泌尿外科后腹腔鏡手術并發(fā)癥——預防策略與技巧

1、泌尿外科后腹腔鏡手術并發(fā)癥 預防策略與技巧u腹腔鏡手術具有術后恢復快、疼痛輕、住院時間短恢復快、疼痛輕、住院時間短和手術瘢痕小等優(yōu)點，越來越多的泌尿外科醫(yī)生選擇腹腔鏡手術u腹腔鏡腹腔鏡的設備更新設備更新和技術進步也推動了其在泌尿外科科的應用u腹腔鏡鏡手術手術盡盡管“微創(chuàng)”，但，但并非并非“無創(chuàng)”u腹腔鏡手術的增多，并發(fā)癥也隨之增加，無論是經腹腔入路還是經腹膜后入路，并發(fā)癥總體發(fā)生發(fā)生率約為4% ，死亡死亡率約為率約為0.03 %0.03 %0 0.08%引引 言言術中常見并發(fā)癥術中常見并發(fā)癥術后常見并發(fā)癥術后常見并發(fā)癥我國泌尿外科腹腔鏡手術常見并發(fā)癥特我國泌尿外科腹腔鏡手術常見并發(fā)癥特點點腹腔

2、鏡手術并發(fā)癥的分類腹腔鏡手術并發(fā)癥的分類1. 與后腹腔制備后腹腔制備相關并發(fā)癥: 臟器損傷; 腹膜或胸膜損傷; 后腹腔外擴張、充氣2. 與氣腹氣腹相關并發(fā)癥: 3. 與腔鏡操作腔鏡操作相關并發(fā)癥: 血管損傷; 臟器損傷; 腹膜破裂針對上述并發(fā)癥我們應對的針對上述并發(fā)癥我們應對的策略策略和和技巧技巧？策略與技巧策略與技巧1. 正確地制備后腹腔制備后腹腔2. 確定腔鏡下的解剖標志解剖標志3. 腹腔鏡手術規(guī)范化規(guī)范化、標準化標準化 我們強調，解剖是外科手術的基礎，腔鏡下的腔鏡下的解剖有不同于開放手術的特點解剖有不同于開放手術的特點u在腋后線十二肋緣下做皮膚切口，血管鉗鈍性擴張，手指摸到十二肋光滑的骨

3、膜表示進入正確間隙u手指將腹膜自后往前推開，進一步用氣囊擴大空間u手指引導下放置其它穿刺套管 以上措施可有效避免誤穿誤穿、誤擴誤擴、出血出血等并發(fā)癥后腹腔的制備后腹腔的制備后腹膜腔的制備后腹膜腔的制備后腹腔重要解剖標志后腹腔重要解剖標志前腹膜返折膈肌后腹膜返折腎周筋膜腰大肌后腹腔重要解剖標志后腹腔重要解剖標志后腹腔重要解剖標志后腹腔重要解剖標志白色絲網條索腎動脈下腔靜脈下腔靜脈 腎靜脈后腹腔鏡后腹腔鏡解剖性解剖性腎上腺切除術腎上腺切除術u90%以上的腎上腺腫瘤是良性病變良性病變、瘤體較小瘤體較小u位置深深、毗鄰關系關系復雜復雜 疾病特點疾病特點手術難點手術難點u如何在脂肪堆中沿正確的解剖層次，

4、快速、準確地尋找和游離腎上腺如何在脂肪堆中沿正確的解剖層次，快速、準確地尋找和游離腎上腺，是是本術式的難點，也是減少并發(fā)癥的關鍵本術式的難點，也是減少并發(fā)癥的關鍵u利用福爾馬林浸泡的尸體進行大體解剖和斷層解剖u腹腔鏡下進行解剖重現和活體研究，界定“三個相對無三個相對無血管層面、兩個血管帶血管層面、兩個血管帶”策略與技巧策略與技巧三個相對無血管層面三個相對無血管層面 第一個無血管層面：位于腎周脂肪囊與腎周筋膜前層之間第二個無血管層面：位于腎臟外上方的腎周脂肪囊與腎周筋膜后層之間 外上方血管帶第三個無血管層面：位于腎上腺底部脂肪囊與腎上極實質表面之間 內下方血管帶1. 外上方血管帶：位于腎周筋膜和

5、膈肌筋膜的融合處，穿過脂肪囊，包含腎上腺上動脈腎上腺上動脈2. 內下方血管帶：被脂肪囊包裹，包含腎上腺中動脈、下動脈腎上腺中動脈、下動脈外上方血管帶兩個血管帶兩個血管帶內下方血管帶 根據腎上腺解剖特點解剖特點和鏡下解剖標志解剖標志，我們設計了后腹腔鏡后腹腔鏡解剖性解剖性腎上腺切除術腎上腺切除術，總結為“兩個技術要點兩個技術要點, , 三個解剖層面三個解剖層面”游離頂部游離頂部“吊帶吊帶”后腹腔鏡腎盂后腹腔鏡腎盂離斷離斷成型術成型術u預防吻合口漏吻合口漏和狹窄狹窄 u提高吻合質量吻合質量是防止此類并發(fā)癥的關鍵手術要點 腹腔鏡手術視野是二維二維平面，缺乏立體感立體感，易發(fā)生輸尿管扭扭曲曲、旋轉旋轉

6、，腎盂輸尿管吻合難度大吻合難度大u如何防止腎盂輸尿管離斷后，在腔鏡下吻合過程中可能出現的扭曲扭曲、旋轉旋轉？u如何高質快速高質快速地完成吻合口的縫合？u如何放置雙“J” 管？手術難點手術難點u在裁剪時不完全離斷而是保留腎盂輸尿管最內側部分，劈開輸尿管外側壁，越過狹窄部u然后將腎盂瓣下角與輸尿管劈開處下角用4-0可吸收縫線縫合固定u先將后壁連續(xù)縫合，每兩針鎖邊一次，既不會因收線過緊導致吻合口狹窄或過松導致吻合口漏，又可節(jié)約時間u前壁采用間斷縫合 后壁連續(xù)、前壁間斷縫合后壁連續(xù)、前壁間斷縫合u國外學者多在麻醉后手術開始前經膀胱鏡逆行放置雙J管，這給術中輸尿管的裁剪及縫合帶來不便u我們推薦術中完成后

7、壁縫合后，直接經吻合口放置雙J管順行置管順行置管后腹腔鏡后腹腔鏡保留腎單位保留腎單位手術手術u預防出血出血和尿漏尿漏，前者也是導致中轉開放的主要原因u保持切緣陰性保持切緣陰性，是衡量手術成功與否的關鍵 手術要點u術中是否控制腎蒂？u如何控制腎蒂？u如何保持切緣陰性？u如何防止出血和尿漏？手術難點手術難點 術中是否控制腎蒂？術中是否控制腎蒂？u切除較大的、侵入腎實質比較深的腫瘤時需要需要阻斷u減少出血保持創(chuàng)面視野清晰視野清晰，有助于精確切除腫瘤和保持切緣陰性，同時也有助于術中及時發(fā)現和修補集合系統(tǒng)破損策略與技巧策略與技巧u只阻斷動脈只阻斷動脈, ,還是動靜脈都阻斷？還是動靜脈都阻斷？u只阻斷動脈

8、時，是完全阻斷還是部分阻斷？只阻斷動脈時，是完全阻斷還是部分阻斷？如何控制腎蒂？用無損傷血管鉗整個夾閉腎蒂血管用“哈巴狗” 分別夾閉腎動靜脈u我們設計了一種不完全阻斷不完全阻斷腎動脈的技術：用止血帶繞過腎動脈，末端穿入橡膠管，從穿刺套管引出體外，將橡膠管經套管推進至腎動脈附近，根據術中出血情況靈活決定是否需要收緊止血帶現一般只用現一般只用“哈巴狗哈巴狗”夾閉腎動脈，控制阻斷時間夾閉腎動脈，控制阻斷時間3030分鐘以內分鐘以內如何保持切緣陰性？如何保持切緣陰性？術中腔內用B超確定腫瘤邊界距腫瘤邊緣0.5-1cm切除腫瘤修補集合系統(tǒng)縫合腎實質如何防止出血和尿漏？如何防止出血和尿漏？并發(fā)癥與手術難度

9、手術難度相關系統(tǒng)、正規(guī)的體外體外和體內模擬訓練體內模擬訓練以及手術觀摩手術觀摩可有效地縮短學習曲線遵循“由易而難、循序漸進由易而難、循序漸進”的原則嚴格把握適應癥適應癥和禁忌癥禁忌癥適時把握中轉開放手術時機；中轉開放不是手術失敗中轉開放不是手術失敗良好的心理素質心理素質扎實的腹腔鏡理論理論、掌握腹腔鏡相關器械的工作原理工作原理并熟練運用針對上述并發(fā)癥我們應對的針對上述并發(fā)癥我們應對的策略策略和和技巧技巧？u在腋后線十二肋緣下做皮膚切口，血管鉗鈍性擴張，手指摸到十二肋光滑的骨膜表示進入正確間隙u手指將腹膜自后往前推開，進一步用氣囊擴大空間u手指引導下放置其它穿刺套管 以上措施可有效避免誤穿誤穿、誤擴誤擴、出血出血等并發(fā)癥后腹腔的制備后腹腔的制備后腹膜腔的制備后腹膜腔的制備u90%以上的腎上腺腫瘤是良性病變良性病變、瘤體較小瘤體較小u位置深深、毗鄰關系關系復雜復雜 疾病特點疾病特點第二個無血管層面：位于腎臟外上方的腎周脂肪囊與腎周筋