慢性肺心病病人的護(hù)理診斷及護(hù)理措施

1、慢性肺心病病人的護(hù)理診斷及護(hù)理措施肺心病由于治療周期長(zhǎng) ,病情反復(fù)發(fā)作 ,合并癥多 ,且不能徹底根治 ,因而加強(qiáng)觀察 與護(hù)理可以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生 ,并能延長(zhǎng)患者壽命。常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題有：氣體交換受損；清理呼吸道無(wú)效；心輸出量減少； 活動(dòng)無(wú)耐力；語(yǔ)言溝通障礙；體液過(guò)多；潛在的并發(fā)癥 -電解質(zhì)紊亂及酸 堿失衡。氣體交換受損相關(guān)因素 肺組織功能下降。心衰、呼衰所致。主要表現(xiàn)呼吸困難、紫紺、呼吸急促、胸悶、心悸、心率過(guò)速。動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO2 J <8kPa(60mmHg)PaCO2 T P6(57mmHg).有喘憋癥狀。護(hù)理目標(biāo) 病人的動(dòng)脈血?dú)庵翟诨A(chǔ)范圍內(nèi) 病人主訴喘憋癥狀減輕護(hù)理措施 保持

2、病室內(nèi)空氣新鮮，其溫度、濕度適宜，每日早晚各通風(fēng) 1 次，每次 15-30min ，溫度控制在20- 22 C,濕度為50%-70% 。給予舒適的體位，如：抬高床頭、半坐位、高枕臥位。 遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧, 1-2L/min ,并保持輸氧裝置通暢,同時(shí)向病人說(shuō)明其意義和目的。指導(dǎo)病人有效的呼吸技巧,如橫膈式呼吸及縮嘴呼吸。 鼓勵(lì)病人積極咳出痰液,保持呼吸道通暢。 病情允許時(shí)鼓勵(lì)病人下床活動(dòng),以增加肺活量。 發(fā)生呼吸困難時(shí),陪伴病人以減輕其焦慮緊張情緒。 定時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋档淖兓?。密切觀察病情變化,如有無(wú)壓痛、頭暈、煩躁不安、神志改變等肺性腦病癥狀。必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸興奮劑及支氣管擴(kuò)

3、張劑,并密切觀察藥物的副作用。 指導(dǎo)病人戒煙,少去人群集中、空氣污染的公共場(chǎng)所。重點(diǎn)評(píng)價(jià)心率和呼吸的頻率,節(jié)律及紫紺狀態(tài)的改變。動(dòng)脈血?dú)夥治鲋驳淖兓謇砗粑罒o(wú)效相關(guān)因素 疲乏、無(wú)力咳嗽。痰多且痰液粘稠。無(wú)效的咳嗽方式。主要表現(xiàn)咳嗽，咳痰。無(wú)力，呼氣急促。呼吸音改變，如呼吸的頻率、節(jié)律、深度異常。護(hù)理目標(biāo) 病人呼吸道保持通暢，痰能有效咳出。護(hù)理措施向病人講解排痰的意義，指導(dǎo)其進(jìn)行有效排痰技巧。觀察相關(guān)因素，并消除或減少相關(guān)因素，使痰排出。指導(dǎo)端正病人根據(jù)自身病情，按解剖位，采取適當(dāng)體位，進(jìn)行體位引流，促使痰 液排出保持呼吸道通暢。 排痰前向病人解釋并協(xié)助其翻身、拍背、自外向內(nèi)，由下向上 囑病人

4、多飲水，每日 1000-1500ml 。排痰后作好口腔護(hù)理。遵醫(yī)囑給予蒸氣吸入或超聲霧化吸入，必要時(shí)吸痰。 若病情允許，鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，促進(jìn)排痰。重點(diǎn)評(píng)價(jià)痰液的量、性狀、氣味、顏色。 呼吸的型態(tài)及呼吸音的改變。心輸出量減少相關(guān)因素 肺動(dòng)脈高壓所致。右心室肥厚。心臟泵出血量減少。主要表現(xiàn)呼吸困難，呈端坐呼吸、紫紺、呼吸短促，心悸、胸悶 神志改變，說(shuō)話(huà)顛三倒四，煩躁不安，意識(shí)不清 活動(dòng)后呼吸困難加重，心率快，尿少。護(hù)理目標(biāo) 病人活動(dòng)耐力增加。呼吸平穩(wěn)，尿量增加，神志清楚。護(hù)理措施有計(jì)劃地進(jìn)行護(hù)理、 治療活動(dòng)，以減少不必要的干擾， 從而使病人得到充分休息。 給病人提供一個(gè)安靜、 舒適的環(huán)境， 限制

5、探視，保證病人充足的休息及睡眠時(shí)間。 協(xié)助病人滿(mǎn)足生活需要， 將常用物品放在病人易拿到的地方， 盡量減少病人體力 消耗及病人的活動(dòng)量。給予易消化、易咀嚼的食物，鼓勵(lì)少量多餐，以減少用餐時(shí)的疲勞。必要時(shí)遵醫(yī)囑使用強(qiáng)心、 利尿藥，減輕心臟負(fù)荷， 并密切觀察用藥后反應(yīng)及療效。 重點(diǎn)評(píng)價(jià)生命體征、血壓、脈搏、呼吸、神志的變化。精神狀況、尿量的改變、周?chē)艿墓嘧⒘?、有無(wú)紫紺等。 心臟負(fù)荷增加的原因及誘因，如活動(dòng)、紫張、吸煙等?；顒?dòng)無(wú)耐力相關(guān)因素 肺動(dòng)脈高壓所致。心肌受損所致。情緒不穩(wěn)，焦慮不安。主要表現(xiàn)呼吸困難，紫紺，稍活動(dòng)呼吸困難加重或喘憋不適。身體虛弱，疲乏無(wú)力。護(hù)理目標(biāo) 活動(dòng)耐力逐漸增加，無(wú)喘憋

6、癥狀，血?dú)夥治鲋翟谡７秶鷥?nèi)。活動(dòng)時(shí)虛弱 / 疲勞感減輕或消失。護(hù)理措施評(píng)估活動(dòng)無(wú)耐力的相關(guān)因素，并盡量消除和減少相關(guān)因素。遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧 1-2L/min ，并保持輸氧裝置通暢，提高動(dòng)脈血氧分壓，防止心肌、腦缺氧，活動(dòng)后臥床休息，必要時(shí)吸氧緩慢增加活動(dòng)量。耐心向病人解釋?zhuān)o張、不安、顧慮心理，使之配合治療，得到充分休息時(shí) 保證病人充足的休息和睡眠，減少不必要的體力活動(dòng)。加強(qiáng)巡視，觀察病人活動(dòng)耐力是否增加，并隨時(shí)為病人解決日常生活需要。 與病人共同商量制定活動(dòng)計(jì)劃， 合理安排活動(dòng)與休息時(shí)間， 先讓病人在床上活動(dòng) 四肢，然后在床邊活動(dòng)，循序漸進(jìn)，以病人耐受為宜。外出檢查，上廁所時(shí)派

7、專(zhuān)人陪同，保證其安全。重點(diǎn)評(píng)價(jià)病人活動(dòng)的耐受水平及活動(dòng)無(wú)耐力的表現(xiàn)。活動(dòng)時(shí)呼吸、心率頻率，節(jié)律及紫紺的變化。動(dòng)脈血?dú)夥治鲋档淖兓?。語(yǔ)言溝通障礙相關(guān)因素 呼吸困難導(dǎo)致說(shuō)話(huà)費(fèi)力。呼衰、心衰致缺氧引起腦功能障礙。肺心病。主要表現(xiàn) 呼吸困難，定向力差，措詞不當(dāng)，不能說(shuō)通用的語(yǔ)言說(shuō)話(huà)含糊不清，難以用語(yǔ)言表達(dá)思想。不說(shuō)話(huà)或不能說(shuō)話(huà)。護(hù)理目標(biāo) 病人能表達(dá)基本需要。能滿(mǎn)意地使用改變后交流方式進(jìn)行交流。護(hù)理措施觀察病人溝通障礙的相關(guān)因素，確認(rèn)可以使用的交流方式。保持病室安靜，鼓勵(lì)病人，不要急躁。借助卡片、筆、本子、手勢(shì)、圖片，提供簡(jiǎn)單而滿(mǎn)意的雙向交流方式。盡量提問(wèn)一些簡(jiǎn)單的句子，讓病人用是或否或點(diǎn)頭、搖頭來(lái)回答

8、。安排熟悉病人情況， 能夠與病人有效溝通的護(hù)士， 提供連續(xù)性護(hù)理， 以養(yǎng)活無(wú)效交流次數(shù)。重點(diǎn)評(píng)價(jià)病人的聽(tīng)、寫(xiě)、讀和理解能力及表達(dá)能力。病人能夠表達(dá)的基本語(yǔ)言。六、體液過(guò)多相關(guān)因素 1 心輸出量減少引起排尿減少。2 飲食不當(dāng)，液體攝入量過(guò)多，鈉入量過(guò)多。3 心衰、呼吸致內(nèi)分泌功能失調(diào)引起水、鈉潴留。主要表現(xiàn)1 全身水腫或下肢水腫，尿量減少。2 呼吸短促，端坐呼吸。3 入量大于出量，呼吸音異常。護(hù)理目標(biāo)1 病人對(duì)有關(guān)飲食和飲水的限制，表示理解。2 尿量增加，水腫減輕。護(hù)理措施1 給病人講解飲食與水腫的關(guān)系，以及有關(guān)限制飲食和飲水的必要性。2 將下肢抬高，增加靜脈回流，減輕下肢水腫。3 準(zhǔn)確記錄 2

9、4h 出入水量，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整輸液速度及攝入量4 指導(dǎo)病人進(jìn)食，避免攝取含鈉過(guò)高食品，囑病人進(jìn)易消化，高蛋白，高熱量， 高維生素的低鹽飲食。5 遵醫(yī)囑指導(dǎo)病人服藥，并密切觀察用藥后效果及不良反應(yīng)。6 限制輸液速度和每天液體攝入量，以實(shí)際出量加 500mL 為標(biāo)準(zhǔn)控制入量 重點(diǎn)評(píng)價(jià)1 水腫的部位，范圍，程度；尿量的改變情況。2 每日攝入的蛋白質(zhì)，食鹽及每日出入水量，輸液的速度。 七、潛在的并發(fā)癥 - 電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡 相關(guān)因素1 感染致痰多，使通氣和換氣功能進(jìn)一步加重，引起酸中毒或堿中毒。2 利尿劑的應(yīng)用。3 心肺功能不全，致體液總量發(fā)生改變，引起電解質(zhì)濃度改變。4 心衰、呼衰致動(dòng)脈血氧分

10、壓下降，動(dòng)脈血二氧化碳分壓上升引起酸堿失衡。 主要表現(xiàn)1 血?dú)夥治觥?E4A 異常。2 尿量改變、體液改變、水腫3 心律失常、嘔吐、腹脹、腹瀉、全身疲乏無(wú)力、精神委靡等。護(hù)理目標(biāo)1 實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥?E4A 正常。2 無(wú)尿少、水腫不適表現(xiàn)。3 病人精神狀況好，食欲正常。護(hù)理措施1 正確記錄 24h 出入水量及量測(cè)體重變化，及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)。2 及時(shí)采集血標(biāo)本，測(cè)定電解質(zhì)；血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧分壓，動(dòng)脈血二氧化碳分壓的變化情況，及時(shí)糾正堿中毒、酸中毒，使酸堿保持平衡。3 密切觀察病情變化，定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、神志的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí) 通知醫(yī)生進(jìn)行處理。4 在給病人利尿劑、地高辛等藥物治療時(shí)，隨時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，尤其是出現(xiàn)體液大 量增加、減少或腎功能不全時(shí)。5 根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整病人飲食及治療方案：對(duì)于低鈉血癥： 指導(dǎo)病人進(jìn)含鹽過(guò)高的飲食； 遵醫(yī)囑補(bǔ)充電解質(zhì)及鈉的攝入 量，并定時(shí)監(jiān)測(cè)。對(duì)于低鉀血癥： 遵醫(yī)囑口服或靜脈補(bǔ)液， 口服補(bǔ)鉀應(yīng)在飯后或進(jìn)餐時(shí)， 減少對(duì) 胃腸道的刺激；鼓勵(lì)病人每日多吃富含鉀的食物；如葡萄干、香蕉、甜瓜、橘子汁和飲料。對(duì)于高鈉血癥： 限制鹽的攝入量， 進(jìn)低鹽或無(wú)鹽飲食； 盡量避免進(jìn)含鈉過(guò)高 的食品罐頭； 高鈉血癥通常是大量失水所致