ICU內(nèi)的血液保護(hù)講解

1、ICU內(nèi)的血液保護(hù)廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院中心ICU馮志順隨著全民輸血風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的提高，血液保護(hù)觀念的逐漸形成，任意輸用同種血治療的舊思想已被盡可能少輸或不輸?shù)男掠^念所替代。但是對(duì)危重病人如何掌握輸血指征和科學(xué)用血仍缺乏有說服力的指導(dǎo)數(shù)據(jù)。ICU中的危重患者普遍都存在不同程度的貧血、血小板減少和凝血異常等現(xiàn)象，該如何做到這些患者的血液保護(hù)就顯得尤為重要。貧血是ICU危重患者常見的問題。國外的一組資料表明，患者入住ICU后前3 d 血紅蛋白至少以每天5 g/L的速度下降，在敗血癥等危重患者中還會(huì)繼續(xù)下降1-4。貧血會(huì)對(duì)患者的心血管、呼吸系統(tǒng)和代謝功能造成不利影響。輸注紅細(xì)胞是快速糾正貧血的有效措施。在美

2、國，每年需要輸1.1億單位的紅細(xì)胞，ICU患者中有3037需要接受異體輸血56。診斷性失血、胃腸道出血、腎功能衰竭、手術(shù)、營養(yǎng)不良、骨髓抑制和患者對(duì)促紅細(xì)胞生成素的反應(yīng)受損等因素是ICU危重患者貧血的主要原因，其中診斷性失血是容易被忽視卻非常重要的因素。但輸注庫存血存在許多問題，如血源緊張、輸血價(jià)格昂貴，尤其是輸同種異體血所造成的各種傳染病如艾滋病及病毒性肝炎等。據(jù)WHO報(bào)道，每年有1300萬單位(每單位450m1)以上的血液未經(jīng)針對(duì)所有病毒檢驗(yàn)，世界上有數(shù)億人得不到安全可靠的血液，尤其是發(fā)展中國家。當(dāng)今發(fā)達(dá)國家輸血傳播病毒風(fēng)險(xiǎn)甚低，此得益于核酸檢測(cè)技術(shù)的開展。美國可以在3 000多萬供血者中

3、篩查出120個(gè)HCV(126萬)和9個(gè)HIV(1300萬)血清抗體陰性病毒感染者。對(duì)輸血威脅較大的傳染病主要有艾滋病病毒、肝炎病毒、西尼羅河病毒、人類T淋巴細(xì)胞白血病病毒等傳染病。 此外，異體血的免疫作用導(dǎo)致的急、慢性組織損傷、以及免疫抑制導(dǎo)致的術(shù)后感染或腫瘤復(fù)發(fā)已倍受關(guān)注。可以預(yù)期隨著輸血傳播傳染病的風(fēng)險(xiǎn)得到控制，異體輸血的不良免疫作用將更加明顯。因此，血液保護(hù)對(duì)于ICU中的危重病人來講尤為重要，它一方面要預(yù)防血液傳播性疾病，防止輸血反應(yīng)和免疫功能受損，另一方面要降低發(fā)病率和病死率，縮短住院時(shí)間和降低費(fèi)用。血液保護(hù)包括小心地保護(hù)和保存患者的血液，防止其丟失、破壞和污染，并有計(jì)劃管好、用好血液

4、這一寶貴的天然資源，預(yù)防輸血并發(fā)癥及輸血傳播疾病。對(duì)于ICU的危重病人，血液保護(hù)的關(guān)鍵需要從堅(jiān)持輸血指征、優(yōu)化容量治療以及減少診斷失血，保護(hù)病人的血液資源等方面著手。一、 堅(jiān)持輸血指征危重病人的貧血貧血在危重病人中很常見,幾乎95%的危重病人在進(jìn)入ICU 后第3 天,血紅蛋白( Hb) 值就低于正常范圍7。上世紀(jì)90年代的研究表 明,50 %的剛?cè)隝CU的病人和85 %的在ICU中留置超過1周的病人,都至少接受過1 U的紅細(xì)胞輸血,繼續(xù)在ICU 留置的病人,其后都接受了平均9 U的紅細(xì)胞輸血8 。美國有研究表明將近40%的危重病人接受了輸血,平均每人輸注5 U的紅細(xì)胞9 ,而且無論危重病人有無

5、出血現(xiàn)象,接受輸血的可能性都非常大。蘇格蘭的1 項(xiàng)全面大型調(diào)查顯示,在接受輸血的ICU 病人中,53%與出血現(xiàn)象相關(guān),47%無出血,但Hb過低10 。低水平的血紅蛋白與危重病人的預(yù)后不良相關(guān)，但通過輸血來增加病人的氧攝取并不一定能如愿以償,尤其是危重病人往往因各種病理過程導(dǎo)致了微循環(huán)障礙,因此紅細(xì)胞作為氧運(yùn)輸載體的作用極其有限,甚至可能造成更壞的臨床后果。輸血會(huì)引起諸多的不良后果。除了經(jīng)血傳播的傳染病以外,還可能導(dǎo)致其它致命性的后果,如ABO 血型不合所致的溶血、細(xì)菌污染、輸血相關(guān)性急性肺損傷( TRAL I)等;輸血導(dǎo)致受血者免疫抑制也越來越引起重視,它可能會(huì)增加院內(nèi)感染的機(jī)會(huì),或提高腫瘤復(fù)

6、發(fā)的可能性11。此外,貯存后期的紅細(xì)胞通常都有貯存損傷,它表現(xiàn)為紅細(xì)胞的一系列生物化學(xué)和生物力學(xué)變化(比如失去雙凹形圓盤狀等) ,并降低了紅細(xì)胞的活性和功能。因此輸注了貯存時(shí)間過長的紅細(xì)胞會(huì)對(duì)危重病人產(chǎn)生不良的臨床后果12。1996 年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)將Hb <60g/ L 定為輸血指征。我國則在2000 年的臨床輸血技術(shù)規(guī)范中提出Hb > 100g/ L 時(shí)不必輸紅細(xì)胞, Hb < 70g/L 應(yīng)考慮輸紅細(xì)胞,Hb 在70100 g/L 時(shí)根據(jù)病情決定。但基于Hb 的測(cè)定來決定是否輸紅細(xì)胞的方法缺乏科學(xué)依據(jù),因?yàn)檠錒b 水平無法提供組織供氧和攜氧能力的信息。而氧的運(yùn)輸變量

7、和終末器官衰竭的測(cè)量如測(cè)定血漿乳酸的濃度,可以表達(dá)組織氧供的信息,并可作為決定是否輸紅細(xì)胞的參考;但也需要結(jié)合其它血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo),因?yàn)槿樗崴綍?huì)受許多非循環(huán)因素的影響,而且乳酸半衰期較長(118 h),無法及時(shí)反映循環(huán)變化的結(jié)果。促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用 EPO基因在1985年通過鑒定，并且被克隆和移植于倉鼠的卵巢細(xì)胞中，它能生產(chǎn)大量與人內(nèi)源性激素幾乎完全相同的重組EPO。在所有哺乳動(dòng)物中，EPO控制紅細(xì)胞生成的速度，它是1977年分離的糖蛋白激素，也是需非腸道給藥的大分子量葡萄糖基化蛋白。EPO主要由腎臟外周小管間質(zhì)細(xì)胞對(duì)缺氧刺激作出反應(yīng)后產(chǎn)生，然后再激發(fā)含血紅素蛋白的表達(dá)。正常內(nèi)源性EPO足以

8、確保衰老紅細(xì)胞的置換，使氧運(yùn)輸保持在內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定水平。貧血時(shí)，腎臟O2的流入減少使EPO合成速度成指數(shù)上升。因此Hct水平低于20時(shí)，血漿EPO水平可增加100倍以上。EPO的作用是同時(shí)激發(fā)紅細(xì)胞系祖代分裂和分化并阻止細(xì)胞的程序化死亡。這是體內(nèi)運(yùn)轉(zhuǎn)的負(fù)反饋回路。重組EPO可安全有效地治療由慢性腎功能衰竭、人類免疫缺陷病毒感染和癌癥等導(dǎo)致的貧血，減少ESRD大約75的輸血量。低血清EPO 水平是危重病人貧血的1 個(gè)特征,應(yīng)用EPO 藥物能提高血清EPO 水平,將Hb 濃度升高至正常水平,從而減少紅細(xì)胞輸注的需求。有研究證明, 應(yīng)用重組人促紅細(xì)胞生成素后,需要輸紅細(xì)胞的危重病人數(shù)量減少了10 % ,

9、所輸注的紅細(xì)胞的總量減少了20%13。最近1 項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)也證明,每周皮下注射重組人促紅細(xì)胞生成素4 萬U持續(xù)12周,可明顯減少危重病人的紅細(xì)胞輸注需求,并且達(dá)到更高的Hb 水平14。使用EPO時(shí)不要搖動(dòng)安瓿，因?yàn)檫@樣易使蛋白質(zhì)變性和失活。多次注入EPO的病人應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鐵，因?yàn)榧t細(xì)胞合成Hb的一個(gè)重要限制因素是體內(nèi)鐵供應(yīng)的不足。有證據(jù)顯示靜脈補(bǔ)鐵比口服補(bǔ)鐵可靠。補(bǔ)鐵的同時(shí)也應(yīng)補(bǔ)充Vit C、葉酸、Vit B和豐富的膳食保證。雖然重組人促紅細(xì)胞生成素能減少危重病人的紅細(xì)胞輸注的需求,但還需要進(jìn)一步的研究來證明,這種減少究竟對(duì)臨床治療效果有無益處?血小板的輸注需要血小板減少癥在ICU 病人中很

10、普遍,并與不良的臨床后果相關(guān)。血小板計(jì)數(shù)< 150 ×109定義為血小板減少癥,< 50 ×109 則為嚴(yán)重血小板減少癥。收入ICU 的成年病人中有近40 %在治療期間的血小板計(jì)數(shù)< 150 ×10915 ,血小板減少癥已成為導(dǎo)致危重病人出血、延長ICU 治療期和死亡等的危險(xiǎn)因素。即使具有較高的血小板計(jì)數(shù),危重病人也可能有發(fā)熱、敗血癥、出血、DIC、多種藥物治療、尿毒癥、外科傷口和創(chuàng)傷等,這都使他們面臨自發(fā)性出血的危險(xiǎn)。如果病人存在嚴(yán)重血小板減少癥同時(shí)又伴有活動(dòng)性出血或需要執(zhí)行侵入性操作,就可通過血小板輸注來治療血小板減少癥或預(yù)防自發(fā)出血。在大量

11、輸注紅細(xì)胞和晶體液的出血病人中,血小板輸注也用于治療稀釋性血小板減少癥,研究表明通過血小板輸注糾正血小板減少后可以提高存活率16 。血小板輸注指征血小板輸注通常用于治療或預(yù)防患血小板減少癥病人的出血。血小板減少的程度與出血風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。美國臨床腫瘤協(xié)會(huì)為非大量輸血的腫瘤病人制定了血小板輸注指南，但腫瘤病人的指南不一定適用于危重病人。腫瘤病人的骨髓造血功能受到抑制，而大多數(shù)危重病人卻具有正常的骨髓造血功能，并且在需求增加的情況下還可以產(chǎn)生更多的血小板。具有正常造血功能的病人，血小板減少所導(dǎo)致的出血危險(xiǎn)性比較低；同等程度的血小板減少癥病人，伴有血小板功能異常(如尿毒癥) 或凝血異常者會(huì)有更高的出血風(fēng)險(xiǎn)

12、17，對(duì)血小板生成減少而消耗增加的病人(如發(fā)熱、DIC) ，出血的風(fēng)險(xiǎn)則更大。為預(yù)防腫瘤病人自發(fā)性出血，推薦的限制性血小板輸注閾值為10 ×109 / L ；有敗血癥、使用抗生素或并存止血異常時(shí)，癌癥治療指南建議輸注閾值可提高到20 ×109 / L 。英國的血小板輸注指南推薦：DIC、大量輸血和將要進(jìn)行侵入性操作的病人，預(yù)防性血小板輸注指征為50 ×109 / L (但該指征并沒有特指ICU病人) 。這些推薦值也只是憑專家經(jīng)驗(yàn)所定而并沒有通過隨機(jī)試驗(yàn)來證明，幾乎沒有人研究患血小板減少癥的ICU 病人的出血特點(diǎn)。目前所知道的血小板減少癥引起的出血危險(xiǎn)只是由骨髓衰竭

13、病人的研究得出，但對(duì)于患有血小板減少癥但造血功能正常的危重病人，仍然無法預(yù)測(cè)。許多研究都認(rèn)為對(duì)血小板減少癥病人施行侵入性操作，如中心靜脈導(dǎo)管置放術(shù)、胸腔穿刺術(shù)和肝活檢等的安全性值得考慮，但現(xiàn)在還沒有普遍認(rèn)可的血小板計(jì)數(shù)值能保證安全地實(shí)施侵入性治療。然而,，血小板計(jì)數(shù)> 50 ×109 / L 被認(rèn)為能承受大多數(shù)手術(shù)；在大多數(shù)研究中，血小板輸注發(fā)生在血小板計(jì)數(shù)為(50 100) ×109 / L，很少> 100 ×109 / L。血小板輸注的研究方向關(guān)于危重病人血小板輸注方面的研究非常少,還難以建立起對(duì)危重病人的血小板輸注的全國性指南。目前ICU 病人的

14、血小板輸注是參考了癌癥化療病人的輸注指南,但這種病人血小板減少的機(jī)制、風(fēng)險(xiǎn)和臨床結(jié)果都不同,因此還需要針對(duì)危重病人的大型隨機(jī)對(duì)照研究以評(píng)價(jià)血小板輸注的風(fēng)險(xiǎn)和效果。新鮮冰凍血漿( FFP) 的輸注FFP 輸注的利弊大多數(shù)臨床FFP 輸注閾值都沒有通過隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí),包括目前輸注指南的推薦值。除了少數(shù)文獻(xiàn)證明了它的有效性外,FFP 輸注往往與明顯的副反應(yīng)有關(guān),已經(jīng)清楚的的副反應(yīng)有過敏反應(yīng)、TRAL I 和輸血相關(guān)性循環(huán)超負(fù)荷等。凝血試驗(yàn)結(jié)果異常的ICU 病人常常需要輸注FFP ,原因是臨床醫(yī)生們認(rèn)為這些試驗(yàn)結(jié)果預(yù)示著有出血的危險(xiǎn),并認(rèn)為FFP 輸注能減少這種危險(xiǎn),但這些觀點(diǎn)都沒有實(shí)驗(yàn)性證據(jù)的支持。雖

15、然有活動(dòng)性出血的危重病人經(jīng)常輸注FFP 以糾正凝血病,比如大量輸注了晶體液和RBC 的出血病人, FFP 用于治療稀釋性的凝血病,但預(yù)防性輸注FFP(比如在施行侵入性操作之前) 仍存在爭議。對(duì)于沒有活動(dòng)性出血的病人,FFP 也不適用于糾正低血容量或逆轉(zhuǎn)超治療量的華法林作用18 ,而且FFP 輸注對(duì)糾正非出血病人的凝血異常和預(yù)防出血并發(fā)癥的效果鮮有證據(jù),幾乎也無證據(jù)證明預(yù)防性輸注FFP 能防止施行侵入性操作時(shí)的出血。一些非隨機(jī)的臨床研究試圖評(píng)估凝血試驗(yàn)異常對(duì)預(yù)測(cè)出血結(jié)果的價(jià)值,例如有研究顯示,輕中度的PT 異常、APTT 和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值( INR) 等不能可靠地預(yù)測(cè)危重病人執(zhí)行中心靜脈導(dǎo)管插入

16、術(shù)、胸腔穿刺術(shù)和肝活檢等侵入性操作后的出血風(fēng)險(xiǎn)19 ,因此以這些閾值作為FFP 輸注依據(jù)的合理性值得懷疑。FFP 輸注指征用于FFP 輸注指征的INR 值一般為1. 5 2 ,但最理想的閾值尚不明確。目前還沒有證據(jù)能確定1 個(gè)INR 值或其它體外凝血指標(biāo)使FFP 輸注達(dá)到最佳的療效與風(fēng)險(xiǎn)比,即使在INR 異常的病人中,其它凝血因子的濃度可能仍然足夠防止微血管出血。雖然血栓彈性圖( TEG )能高度精確地預(yù)測(cè)微血管出血,但它的使用僅限于肝移植病人,這些結(jié)果不能直接套用于危重病人,因此需要進(jìn)一步的研究來評(píng)估TEG在危重病人中的作用。雖然有些已公布的輸注指南指定侵入性操作為FFP 的輸注指征,但大量

17、研究表明,具有輕度異常試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果的病人,技術(shù)熟練的醫(yī)師也能安全地對(duì)其施行侵入性操作20 。關(guān)于FFP 輸注方面仍然缺乏有說服力的證據(jù),所以還需要嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)來檢測(cè)FFP 輸注在不同的臨床狀況下的效果和安全性。缺乏循證基礎(chǔ)的輸注指南導(dǎo)致了FFP 輸注中的隨意性。目前的輸注指南通常指定的劑量為15ml / kg ,但并無有力的證據(jù)支持,而且對(duì)于大多數(shù)因凝血病而出血的危重病人來說,FFP 的推薦輸注量無法糾正凝血缺陷狀態(tài)21 。成分輸血的好處已取得共識(shí)，我國一些大城市醫(yī)院紅細(xì)胞使用率已達(dá)80，但使用去白細(xì)胞的紅細(xì)胞、去白細(xì)胞漿尚剛剛起步，使用白細(xì)胞濾器也很少。目前國外ICU去白細(xì)胞的紅細(xì)胞使用率

18、已達(dá)到3546。因?yàn)榘准?xì)胞是病毒的媒介物而且是庫血中有形和無形成分的破壞者。庫血隨著儲(chǔ)存時(shí)間的延長，質(zhì)和量都會(huì)不同程度下降，不僅紅細(xì)胞膜受損變硬。失去變形運(yùn)動(dòng)，紅細(xì)胞存活數(shù)約減少30，紅細(xì)胞2，3-DPG下降，對(duì)氧的運(yùn)輸和釋放不利，而且還產(chǎn)生溶血和不可逆的細(xì)胞損傷，如膽紅素、LDH、血清鐵升高，鉀含量增高等。游離鐵可引發(fā)自由基，加重病理改變，大量輸用庫血(與儲(chǔ)血期有關(guān))是ARDS和MODS的危險(xiǎn)因素，如儲(chǔ)存前去除白細(xì)胞，可明顯減少這些損傷。因此輸用去白細(xì)胞的紅細(xì)胞或血漿比不去白細(xì)胞的更好。二、 優(yōu)化容量治療容量治療是輸血指征安全范圍內(nèi)的節(jié)約措施，容量治療不僅要裝滿心血管，維護(hù)循環(huán)功能，而且對(duì)腎

19、功能和凝血功能沒有影響，不僅有抗炎堵漏的作用而且可用于重?；颊?。容量治療的意義要保證患者Hb水平達(dá)到安全的70 g/L，其關(guān)鍵是要有足夠的有效循環(huán)血量，即足夠的前負(fù)荷。當(dāng)前容量治療的對(duì)策是實(shí)施膠體液/晶體液并舉的輸液方案22。輸晶體液+膠體液比單純用晶體液好，晶膠比可達(dá)到1：1或1：06，這樣可以防止大量晶體液漏出，增加組織水腫和肺水腫發(fā)生，同時(shí)又保持足夠的前負(fù)荷。對(duì)嚴(yán)重失血和低血容量病人：用膠體液補(bǔ)充血容量才能保證充分的組織灌注。膠體液可以減少晶體液用量，可以做到“濕”與“干”的平衡。膠體液的品種選擇上建議選用中分子量膠體液一羥乙基淀粉。6中分子量羥乙基淀粉(HESl30O4，萬汶)和(HE

20、s20005賀斯)都是節(jié)約用血的一線擴(kuò)容劑，它們的分子量優(yōu)于明膠類，擴(kuò)容效果100，擴(kuò)容時(shí)間分別為46h和48h?？梢猿浞盅a(bǔ)充容量丟失，提高膠體滲透壓，防止肺水腫發(fā)生。萬汶和賀斯均增加血液粘稠度，但萬汶增加全血和血漿粘稠度低于賀斯，大量使用對(duì)血液流變學(xué)的好處優(yōu)于賀斯，應(yīng)當(dāng)是“干派”和“濕派”的最佳選擇。三、減少診斷性失血診斷性失血是指實(shí)驗(yàn)室檢查、心導(dǎo)管檢查和介入放射診療引起的血液丟失。這種診斷性失血往往不如手術(shù)失血那樣受重視，但它是促成危重患者貧血的重要因素。其影響因素包括多個(gè)方面。ICU患者病情越嚴(yán)重，診斷性失血量就越多。疾病嚴(yán)重程度與每天采血的次數(shù)、總量呈正相關(guān)。美國的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示不同

21、的ICU每天平均采血總量分別為CCU 377 ml、外科ICU 240 ml、內(nèi)科ICU 41.5 ml23。而英國的一項(xiàng)調(diào)查顯示，入ICU當(dāng)天，每例患者平均采血量達(dá)85.3 ml，隨后日平均采血量達(dá)41.1 ml8?；仡櫺苑治鲞€表明，診斷性失血多的患者約50后續(xù)需要接受異體輸血24。動(dòng)脈血?dú)夥治鲈贗CU各項(xiàng)檢查中最頻繁，約占總采血量的40，而每次采血的量取決于相應(yīng)血液檢驗(yàn)的內(nèi)容，動(dòng)脈血?dú)饧s需1.510ml，出凝血檢查需410ml，平均每次采血量為10.3 ml25。置有動(dòng)脈導(dǎo)管的患者抽血較頻繁，頻率是未置管者的兩倍，失血量則是未置管者的3倍6,24,26。診斷性采血時(shí)的血液“丟棄”問題。由于

22、各地醫(yī)護(hù)人員的操作習(xí)慣不同，為保證實(shí)驗(yàn)結(jié)果的精確，每次從導(dǎo)管處采血時(shí)都會(huì)“丟棄”一定量的初始血樣以清潔導(dǎo)管，這也造成了一定程度上患者的失血。采血操作的隨意性。采血操作未嚴(yán)格按照采血規(guī)范執(zhí)行也可造成診斷性失血。如操作者隨意性大，采血量往往多于檢測(cè)項(xiàng)目所需的最小血量，或需抗凝項(xiàng)目的血樣未與抗凝劑充分混勻而發(fā)生凝血需重新采血造成的失血。診斷性失血導(dǎo)致危重患者貧血的問題在國外已久被認(rèn)識(shí)，而且成人比新生兒及兒童的危險(xiǎn)大得多，因而提出了針對(duì)ICU危重患者的血液保護(hù)。在大部分小兒ICU，小容量采血的血液保護(hù)策略已普遍實(shí)施。通過應(yīng)用密閉無廢棄血樣的系統(tǒng)、小容量采血試管及微量法檢測(cè)等策略，診斷性采血量可以明顯減

23、少研究表明，成人采用小容量采血試營或小兒采血試管與常規(guī)采血試管比較，可以減少42的失血量24。因而推薦在成人ICU應(yīng)用微量采血進(jìn)行床邊診斷，這作為ICU必需的技術(shù)已越來越可靠和被接受。但這些措施尚未在成人ICU患者中推廣應(yīng)用。減少診斷性失血的措施包括在：制定審慎的診斷計(jì)劃，改變頻繁、不必要抽血檢驗(yàn)的指令性行為；盡量采用小容量(小兒)試管抽血，使檢驗(yàn)微量化；采一份血做多份檢驗(yàn)，減少重復(fù)取血；采動(dòng)脈血時(shí)不要丟棄沖洗導(dǎo)管的“廢血”或“殘血”；行中心靜脈穿刺時(shí)回吸血要稀釋后還給病人；冠脈造影或PTCA后要認(rèn)真壓迫股動(dòng)脈防止出血。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)職業(yè)教育，愛惜患者的每一滴血，不要讓診斷性失血成為血液保護(hù)遺

24、忘的角落。結(jié)語血液保護(hù)可為病人帶來極大利益和良好醫(yī)療保障，這對(duì)于ICU中的危重患者尤為重要。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)從患者的角度出發(fā)，盡可能減少失血和堅(jiān)持輸血指征，優(yōu)化容量治療方案，促使合理利用自體血和采用促進(jìn)血細(xì)胞生成的綜合措施，更好的為廣大患者服務(wù)。全體醫(yī)護(hù)人員應(yīng)緊密合作，增加對(duì)貧血危險(xiǎn)性的認(rèn)識(shí)且經(jīng)常落實(shí)減少失血的措施，轉(zhuǎn)變舊的輸血觀念，嚴(yán)格掌握輸血指征，做到科學(xué)用血，把血制品留給最需要的病人。參考文獻(xiàn)：1 Vinvent JL, Baron JF, Reinhart K, et al. Anemia and bolld transfusion in critically ill patientsJ.

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