輸血科幻燈片

1、臨床用血評估及療效評價 輸血科 李海宏醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法第十九條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當認真執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范,嚴 掌握臨床輸血適應(yīng)證，根據(jù)患者病情和實驗室檢測指標，對輸血指證進行綜合評估，制訂輸血治 療方案。 醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法 第二十八條 醫(yī)師應(yīng)當將患者輸血適應(yīng)證的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷。 第三十條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度。將臨床用血情況納入科室和醫(yī)務(wù)人員工作考核指標體系。 衛(wèi)生部等級醫(yī)院評審標準41933 有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，嚴格掌握輸血 適應(yīng)證，做到安全、有效、科學用血。 【】 1醫(yī)院有根據(jù)患者病情和實驗室檢測指標進行

2、輸血指征綜 合評估的指標。 2醫(yī)院有用血后效果評價管理要求。 3醫(yī)院對輸血適應(yīng)證有嚴格管理規(guī)定，定期評價與分析用 血趨勢。 4醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，做到安全、有效、 科學用血。 衛(wèi)生部等級醫(yī)院評審標準 【】符合“”，并 1有輸血前評估指征或檢測指標落實情況督導檢查，有記錄。 2成分輸血率100%達至相關(guān)要求。 【】符合“”，并 1輸血前評估指征或檢測指標100%符合規(guī)范要求。 2用血適應(yīng)證合格率100%均達到相關(guān)標準。 血源供不應(yīng)求-常態(tài)危機 臨床用血量約4100噸/年，以每年10%速度增長 輸血風險分類 容量性輸血風險 感染性輸血風險 免疫性輸血風險 不科學用血觀念 改變觀念 老觀

3、念：用血越多，手術(shù)越難 新觀念：用血越多，手術(shù)越不成功 新認識：貧血是有害的，輸血也是有害的 貧血病人不合理的過度輸血更加有害 出血是萬惡之源 . 自覺行動 醫(yī)生是關(guān)鍵 臨床用血評估及療效評價終極目標 提高療效 降低風險 臨床用血評估及療效評價的內(nèi)容 一.臨床輸血適應(yīng)性評估(輸血前評估) 是指經(jīng)治醫(yī)師在每次實施輸血前須對患者臨床輸血適應(yīng)證及血 液成分規(guī)格、質(zhì)量、劑量、輸注后預期效果的評估 二.臨床輸血有效性評價（輸血后評價） 是指經(jīng)治醫(yī)師在每次實施輸血后須對患者進行輸血醫(yī)療效果及 醫(yī)療行為有效性的評價 輸血前評估 現(xiàn)病史 既往史 用藥史 實驗室檢查 術(shù)前重要臟器功能評估 輸血前評估 決定輸血的

4、主要因素 1.失血或溶血的程度和速度 2.患者對貧血的耐受力 3.患者的心肺功能和組織供氧情況 4.預期手術(shù)出血和診斷性失血的嚴重程度 5.失血或溶血是否仍在繼續(xù)或再次發(fā)生 手術(shù)出血的估計 1.患者是否有出血傾向？ 2.患者HCT可以稀釋到什么程度？ 3.抗凝劑的停止使用？ 4.自體輸血方式的選擇？ 出血量的估計 估計可允許的失血量（EABL） EABL=（Hct - Hct ）? BV/（Hct Hct ）/2 基礎(chǔ)值 允許值 基礎(chǔ)值 + 允許值 ?成人基礎(chǔ)血容量BV=W(體重)*（6570）ml/Kg 例70Kg，男性， Hct 37% 基礎(chǔ)值 EABL= =（37-25）? 70*70/

5、（37+25）/2=1896.77ml EABL= =（37-30）? 70*70/（37+30）/2=1023.88ml 預測輸血量 預測輸血量= （Hct Hct ）? BV/Hct 期望值 實測值 血制品 術(shù)前準備 臨床輸血申請單輸血治療同意書 血型鑒定和交叉配血試驗 術(shù)前是否停用抗凝劑或在抗凝劑作用消退后再行手術(shù) Rh陰性和其他稀有血型 輸血前評估 對患者失血量和循環(huán)血容量評估 遵循個體化輸血原則，切忌盲目或憑經(jīng)驗輸血 血液成分輸注指征的評估 “缺什么補什么” 紅細胞 血小板 血漿 冷沉淀 全血 紅細胞輸注指證 1.失血性貧血(Hb20%) 2.溶血性貧血(Hb 3次、既往輸血量 10

6、U,妊娠次數(shù) 2次， 輸血有效率明顯下降（多數(shù)由免疫因素引起） 紅細胞輸注效果評價 1U紅細胞懸液(200ml全血制備)，粗略估計提高血紅蛋白 約：Hb 5 /L 紅細胞輸注無效: 輸注紅細胞后，患者Hb升高不理想， 個別者甚至無變化或降低 解決辦法：分析紅細胞輸注無效的環(huán)節(jié)和原因 紅細胞輸注無效: 輸入患者體內(nèi)紅細胞的去向 1.正常代謝 2.溶血（抗體、藥物） 3.繼續(xù)丟失 4.重新分布 5.機械破壞 6.血液稀釋 紅細胞輸注無效: 涉及紅細胞無效輸血的環(huán)節(jié) a.血站環(huán)節(jié)：紅細胞的質(zhì)和量 b.臨床環(huán)節(jié)：用藥破壞、發(fā)熱、丟失、重新分布 ,血液稀釋 c.血庫環(huán)節(jié)：免疫學破壞（ABO亞型問題A2-

7、A1） 紅細胞輸注無效: 紅細胞無效輸血的原因及措施： 1.紅細胞質(zhì)和量的問題 人為的認為紅細胞從采集出來到庫存35天的紅細胞數(shù)量、功能“相等”？ 不同保存期的血液制品（1-35天）： 數(shù)量（保存前=保存后）? 功能（保存前=保存后）? 生物活性物質(zhì)（保存前=保存后）? 我們的前期研究發(fā)現(xiàn)： 血液在儲存過程中：紅細胞數(shù)量、攜氧功能、 ubiquitin等生物活性物質(zhì)都發(fā)生了很大的變化，并導致患者輸血無效、輸血后感染及并發(fā)癥的產(chǎn)生！相關(guān)文章:夏榮 1.中華血液學雜志 2011;32(6); 2.中國實驗血液學雜志 2010;18(1) 國外輸血同行也證實: (1)Journal of Surgi

8、calResearch.2006,135(2):226-232. (2)Transfusion. 2008 Sep;48(9):1943-53 紅細胞懸液保存天 (3)J Leukoc Biol. 2011 Feb;89(2):205-19 數(shù)2010 /L之間； 9 20%的醫(yī)院: PLT2010 /L， 作為血小板輸注的臨界值。 治療性血小板輸注（PLT低或功能障礙伴有明顯出血）： 是否需要輸注血小板主要取決于出血的程度，而非血小板數(shù)量 9因血小板數(shù)量減少2010 /L或功能異常引起出血的患者。 a.血小板生成減少所致的出血，這是主要的適應(yīng)癥； - b.感染和彌漫性血管內(nèi)凝血，G9c.大量

9、輸血時稀釋性血小板減少，PLT5010 /L伴有微血管出血 d.藥物引起的免疫性血小板減少 e.血小板功能異常所致的出血，先天或獲得性， 牢記：在參考血小板計數(shù)的基礎(chǔ)上， 患者的出血表現(xiàn)和引起出血的原因是重要的參考依據(jù)。 如何進行血小板輸注效果的評價？ 臨床表現(xiàn)+實驗室檢查 我們的認識： 1.不能僅依據(jù)CCI判斷是否獲得滿意的血小板輸注效果 2.輸注后血小板計數(shù)及出血表現(xiàn)是最重要的監(jiān)測指標 3.假無效，注意采樣不當 血小板輸注效果判斷 判斷標準： 1.判斷血小板無效輸注簡單、初略的是直接觀察 2.血小板糾正計數(shù)指數(shù)（CCI）（初略判斷免與非免） （輸后血小板計數(shù)輸前血小板計數(shù)/L） 體表面積（

10、m2） CCI = 輸入血小板總數(shù)（1011） 輸注后1h CCI 7.5或輸后24h CCI 4.5，應(yīng)考慮血小板輸注無效 3.血小板回收率（percent platelet recovery,PPR） （輸后血小板計數(shù)輸前血小板計數(shù)/L）血容量（L） PPR 輸入血小板總數(shù)2/3 輸注后1h PPR 30%或輸后24h PPR 20% ，應(yīng)考慮血小板輸注無效 血小板輸注無效: 血小板輸注無效： 是指患者在輸注合適劑量的血小板后，效果不佳或完全無效， 輸入的血小板在病人體內(nèi)存活時間很短。（19%-100%） 診斷標準： 輸注后1小時CCI7.5，PPR30%, 輸注后24小時CCI4.5，P

11、PR2.0，創(chuàng)面彌漫性滲血 ?患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細胞（出血量或輸血 量相于患者自身血容量） ?病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙 ?緊急對抗華法令的抗凝血作用(FFP：58ml/kg) ?必須使用肝素時，患者發(fā)生肝素抵抗（抗凝血酶III缺乏） 血漿的輸注 使用說明 ?新鮮冰凍血漿內(nèi)含全部凝血因子 ?每單位(相當于200ml 新鮮全血中血漿含量)新鮮冰 凍血漿可使成人增加約2%3%的凝血因子 ?用時需要根據(jù)臨床癥狀和監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整劑量 ?不應(yīng)該將血漿作為容量擴張劑 血漿輸血療效評價 血漿輸血療效的判斷： 1.主要是臨床觀察出血的改善情況 2.實驗室檢查 （1）定

12、量測定：各凝血因子體內(nèi)含量測定 （2）定性測定：PT、APTT、TEG、SCA 3.血漿輸注評價： 維持正常凝血狀態(tài)需要達到正常人的30%不穩(wěn)定凝血因子濃 度，其中V、VII、VIII因子只需達到正常范圍的20-25%。 合理的FFP輸注以實驗室檢查指標和臨床病理性出血癥狀為依據(jù)，不主張預防 性輸注。 冷沉淀的輸注指證 ?目的：補充纖維蛋白原和（或）凝血因子或因子 ?輸入指證 ?嚴重傷口滲血且纖維蛋白原濃度0.8-1g/L ?纖維蛋白原濃度在1.0-1.5g/L 之間，應(yīng)根據(jù)傷口滲血及出血 情況決定補充量 ?嚴重傷口滲血且已大量輸血，無法及時測定纖維蛋白原濃度 ?兒童及成人輕型甲型血友病、血管

13、性血友病患者 ?纖維蛋白原缺乏癥及凝血因子缺乏癥患者 輸冷沉淀 使用說明 一個單位冷沉淀約含250mg 纖維蛋白原 嚴重甲型血友病需加用因子濃縮劑 冷沉淀輸血療效評價 冷沉淀輸注療效評價： 最為重要的是檢測纖維蛋白原濃度。 應(yīng)根據(jù)傷口滲血及出血情況及時決定補充量，一般纖維蛋白原濃度應(yīng) 維持在100-150mg/dl 冷沉淀輸注： 1.當TEG、SCA、PT、APTT、血小板計數(shù)正常，可能是血管的外科 損傷、vWF缺乏，治療是外科止血、冷沉淀輸注、去氨加壓素 2.當出血病人，TEG圖形僅a減低，SCA圖形表現(xiàn)為CR值減小，而 PT、APTT、血小板計數(shù)多正常，常見原因是低纖維蛋白原水平，需進行冷沉淀的輸