眼輪匝肌蒂顳區(qū)皮瓣修復(fù)面部缺損

1、眼輪匝肌蒂顳區(qū)皮瓣修復(fù)面部缺損摘要】目的面部缺損在臨床上較為常見，因局部皮瓣或皮下蒂皮瓣是由皮下直接供血，皮瓣修復(fù)的區(qū)域受到限制。為此，進(jìn)行了以面部表情肌為供血來源的皮瓣探討。方法通過對眼輪匝肌的血管及面神經(jīng)顳支的解剖研究，擴(kuò)大了以眼輪匝肌為蒂的顳區(qū)皮瓣的應(yīng)用范圍。結(jié)果18例面部軟組織缺損修復(fù)均取得了滿意的效果。結(jié)論眼輪匝肌顳區(qū)皮瓣比局部或皮下蒂組織瓣易于移轉(zhuǎn)，且供區(qū)隱散蔽?！娟P(guān)鍵詞】皮瓣眼輪匝肌面部缺損Repair of facial skin defect with the temporal myocutaneous flap pedicled with the orbicularis o

2、culi muscle Chen Guangyu,Zhou Gang,Li Gang,et al.Plastic Surgery Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100041【Abstract】Objective This is to introduce a new method for repair of facial skin defect using the temporal myocutaneous flap.Methods Usually the facial defect is repaired with a

3、 local or subcutaneous pedicle flap.Through anatomic study on the blood supply of the orbicularis oculi muscle,the eyelid skin and the temporal branch of the facial nerve,we developed the temporal myocutaneous flap pedicled with the orbicularis oculi muscle.From 1993 this flap has been successfully

4、used to repair soft tissue defects of the face in 16 cases.Results The postoperative results were satisfactory.Conclusion This method provides a new donor site for facial defect repair.【Key words】Myocutaneous flap Orbicularis oculi muscle Facial defect面部缺損較為常見，有多種修復(fù)方法13。中小面積的缺損常采用局部或皮下組織蒂皮瓣，但由于皮膚的主要

5、血供源于皮膚的深層而非其鄰近組織，以致修復(fù)的區(qū)域受限。自1993年以來，我們通過對眼輪匝肌的血供及面神經(jīng)顴支、顳支的解剖研究結(jié)果，擴(kuò)大了以眼輪匝肌為蒂的顳區(qū)皮瓣或肌皮瓣修復(fù)面部軟組織缺損的手術(shù)適應(yīng)證，其移轉(zhuǎn)較局部或皮下蒂皮瓣靈活。已用于18例，均取得滿意效果。1應(yīng)用解剖1.2結(jié)果眼輪匝肌可分為瞼板前、眶隔前及眶部三部分。瞼板前部分在外側(cè)形成外眥韌帶，在內(nèi)側(cè)分深、淺兩頭，淺頭與瞼板聯(lián)合組成內(nèi)眥韌帶，深頭至淚囊后上方，此部肌肉對內(nèi)外眥的位置和眼瞼功能有重要作用?？舾羟安垦圯喸鸭》稚顪\兩部，淺部起自內(nèi)眥韌帶下方的眶緣，深部起自淚嵴的后方?？舨垦圯喸鸭∠蛲庋诱?，超出眶緣，肌纖維以一系列環(huán)狀結(jié)構(gòu)分布，愈

6、近中央其環(huán)愈完整，附著于眶緣上內(nèi)側(cè)，上頜骨額突及眶緣下內(nèi)側(cè)4。眼瞼區(qū)血供大體分內(nèi)段及外段區(qū)。內(nèi)段眼瞼區(qū)血管網(wǎng)是由眼動脈及其分支、眶上動脈、滑車上動脈、鼻背動脈和頸外系統(tǒng)的面動脈、內(nèi)眥動脈，眶下動脈的分支吻合形成。在下瞼的瞼板淺層，有上述動脈參與形成的下瞼緣動脈弓。我們測出下瞼緣動脈弓距瞼緣的距離在內(nèi)眥、瞼中央和外眥三處分別是2.210.21mm、2.410.23mm、1.950.48mm。瞼緣內(nèi)段動脈弓較豐富，形成許多環(huán)，向外側(cè)走行時(shí)環(huán)漸伸展，血管口徑也漸變小。術(shù)中應(yīng)注意對此血管的保護(hù)，以保證眼瞼和眼輪匝肌皮瓣的血供。外段眼瞼區(qū)血管網(wǎng)是由顳淺動脈和淚腺動脈的分支形成。向內(nèi)走行與內(nèi)段區(qū)動脈相應(yīng)吻

7、合。這一互相吻合的血管網(wǎng)為眼輪匝肌蒂皮瓣提供可靠的血運(yùn)保障。面神經(jīng)的顳支在腮腺上緣穿出。在顳腮腺筋膜深層疏松結(jié)締組織間穿過顴弓后段于顳淺筋膜的深面向上穿行，分布到額肌和眼輪匝肌。2術(shù)前準(zhǔn)備2.1缺損面積的估算新鮮創(chuàng)面直接測量；腫瘤的切除范圍應(yīng)超出癌腫周邊至少35mm；瘢痕組織由于切除后攣縮的松解，創(chuàng)面至少超出原瘢痕面積的30%。2.2顳區(qū)組織量的估算青年、兒童與老年的皮膚彈性不同，可提供的最大皮瓣寬度也不同，可用拇指與示指在與眼裂平行方向捏夾顳區(qū)皮膚法測定。從外眥至顳區(qū)發(fā)際緣之間的距離為皮瓣的最大長度。2.3皮瓣的設(shè)計(jì)皮瓣設(shè)計(jì)基本采用逆行設(shè)計(jì)法，即以下瞼緣為旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)線，按創(chuàng)面形態(tài)在顳區(qū)所設(shè)計(jì)的

8、皮瓣遠(yuǎn)點(diǎn)到旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)的長度和此點(diǎn)到缺損區(qū)最遠(yuǎn)點(diǎn)的長度相等，這一長度為皮瓣旋轉(zhuǎn)半徑。皮瓣的旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)應(yīng)以不超過眼瞼中內(nèi)1/3處為宜。3手術(shù)步驟3.1皮瓣的形成創(chuàng)面形成后，剪制布樣在顳區(qū)畫出皮瓣形。由于蒂部需旋轉(zhuǎn)近180度，因此，顳區(qū)皮瓣的上下邊及遠(yuǎn)近端應(yīng)與受區(qū)相反(1)。按皮瓣的設(shè)計(jì)線切開皮膚，皮瓣遠(yuǎn)端從皮下層開始剝離。若為修復(fù)下瞼創(chuàng)面，僅在蒂部向眼輪匝肌下層剝離，即眼輪匝肌僅包含于皮瓣蒂部。若為修復(fù)鼻部或頰部創(chuàng)面，需較長肌蒂時(shí)，為保證血運(yùn)，可使皮瓣的近端1/41/3部分包含眼輪匝肌。皮瓣是沿顳淺筋膜淺面分離，而面神經(jīng)顳支走行于顳淺筋膜的深面，術(shù)中加以注意即可不致?lián)p傷。3.2眼輪匝肌蒂的形成在距下瞼

9、緣23mm做與瞼袋切除術(shù)相同的切口，掀起皮膚，充分顯露下瞼區(qū)的眼輪匝肌，距瞼緣4mm水平切開眶隔前部的眼輪匝肌，并在其深層的結(jié)締組織中潛行掀起皮瓣及其蒂部。距上方切口約11.5cm平行切開肌肉，形成寬約11.5cm的肌蒂，旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)以不超過下瞼中內(nèi)1/21/3為宜。部分進(jìn)入肌蒂內(nèi)的神經(jīng)被切斷。3.3皮下隧道的形成和皮瓣的移轉(zhuǎn)在皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)與受區(qū)間的皮下層銳性分離，形成比蒂寬一倍(23cm)的皮下隧道，以免術(shù)后組織水腫蒂部受壓。將皮瓣旋轉(zhuǎn)經(jīng)隧道移轉(zhuǎn)至受區(qū)，全層縫合皮膚，適當(dāng)加壓包扎，留置橡皮片引流(2)。3.4供瓣區(qū)的處理直接拉攏縫合，如欠平整可于適當(dāng)調(diào)整后縫合(3)。 1術(shù)前設(shè)計(jì)2掀起皮瓣和皮下隧

10、道形成3皮瓣移轉(zhuǎn)后及關(guān)閉供區(qū)Fig1Design of the temporal myocutanous flapFig2Raise the flap and make subcutaneous tunnelFig3Transfer flap and close donor site4術(shù)后處理取仰臥位，宜將肩墊高，頭后仰便于靜脈回流。24小時(shí)后拔除引流條，并觀察皮瓣血運(yùn)，若皮瓣顏色變紫，則多為靜脈回流障礙所致，可去除蒂部壓迫，局部可用改善微循環(huán)的藥物(如山莨菪堿)濕敷或順靜脈回流方向按摩，必要時(shí)可拆除幾針張力大的縫線。5臨床資料和典型病例本組共18例，男13例，女5例。年齡最大70歲，最小10

11、歲。平均25歲。皮瓣最大面積4.5cm2.5cm。最小面積2.0cm1.0cm。肌蒂最長6.5cm。最短1.0cm。修復(fù)部位：下瞼9例，鼻部6例，頰部3例。病因包括：燒傷或創(chuàng)傷后瘢痕14例，老年性下瞼外翻1例，動物咬傷1例，基底細(xì)胞癌1例，人咬傷1例。18例中，1例皮瓣遠(yuǎn)端發(fā)生靜脈回流障礙致部分壞死，面積0.8cm2.0cm，經(jīng)換藥后愈合，其余17例皮瓣全部成活，效果良好，蒂旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)部的臃腫，一般兩個(gè)月后自行消失。隨訪半年至兩年，外形穩(wěn)定滿意。典型病例男，25歲，因外傷后右鼻翼缺損。以局部皮瓣翻轉(zhuǎn)做襯里，眼輪匝肌蒂顳部皮瓣移轉(zhuǎn)修復(fù)，皮瓣面積2.5cm2.0cm，肌蒂長6cm，皮瓣全部成活，效果

12、良好(4，5)。4術(shù)前Fig4Preoperative view5術(shù)后1周Fig5One week after surgery6討論自Denonvillies報(bào)告單蒂上瞼皮瓣以來，眼輪匝肌因其豐富的血運(yùn)而受到重視，但僅限于局部應(yīng)用，作為皮瓣的組成部分，以增加皮瓣的血供。1991年，日本人Youshimura等5報(bào)告了以眼輪匝肌為蒂的顳區(qū)皮瓣修復(fù)上瞼缺損。我科從1993年開始，擴(kuò)大了眼輪匝肌蒂顳區(qū)皮瓣的適應(yīng)證，除眼瞼外，且對頰及鼻部的缺損進(jìn)行了修復(fù)，并取得良好效果。70年代后，依皮瓣血供，將皮瓣分為軸型和任意型兩大類。肌皮瓣屬軸型皮瓣，因其豐富的血運(yùn)，強(qiáng)大的愈合能力，較大的旋轉(zhuǎn)弧，受到普遍重視和

13、推廣。但以面部表情肌為蒂的肌皮瓣的報(bào)告很少，表情肌的位置表淺，血運(yùn)好，并以腱膜直接附著于皮膚，這些解剖特性使表情肌為肌蒂成為可能。眼輪匝肌的分布范圍廣，由多條動脈分支所形成的動脈網(wǎng)供血，且切除一定量眶隔前部的肌肉不影響功能，是作為肌蒂的良好選擇，以眼輪匝肌為蒂的顳區(qū)皮瓣適用于眶周、鼻部及中面部組織中小缺損的修復(fù)。具有以下優(yōu)點(diǎn)：皮膚的顏色、質(zhì)地與受區(qū)接近。血運(yùn)可靠，可容許旋轉(zhuǎn)180移轉(zhuǎn)。手術(shù)設(shè)計(jì)、操作簡單，可在局麻下完成。供區(qū)較隱蔽，可直接縫合。特別適用于老年患者。皮瓣提供稍厚于眼瞼的皮膚，有足夠的支持性能，以防止瞼外翻的復(fù)發(fā)。因皮瓣是在顳淺筋膜淺面分離，無損傷顳淺筋膜深面的面神經(jīng)顳支之虞，不影

14、響額肌和眼輪匝肌的功能。其缺點(diǎn)是：皮瓣面積有限，不適合大面積皮膚缺損的修復(fù)。參考文獻(xiàn)1汪良能，高學(xué)書.整形外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1989：138|186.2Stephenson CM.Reconstruction of the eyelid using a myocutaneous island flap.Ophthalmology,1983,90:1060-1064.3Antia NH,Daver BM.Rconstructive surgery for nasal defect.Clin Plast Surg,1981,8:535.4Doxanas MT,Anderson RL.Clinical Orbital Anatomy.Baltiomoree Williams & Wilkins,1