化；原有心律失常加重或惡化；引起新的心律失常（室性心動(dòng)過(guò)速、引起新的心律失常（室性心動(dòng)過(guò)速、室顫、心臟停搏）室顫、心臟停搏）抗心律失常藥的致心律失常作用抗心律失常藥的致心律失常作用目前主張對(duì)一般心律失常少用目前主張對(duì)一般心律失常少用a a、c c 類(lèi)。類(lèi)。v 對(duì)策：對(duì)策： 謹(jǐn)慎用藥；控制病因；合理選擇和應(yīng)用；用謹(jǐn)慎用藥；控制病因；合理選擇和應(yīng)用；用藥的個(gè)體化藥的個(gè)體化抗心律失常藥致心律失常

28、作用快速心律失常：室上性心動(dòng)過(guò)速和室性心動(dòng)過(guò)速。緩慢心律失常：竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯或竇性靜止、傳導(dǎo)阻滯。緩慢型心律失常 I類(lèi)(鈉通道阻滯劑)、類(lèi)(-受體阻滯劑)、類(lèi)(鈣拮抗劑)等抗心律失常藥及洋地黃均可引起竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯或竇性靜止，大劑量或高濃度時(shí)可引起房室傳導(dǎo)阻滯等緩慢型心律失常。快速性心律失常 I類(lèi)抗心律失常藥可引起室上性心動(dòng)過(guò)速。 Ia類(lèi)藥物如奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因胺， I類(lèi)藥物特別是Ia、Ic以及心律平、乙嗎噻嗪可引起多型室速、單型室速、非持續(xù)室速轉(zhuǎn)變的持續(xù)室速及室早次數(shù)增加等。 類(lèi)(延長(zhǎng)復(fù)極過(guò)程藥)如胺碘酮、溴芐胺 類(lèi)硝苯地平等均可致Q-T間期延長(zhǎng)伴扭轉(zhuǎn)型室速。加重原有的

29、或引發(fā)新的心律失常快通道阻滯劑奎尼丁、普魯卡因胺、達(dá)舒平等易致Q-T間期延長(zhǎng)；安卡因由于可使除極傳導(dǎo)速度減慢，易致QRS間期延長(zhǎng)；溴芐胺可興奮交感神經(jīng)，導(dǎo)致自主神經(jīng)功能失調(diào)，加重心律失常；心律平抑制竇房結(jié)和心臟傳導(dǎo)功能，可造成竇性心動(dòng)過(guò)緩，竇性停搏及多種不同類(lèi)型的傳導(dǎo)阻滯；受體阻滯劑受體阻滯劑可抑制兒茶酚胺加快心室肌內(nèi)除極速度的效應(yīng)，而使各部分心肌傳導(dǎo)速度不一致，造成折返性心律失常等。這種致心律失常作用的發(fā)生率在10以上，甚至可引起突然死亡。左心室功能減退、室性心律失常引起血液動(dòng)力學(xué)障礙的病人，更易誘發(fā)心律失常，用藥須謹(jǐn)慎。 胺碘酮發(fā)生無(wú)癥狀竇性心動(dòng)過(guò)速占23，嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩占3，房室傳導(dǎo)阻滯占

30、9.1，竇房傳導(dǎo)阻滯占1.5，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯占3，早搏占1.5。 奎尼丁 該藥中毒時(shí)可致室性期前收縮，室性心動(dòng)過(guò)速及室顫等，可能是由于心內(nèi)傳導(dǎo)減慢導(dǎo)致局限性單向性阻滯，導(dǎo)致折返性心率紊亂。普魯卡因胺對(duì)心臟的毒性與奎尼丁相似。鈣拮抗劑維拉帕米可引起竇性停搏和房室阻滯。硝苯吡啶亦可引起房室傳導(dǎo)阻滯，心動(dòng)過(guò)緩，竇性停搏。 洋地黃制劑可引起各類(lèi)型心律失常，包括沖動(dòng)形成和傳導(dǎo)異常，或兩者并存。房性心動(dòng)過(guò)速、心房纖顫及撲動(dòng)、房性早搏、交界性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯、室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速等。心律失常發(fā)生率可高達(dá)66。 普羅帕酮(心律平)致心律失常的發(fā)生率在10以上。有快速型與緩慢型心律失常兩類(lèi)，前者表現(xiàn)為

31、竇性心動(dòng)過(guò)速、室上性心動(dòng)過(guò)速、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速、阿-斯綜合征及小兒心律失常。發(fā)生機(jī)制：抗迷走神經(jīng)作用，導(dǎo)致自主神經(jīng)功能失調(diào)；干擾心肌電生理活動(dòng)。后者表現(xiàn)為嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩，房?jī)?nèi)、房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、頑固性室性早搏、竇性停搏、心臟驟停致暈厥甚至死亡。這可能是由于普羅帕酮的阻滯作用，以及對(duì)整個(gè)傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制。此作用與藥物劑量、療程有關(guān)，停藥后可逆轉(zhuǎn)。老年患者，劑量過(guò)大以及服藥前肝腎功能不良者，可增加其致心律失常的作用。 小劑量利多卡因靜脈注射偶爾可引起室性心動(dòng)過(guò)速及室顫，大劑量靜脈注射可引起心臟傳導(dǎo)阻滯。普魯卡因胺是一種抗心律失常藥物，但對(duì)心臟有抑制作用，引起心臟毒性與奎尼丁相似，可出現(xiàn)室性心律失常(室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速及室顫)。抗心律失常藥的不合理聯(lián)用或劑量過(guò)大，是產(chǎn)生新的心律失常的重要誘因。胺碘