腎功能不全患者罹患肺部感染診治策略-09(1)

1、編輯ppt腎功能不全患者腎功能不全患者罹患罹患肺部感染肺部感染診治策略診治策略L.CN.MKT.GM.09.2016.6163編輯ppt目錄目錄13腎功能不全患者罹患肺部感染危害腎功能不全患者罹患肺部感染危害腎功能不全患者罹患肺部感染抗菌藥物選擇腎功能不全患者罹患肺部感染抗菌藥物選擇2腎功能不全患者罹患肺部感染臨床表現(xiàn)及病原學(xué)特點腎功能不全患者罹患肺部感染臨床表現(xiàn)及病原學(xué)特點編輯ppt腎功能不全腎功能不全*患者肺炎發(fā)生風(fēng)險高于普通人群患者肺炎發(fā)生風(fēng)險高于普通人群慢性腎病患者肺炎發(fā)生風(fēng)險為無慢性腎病患者的慢性腎病患者肺炎發(fā)生風(fēng)險為無慢性腎病患者的1.97倍倍，其中門診患者，其中門診患者1.4倍倍

2、，住院患者高達住院患者高達2.17倍倍Chou CY,et al. Medicine (Baltimore). 2014 Dec;93(27):e174.*注：慢性腎病注：慢性腎病(CKD)校正風(fēng)險比校正風(fēng)險比95% CI1.89 to 2.0595% CI1.31 to 1.4995% CI2.07 to 2.29一項研究納入一項研究納入1996年年-2010年臺灣年臺灣CKD患者患者15562例，無例，無CKD患者患者62109例，觀察患肺炎的風(fēng)險例，觀察患肺炎的風(fēng)險編輯ppt腎功能不全腎功能不全*患者中最常見為呼吸道感染患者中最常見為呼吸道感染Reynvoet E,et al. Crit

3、 Care Med. 2009 Jul;37(7):2203-9.感染發(fā)生率感染發(fā)生率(%)一項研究納入一項研究納入2000年年1月月1日至日至2004年年12月月31日比利時日比利時ARF進行進行RRT患者患者647例，觀察感染與治療失敗之間關(guān)聯(lián)性例，觀察感染與治療失敗之間關(guān)聯(lián)性急性腎功能衰竭進行腎替代治療急性腎功能衰竭進行腎替代治療(RRT)患者呼吸道感染發(fā)生率高達患者呼吸道感染發(fā)生率高達54.3%，顯著高于其他部位感染顯著高于其他部位感染*注：急性腎功能衰竭注：急性腎功能衰竭(ARF)編輯ppt腎功能不全腎功能不全*合并肺炎患者合并肺炎患者肺炎嚴重程度和死亡率更高肺炎嚴重程度和死亡率更高

4、慢性腎病慢性腎病合并肺炎患者肺炎多合并肺炎患者肺炎多為為PSI評分高危級，死亡率更高評分高危級，死亡率更高高危高危PIS評分的患者比例評分的患者比例(%)181/2032042/3097總體死亡率總體死亡率(%)32/203290/3097P0.001P0.001Diego Viasus,et al.Nephrol Dial Transplant.2011;26:28992906.1995年年2月月13日日-2010年年4月月30日，西班牙一項前瞻性隊列研究，分析其病因?qū)W、臨床特征及此類患者的肺炎預(yù)后；日，西班牙一項前瞻性隊列研究，分析其病因?qū)W、臨床特征及此類患者的肺炎預(yù)后；研究期間需要住院治

5、療的肺炎患者共研究期間需要住院治療的肺炎患者共3800人，其中人，其中203人人(5.3%)為慢性腎臟疾病患者，為慢性腎臟疾病患者，46人接受透析治療人接受透析治療*注：慢性腎病注：慢性腎病(CKD)編輯ppt感染影響腎功能不全感染影響腎功能不全*患者預(yù)后患者預(yù)后對急性腎功能衰竭患者，感染可增加死亡率，對急性腎功能衰竭患者，感染可增加死亡率，ICU監(jiān)護時間及院內(nèi)停留時間監(jiān)護時間及院內(nèi)停留時間Reynvoet E,et al. Crit Care Med. 2009 Jul;37(7):2203-9.住院死亡率住院死亡率(%)時間時間(天天)一項研究納入一項研究納入2000年年1月月1日至日至2

6、004年年12月月31日比利時日比利時ARF進行進行RRT患者患者647例，觀察感染與治療失敗之間關(guān)聯(lián)性例，觀察感染與治療失敗之間關(guān)聯(lián)性*注：急性腎功能衰竭注：急性腎功能衰竭(ARF)P0.001P0.001P=0.04編輯ppt感染是腎功能不全感染是腎功能不全*患者主要死亡原因之一患者主要死亡原因之一美國腎臟系統(tǒng)美國腎臟系統(tǒng)2014年度數(shù)據(jù)報告指出：年度數(shù)據(jù)報告指出：心血管疾病及心血管疾病及感染感染是終末期腎病患者主要死亡原因是終末期腎病患者主要死亡原因UNITED STATES RENAL DATA SYSTEM 2014 Annual Data Report(USRDS 2014 ADR

7、).*注：終末期腎病注：終末期腎病(ESRD)編輯ppt肺部感染肺部感染慢性腎衰竭患者慢性腎衰竭患者炎癥狀態(tài)炎癥狀態(tài)釋放炎癥因子釋放炎癥因子胡振偉,等.中國醫(yī)藥導(dǎo)報.2007;4(22):99.肺部感染會引起腎功能不全肺部感染會引起腎功能不全*患者多種并發(fā)癥患者多種并發(fā)癥引起肌肉分解引起肌肉分解代謝增強代謝增強低蛋白血癥低蛋白血癥損傷損傷內(nèi)皮細胞內(nèi)皮細胞引起動脈粥樣硬化引起動脈粥樣硬化及腎損害及腎損害*注：慢性腎衰竭注：慢性腎衰竭感染可加重腎功能損害并增加慢性腎衰竭并發(fā)癥感染可加重腎功能損害并增加慢性腎衰竭并發(fā)癥慢性腎衰竭合并感染的炎癥因子所致的腎損害有慢性腎衰竭合并感染的炎癥因子所致的腎損害

8、有不可逆轉(zhuǎn)的趨勢不可逆轉(zhuǎn)的趨勢編輯ppt目錄目錄13腎功能不全患者罹患肺部感染危害腎功能不全患者罹患肺部感染危害腎功能不全肺部感染肺部感染抗菌藥物選擇腎功能不全肺部感染肺部感染抗菌藥物選擇2腎功能不全患者罹患肺部感染臨床表現(xiàn)及病原學(xué)特點腎功能不全患者罹患肺部感染臨床表現(xiàn)及病原學(xué)特點編輯ppt腎功能不全腎功能不全*合并肺炎患者與腎功能正?；颊呦啾群喜⒎窝谆颊吲c腎功能正?；颊呦啾扰R床表現(xiàn)不典型，嚴重程度高臨床表現(xiàn)不典型，嚴重程度高Diego Viasus,et al.Nephrol Dial Transplant.2011;26:28992906.患者特征患者特征慢性腎病肺炎患者慢性腎病肺炎患者n

9、=203(%)腎功能正常肺炎患者腎功能正常肺炎患者n=3597(%)P臨床特征臨床特征 發(fā)熱發(fā)熱(38)80(39.8)1870(52.5)0.001 咳嗽與咳痰咳嗽與咳痰111(54.7)2229(62.2)0.03 心動過速心動過速(100次次/分分)76(39.8)1512(51.1)0.001 呼吸急促呼吸急促(30次次/分分)71(42)1467(45)0.44 意識喪失意識喪失35(17.3)520(14.5)0.26 膿毒癥休克膿毒癥休克18(8.9)259(7.2)0.38 胸膜炎性胸痛胸膜炎性胸痛65(32)1512(42.2)0.004實驗室檢查及影像學(xué)特征實驗室檢查及影像

10、學(xué)特征 呼吸衰竭呼吸衰竭116(65.5)2126(64.8)0.83 白細胞增多白細胞增多(白細胞計數(shù)白細胞計數(shù)12109/L)128(63.1)2107(58.7)0.22 貧血貧血(血細胞比容血細胞比容36%)113(56.2)984(27.5)90(高危高危)181(89.6)2042(57)65歲、歲、存在基礎(chǔ)疾病存在基礎(chǔ)疾病(慢性心臟、慢性心臟、肺、肝、腎疾病及糖尿病、免疫抑制肺、肝、腎疾病及糖尿病、免疫抑制)、酗酒、酗酒、3個月內(nèi)接受個月內(nèi)接受內(nèi)酰胺類藥物治內(nèi)酰胺類藥物治療是耐藥肺炎鏈球菌感染的危險因素，療是耐藥肺炎鏈球菌感染的危險因素，不宜單用多西環(huán)素、米諾環(huán)素或大環(huán)內(nèi)不宜單用

11、多西環(huán)素、米諾環(huán)素或大環(huán)內(nèi)酯類藥物酯類藥物需入院治療、但不必收需入院治療、但不必收住住ICU(可選擇靜脈或口可選擇靜脈或口服給藥服給藥)有有基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病或老年人或老年人(年齡年齡65歲歲)(1)青霉素類酶抑制劑復(fù)合物；青霉素類酶抑制劑復(fù)合物；(2)三代頭孢菌素或其酶抑制劑復(fù)合物、頭霉素類、氧頭三代頭孢菌素或其酶抑制劑復(fù)合物、頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他培南等碳青霉烯類；孢烯類、厄他培南等碳青霉烯類；(3)上述藥物單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；上述藥物單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；(4)呼吸喹諾酮類呼吸喹諾酮類(1)有基礎(chǔ)病患者及老年人要考慮腸桿有基礎(chǔ)病患者及老年人要考慮腸桿菌科菌感染的可能，并需要進一步評估

12、菌科菌感染的可能，并需要進一步評估產(chǎn)產(chǎn)ESBL腸桿菌科菌感染的風(fēng)險；腸桿菌科菌感染的風(fēng)險；(2)老年人需關(guān)注吸入風(fēng)險因素老年人需關(guān)注吸入風(fēng)險因素需人住需人住ICU(推薦靜脈給推薦靜脈給藥藥)有有基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病或老年人或老年人(年齡年齡65歲歲)(1)青霉素類酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素或其酶抑青霉素類酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素或其酶抑制劑的復(fù)合物、厄他培南等碳青霉烯類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；制劑的復(fù)合物、厄他培南等碳青霉烯類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；(2)青霉素類酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素或其酶抑青霉素類酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素或其酶抑制劑復(fù)合物、厄他培南等碳青霉烯類聯(lián)合制劑復(fù)合物、厄他培南等碳青霉烯

13、類聯(lián)合呼吸喹諾酮類呼吸喹諾酮類(1)評估產(chǎn)評估產(chǎn)ESBL腸桿菌科細菌感染風(fēng)險；腸桿菌科細菌感染風(fēng)險；(2)關(guān)注吸入風(fēng)險因素及相關(guān)病原菌的關(guān)注吸入風(fēng)險因素及相關(guān)病原菌的藥物覆蓋藥物覆蓋中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.編輯ppt腎功能不全腎功能不全*發(fā)生肺炎，初始抗菌治療時發(fā)生肺炎，初始抗菌治療時呼吸喹諾酮類藥物使用率高呼吸喹諾酮類藥物使用率高n=52一項對一項對2009年年01月月-2010年年12月北京軍區(qū)總醫(yī)院血液凈化中心月北京軍區(qū)總醫(yī)院血液凈化中心124例持續(xù)透析患者回顧調(diào)查并分析其臨床特點，例持續(xù)透析患者回顧調(diào)查并分析其臨床特點，了解持續(xù)

14、血液透析患者一般狀況了解持續(xù)血液透析患者一般狀況肺部感染及抗菌治療現(xiàn)狀等肺部感染及抗菌治療現(xiàn)狀等郭凱,等.中國急救醫(yī)學(xué).2012;32(6):486-489.52例透析發(fā)生肺炎患者的初始抗菌治療方案：例透析發(fā)生肺炎患者的初始抗菌治療方案：單藥抗菌治療方案中，最常選擇類別為單藥抗菌治療方案中，最常選擇類別為呼吸喹諾酮類，呼吸喹諾酮類，26.9%聯(lián)合抗菌治療方案中，最常選擇類別為聯(lián)合抗菌治療方案中，最常選擇類別為-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類+呼吸喹諾酮類呼吸喹諾酮類/大環(huán)內(nèi)酯類，各約大環(huán)內(nèi)酯類，各約17.3%*注：腎功能不全血液透析注：腎功能不全血液透析編輯ppt指南指南/臨床實踐更偏向選擇呼吸喹諾酮類臨床

15、實踐更偏向選擇呼吸喹諾酮類治療腎功能不全患者合并肺炎治療腎功能不全患者合并肺炎Why?Why?編輯ppt不同抗生素對腎功能不全不同抗生素對腎功能不全合并肺部感染主要病原體覆蓋情況比較合并肺部感染主要病原體覆蓋情況比較不同致病菌不同致病菌阿奇霉素阿奇霉素頭孢呋辛頭孢呋辛頭孢地尼頭孢地尼左氧氟沙星左氧氟沙星亞胺培南亞胺培南哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦莫西沙星莫西沙星G+菌菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌+G-菌菌 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌+ 卡他莫拉菌卡他莫拉菌+ 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌0+非典型病原體非典型病原體肺炎支原體肺炎支原體+-+00+肺炎衣原體肺炎衣原體+-+00+嗜肺軍團菌嗜肺軍團菌+

16、00+00+厭氧菌厭氧菌脆弱擬桿菌脆弱擬桿菌00-0+消化鏈球菌消化鏈球菌+-+:通常敏感；通常敏感；0:通常耐藥；通常耐藥；:敏感或耐藥；敏感或耐藥；-:無資料無資料The Sanford guide to antimicrobial therapy 45th edition廣譜廣譜編輯ppt不同藥物對肺炎鏈球菌抗菌活性比較不同藥物對肺炎鏈球菌抗菌活性比較莫西沙星對肺炎鏈球菌莫西沙星對肺炎鏈球菌最低抑菌濃度比左氧氟沙星更低最低抑菌濃度比左氧氟沙星更低Kiffer and Pignatari BMC Infectious Diseases 2011, 11:286最低抑菌值最低抑菌值(MIC)

17、ug/mL 兩種藥物不同兩種藥物不同MIC值值時細菌清除率時細菌清除率(%)n=103左氧氟沙星和莫西沙星對肺炎鏈球菌的左氧氟沙星和莫西沙星對肺炎鏈球菌的MIC分布是不同的分布是不同的對對103株肺炎鏈球菌的株肺炎鏈球菌的MIC研究顯示：莫西沙星與左氧氟沙星相比，莫西沙星對肺炎鏈球菌的研究顯示：莫西沙星與左氧氟沙星相比，莫西沙星對肺炎鏈球菌的MIC是是0.5ug/ml；其中對肺炎鏈球菌的；其中對肺炎鏈球菌的MIC主要集中在主要集中在0.125ug/ml(71.8%)；而左氧氟沙星的一般情況的；而左氧氟沙星的一般情況的MIC為為0.5-2ug/ml；對肺炎鏈球菌的；對肺炎鏈球菌的MIC主要集中主

18、要集中1ug/ml(80.6%)莫西沙星莫西沙星左氧氟沙星左氧氟沙星藥動學(xué)藥動學(xué)編輯ppt拜復(fù)樂拜復(fù)樂治療腎功能受損患者治療腎功能受損患者血藥濃度與健康者無較大差異血藥濃度與健康者無較大差異時間時間(h)H.Stass,et al.J Clin Pharmacol.2002;53:232-237.一項單中心、單劑量、非隨機化、非盲、非對照平行列隊研究，納入一項單中心、單劑量、非隨機化、非盲、非對照平行列隊研究，納入32例受試者，其中例受試者，其中8例健康者，例健康者，24例腎功能例腎功能受損患者，旨在評估莫西沙星在腎功能受損患者的血漿和尿液中的藥代動力學(xué)受損患者，旨在評估莫西沙星在腎功能受損患

19、者的血漿和尿液中的藥代動力學(xué)莫西沙星血藥濃度莫西沙星血藥濃度(mg/l) 健康受試者健康受試者(CLCR90ml/min/1.73m2)腎損傷患者腎損傷患者(CLCR90ml/min/1.73m2)腎損傷患者腎損傷患者(CLCR60ml/min/1.73m2)腎損傷患者腎損傷患者(CLCR30ml/min/1.73m2)藥動學(xué)藥動學(xué)編輯ppt拜復(fù)樂拜復(fù)樂治療腎功能受損患者治療腎功能受損患者血藥濃度不受血液透析影響血藥濃度不受血液透析影響Zhang L,et al.Int J Antimicrob Agents. 2013 Sep;42(3):244-9. 動脈中莫西沙星血藥濃度動脈中莫西沙星血

20、藥濃度靜脈中莫西沙星血藥濃度靜脈中莫西沙星血藥濃度超濾液中莫西沙星血藥濃度超濾液中莫西沙星血藥濃度莫西沙星濃度莫西沙星濃度(mg/L)時間時間(h)一項前瞻性、開放性、非對照、單中心藥代動力學(xué)研究，觀察單劑靜注一項前瞻性、開放性、非對照、單中心藥代動力學(xué)研究，觀察單劑靜注400mg莫西沙星用于重癥腎功能受損患者，莫西沙星用于重癥腎功能受損患者，其藥代動力學(xué)特點是否會受影響，研究共納入其藥代動力學(xué)特點是否會受影響，研究共納入8例病情危重患者例病情危重患者單劑靜注單劑靜注400mg莫西沙星，治療腎功能受損即將進行脈沖式高容量血液濾過莫西沙星，治療腎功能受損即將進行脈沖式高容量血液濾過治療患者，其藥

21、代動力學(xué)特征顯示治療患者，其藥代動力學(xué)特征顯示莫西沙星仍有效莫西沙星仍有效藥動學(xué)藥動學(xué)編輯ppt拜復(fù)樂拜復(fù)樂治療腎功能正常與腎功能不全治療腎功能正常與腎功能不全CAP患者的細菌學(xué)療效比較患者的細菌學(xué)療效比較杭晨晨等.中國急救醫(yī)學(xué),2014;34(8):685-688一項評估莫西沙星在腎功能不全一項評估莫西沙星在腎功能不全CAP患者中治療效果及安全性的研究，納入患者中治療效果及安全性的研究，納入2011年年1月至月至2013年年12月的月的128例老例老年年CAP患者，根據(jù)腎功能狀況分為腎功能正常組和腎功能不全但未透析組兩組，均給予莫西沙星注射液患者，根據(jù)腎功能狀況分為腎功能正常組和腎功能不全但

22、未透析組兩組，均給予莫西沙星注射液0.4，靜，靜脈滴注，脈滴注，1次次/d，療程為，療程為7d莫西沙星治療莫西沙星治療腎功能正常腎功能正常與與腎功能不全腎功能不全CAP患者的細菌學(xué)療效相當(dāng)患者的細菌學(xué)療效相當(dāng)臨床療效臨床療效編輯ppt拜復(fù)樂拜復(fù)樂治療腎功能正常與腎功能不全治療腎功能正常與腎功能不全CAP患者的臨床療效比較患者的臨床療效比較杭晨晨等.中國急救醫(yī)學(xué),2014;34(8):685-688臨床療效臨床療效一項評估莫西沙星在腎功能不全一項評估莫西沙星在腎功能不全CAP患者中治療效果及安全性的研究，納入患者中治療效果及安全性的研究，納入2011年年1月至月至2013年年12月的月的128例

23、老例老年年CAP患者，根據(jù)腎功能狀況分為腎功能正常組和腎功能不全但未透析組兩組，均給予莫西沙星注射液患者，根據(jù)腎功能狀況分為腎功能正常組和腎功能不全但未透析組兩組，均給予莫西沙星注射液0.4，靜，靜脈滴注，脈滴注，1次次/d，療程為，療程為7d莫西沙星治療莫西沙星治療腎功能正常腎功能正常與與腎功能不全腎功能不全CAP患者的患者的臨床臨床療效療效相當(dāng)相當(dāng)編輯ppt拜復(fù)樂拜復(fù)樂治療腎功能不全治療腎功能不全CAP患者患者不良反應(yīng)發(fā)生率低不良反應(yīng)發(fā)生率低兩組共發(fā)生不良反應(yīng)兩組共發(fā)生不良反應(yīng)11例，例，均未見嚴重不良反應(yīng)均未見嚴重不良反應(yīng)兩組之間不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義兩組之間不良反應(yīng)發(fā)生率差異無

24、統(tǒng)計學(xué)意義(X2=0.068，P=0.794)不良反應(yīng)率低不良反應(yīng)率低杭晨晨等.中國急救醫(yī)學(xué),2014;34(8):685-688一項選取一項選取2011年年1月至月至2013年年12月的住院的月的住院的128例年齡例年齡60歲的老年歲的老年CAP患者，根據(jù)腎功能狀況分為腎功能正常組患者，根據(jù)腎功能狀況分為腎功能正常組(n=63)和腎功能不全但未透析組和腎功能不全但未透析組(n=65)，均給予莫西沙星，均給予莫西沙星(0.4g,qd,療程療程7天天)治療，評估莫西沙星在老年腎功能不全治療，評估莫西沙星在老年腎功能不全CAP中的治中的治療效果及安全性療效果及安全性P=0.794不良反應(yīng)發(fā)生率不良

25、反應(yīng)發(fā)生率(%)編輯ppt腎功能受損包括透析患者抗菌治療時腎功能受損包括透析患者抗菌治療時拜復(fù)樂拜復(fù)樂無需進行劑量調(diào)整無需進行劑量調(diào)整Burkhardt O et al. Expert Rev.Anti Infect Ther.2009;7(6):645-668.莫西沙星說明書.腎臟腎臟45%肝臟肝臟52%腎功能不全患者無需調(diào)整劑量腎功能不全患者無需調(diào)整劑量莫西沙星莫西沙星莫西沙星雙通道、平衡代謝模式莫西沙星雙通道、平衡代謝模式，使其在腎功能不全患者體內(nèi)蓄積的可能性降到最低，使其在腎功能不全患者體內(nèi)蓄積的可能性降到最低144%48%以原形從糞便以原形從糞便(25%)和尿液和尿液(20%)排出；約排出；約52%經(jīng)過肝臟的生物轉(zhuǎn)化后從腎臟經(jīng)過肝臟的生物轉(zhuǎn)化后從腎臟(16.5%)或或膽汁膽汁/糞便糞便(36%)途徑排出途徑排出無需劑量調(diào)整無需劑量調(diào)整編輯ppt抗生素抗生素2腎功能損傷的劑量調(diào)整腎功能損傷的劑量調(diào)整CLCr 30-60 ml