醫(yī)療質(zhì)量檢查分析總結(jié)

1、醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋為進一步加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安 全，本月我院對各科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進行了檢查和分析，總體上看， 醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識明顯增強，醫(yī)療技術(shù)水平逐步提高。但 是在檢查中也發(fā)現(xiàn)了許多問題。本月主要對住院病歷進行了檢查，現(xiàn)將分析 情況通報如下：一、存在的問題：1、個別病歷首頁填寫存在缺項及誤填：如出院情況與出院小結(jié)中的療結(jié)果不 相符、確診日期與大病歷確診日期填寫不一致、過敏藥物漏填、患者身份證 號漏填、病理診斷、損傷、中毒因素漏填等。2、現(xiàn)病史相關(guān)陰性鑒別癥狀描寫不全，系統(tǒng)回顧未填寫，體格檢查中對一些 陽性體征漏填或陽性體征與專

2、科情況描寫不一致。大病歷首頁缺乏患者簽名 認可。確診診斷、補充診斷不及時。3、首次病程記錄中體格檢查內(nèi)容繁瑣，重點不突出；診斷依據(jù)不充分鑒別診 斷不規(guī)范（如：初步診斷腦出血與腦出血相鑒別、顱內(nèi)感染顱內(nèi)感染相鑒別 等）。輔助檢查分析不全，使用抗生素依據(jù)不足。到目前為止病程記錄中仍出 現(xiàn)相互拷貝，內(nèi)容類同的現(xiàn)象。4、三級醫(yī)師查房記錄不全，只體現(xiàn)了二級查房，缺少主治醫(yī)師查房記錄或者 缺少住院醫(yī)師查房記錄。上級醫(yī)師查房記錄存在缺陷（對于診斷依據(jù)的分析沒 有重點突出，缺乏特征性，而是簡單的復(fù)制現(xiàn)病史及體格檢查，缺乏對鑒別 診斷的分析意見）。5、上級審核把關(guān)不嚴，仍有上級醫(yī)師未審閱大病歷或只簽名不審閱手簽

3、名不 及時的現(xiàn)象，長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑上級醫(yī)師未及時手簽名。6、運行病歷除存在上述情況外，還普遍存在：病歷、首程及病程記錄書寫完 畢不能及時打印出來，所以病歷夾中看不到紙質(zhì)病歷，或者打印出來的病歷 無醫(yī)師的手簽名，要等到出院時才補簽字。另外病程記錄不能及時書寫，有 缺漏現(xiàn)象。二、整改措施1、加強科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫基本規(guī)范、首診負責(zé)制、三級查房制度、 會診制度、危重病人搶救制度、疑難病例討論制度等的學(xué)習(xí)。2、加強科內(nèi)病歷三級質(zhì)控力度，加強三級醫(yī)師責(zé)任意識，各負其責(zé)，層層把 關(guān)，提高病歷書寫質(zhì)量。3、上級醫(yī)師應(yīng)加強審核、指導(dǎo)工作，不要把質(zhì)控病歷流于形式，要認真審閱 并修改后方可簽名，才能提高病歷

4、質(zhì)量。醫(yī)務(wù)科2017年11月16日醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋為進一步加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安 全，本月我院對各科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進行了檢查和分析，總體上看， 醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識明顯增強，醫(yī)療技術(shù)水平逐步提高。但 是在檢查中也發(fā)現(xiàn)了許多問題?，F(xiàn)將分析情況通報如下： 一、存在的問題：1、電子處方書寫不規(guī)范。不能很好地按照處方管理辦法的要求認真書寫 處方。主要表現(xiàn)為缺少診斷、性別、年齡、用藥劑量超過規(guī)定的量或一次用 藥劑量不夠、診斷與用藥不相符的情況等，如頸椎病使用穩(wěn)心顆粒、高血壓 使用開塞露、膽囊炎使用酚醐片等情況。2、抗菌藥物使用不合理。不合格的

5、原因為外科手術(shù)病人預(yù)防性用藥時間過長，超過24小時或48小時，治療用藥選擇藥物沒有做培養(yǎng)和藥敏試驗，而是 習(xí)慣性用藥，沒有用藥分析等。3、醫(yī)師不能如期進行各類談話記錄、并能認真記錄及雙方簽名。如病情談話 記錄不及時，委托書沒有患者或家屬簽字等。二、整改措施：1、嚴格按照處方管理辦法的要求，認真書寫醫(yī)療文書。內(nèi)容要真實、完 整、條理清晰，不得隨意涂改。處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。項 目填寫齊全。藥品要用通用名，不允許超過 5種藥物，而且要注意配伍禁忌 等認真執(zhí)行“合理檢查、合理用藥、合理治療”三合理規(guī)范。2、應(yīng)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則合理使用抗生素，避免發(fā)生濫用抗 生素的現(xiàn)象，堅持抗

6、生素分級使用。3、及時書寫各類談話記錄并能認真記錄和簽名。醫(yī)務(wù)科2017年12月23日醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋一、存在的問題： 1、部門規(guī)章制度及核心制度掌握不充分大部分醫(yī)務(wù)人員都能如期進行核心制 度、部門規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，但學(xué)習(xí)掌握情況不好，知曉率不高，所以執(zhí)行的 也不到位。2、科室之間溝通、協(xié)調(diào)不到位醫(yī)技科室與臨床科室相互溝通、協(xié)調(diào)不到位， 患者的報告單不能及時出具，影響患者的治療，影響臨床縮短住院天數(shù)的要 求，部分醫(yī)師報告單描寫不規(guī)范，診斷不全面、字跡不清，難以辨認。3、傳染病卡填寫不完整患者家庭住址填寫不具體，報告單位填寫不明確，個 別門診坐診醫(yī)師，對有傳染病患者初次來我院就診時，日

7、志中病人基本信息 填寫不全或未填寫，造成傳染病無法上報。二、整改措施：1、嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療制度。針對以上存在的問題及安全隱患，醫(yī)院重申逐 級負責(zé)制。切實抓好醫(yī)療質(zhì)量。特別是首診負責(zé)制、三級醫(yī)查房制度、危重 患搶救制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度以及請示匯報制度等。2、加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，強化法制觀念，進一步提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和自我保 護意識、加強醫(yī)患溝通。認真執(zhí)行我院的工作流程，即患者就診時首診醫(yī)生 完全負責(zé)。對于急診病人更是如此。醫(yī)療服務(wù)是一個高技術(shù)、高風(fēng)險，往往 難于預(yù)測結(jié)果的行業(yè)，由于體制的原因，媒體不公正甚至抹黑式的炒作，以 及醫(yī)療事故舉證倒置等客觀原因，給我們醫(yī)護人員帶來了很大的身心上

8、的壓 力。我院非常理解我們醫(yī)護人員的疾苦，率先提出“減壓式管理”，即只要醫(yī) 務(wù)人員按規(guī)章制度辦事，診療過程符合醫(yī)療常規(guī)，其結(jié)果由醫(yī)院承擔(dān)。醫(yī)務(wù)科2017年01月21日醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋為了進一步加強醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，消除安全隱患，保障患者就醫(yī)安 全，我院堅持“以病人為中心，以提高醫(yī)療質(zhì)量為主題”的要求，嚴格每一 項醫(yī)療操作，在全院職工的共同努力下，本月我院各項工作均取得了較好的成績，沒有出現(xiàn)一起醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故，但在醫(yī)療安全上還存在一定的隱患問題。一、存在的問題：1、仍有投訴服務(wù)態(tài)度欠佳的情況。在工作期間部分人員脫崗、串崗、交接班 時間崗位無人、值班離崗現(xiàn)象，引起病人的不滿；

9、而且不能妥善處理病人， 有相互推諉的現(xiàn)象。值班醫(yī)生對住院病人管理敷衍了事，或者說病人不是我管的，等管你的醫(yī)生來了再說。2、治愈率不是太高。醫(yī)師對病情評估制度執(zhí)行不到位，病情評估內(nèi)涵不到 位，缺乏描述病情的轉(zhuǎn)歸、診療方案的調(diào)整、下一步采取治療措施等內(nèi)容。3、上級醫(yī)生查房記錄不詳。缺少主治醫(yī)師查房記錄或者缺少住院醫(yī)師查房記 錄。上級醫(yī)師查房記錄存在缺陷對于診斷依據(jù)的分析沒有重點突出，缺乏特 征性，而是簡單的復(fù)制現(xiàn)病史及體格檢查，缺乏對鑒別診斷的分析意見。二、整改措施：1、醫(yī)護人員要有良好的職業(yè)道德，誠實守信。加強醫(yī)患溝通，要學(xué)會站在病 人的立場上去思考問題。嚴格執(zhí)行醫(yī)院的各項規(guī)章制度，制定專人不定

10、時的 對科室進行檢查，堅決杜絕脫崗、串崗、交接班時間崗位無人、值班離崗現(xiàn) 象的發(fā)生。2、加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，強化法制觀念，進一步提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和自我保 護意識、加強醫(yī)患溝通。認真執(zhí)行我院的工作流程，即患者就診時首診醫(yī)生 完全負責(zé)。3、上級醫(yī)師應(yīng)加強審核、指導(dǎo)工作，不要把質(zhì)控病歷流于形 式，要認真審閱并修改后方可簽名，才能提高病歷質(zhì)量。2017年02月26日醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋本月醫(yī)療質(zhì)量檢查情況分析及反饋整改措施如下。一、病歷存在的問題：1、病歷未及時打印。被檢病歷中，仍有少部分病歷記錄不夠及時，個別人員未在規(guī)定時間內(nèi)完善病歷書寫檢查時仍有病歷夾中無大病歷、首程 等紙質(zhì)內(nèi)容，此舉存在

11、嚴重的醫(yī)療安全隱患。2、各類醫(yī)療文書未及時審簽。特別是知情同意、手術(shù)記錄等重要記錄。3、抗生素使用不合理，尚存在無指征用藥現(xiàn)象，藥品不良報告率低。二、醫(yī)療安全問題：本月我院無醫(yī)療糾紛發(fā)生。但是在當(dāng)下各類醫(yī)療糾紛日益增多、醫(yī)患關(guān)系空前緊張的新形勢下，各級醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)嚴格執(zhí)行正確的 診療措施，盡可能規(guī)避不必要的糾紛與麻煩。三、服務(wù)及工作態(tài)度問題：在例行檢查中發(fā)現(xiàn)患者對個別醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度 不滿意。五、整改措施1、針對以上糾紛產(chǎn)生的多見原因、我院檢查存在的問題及安全隱患，醫(yī)院重 申逐級負責(zé)制。切實抓好醫(yī)療質(zhì)量，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療制度。特別是首診負 責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度以

12、及請示匯報制 度等。2、醫(yī)護人員要有良好的職業(yè)道德，誠實守信。認真執(zhí)行“合理檢查、合理用 藥、合理治療”規(guī)范。嚴格按照抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，堅持抗生素分級 使用。3、加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，強化法制觀念，進一步提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和自我保 護意識、加強醫(yī)患溝通。醫(yī)務(wù)科2017年03月16日醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋為進一步加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，本月我院對各科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進行了檢查和分析，總體上看，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識明顯增強，醫(yī)療技術(shù)水平逐步提高。但是在檢查中也發(fā)現(xiàn)了許多問題?，F(xiàn)將分析情況通報如下：一、存在的問題：1、工作責(zé)任心不強，不認真表

13、現(xiàn)為值班離崗，不能做到隨叫隨到或者是病人 叫醫(yī)生而沒有及時到位，引起病人的不滿；值班醫(yī)生對在值班過程中發(fā)生的 病情變化，不在病程錄中及時記載，或者說病人不是我管的 ，等管你的醫(yī)生來 了再說；對疑難、診斷不明的患者不請示，擅自做主，自以為是，從而延誤 病情，失去了最佳的時機以及應(yīng)急能力不強等。2、對疾病的發(fā)生、發(fā)展過程認識不足，預(yù)后估計不充分主要是病人思想上無 準備，一旦病情變化，病人及家屬不能接受。經(jīng)管醫(yī)生未做到有效的溝通， 特別是一些急性病，病情變化快，如果沒有及時將病情向患者及家屬解釋， 或治療不得力，很容易引起患方誤解而出現(xiàn)糾紛3、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)差表現(xiàn)為服務(wù)態(tài)度生、冷、頂、硬現(xiàn)象。一旦治療效果

14、沒有達到 患方理想的要求，醫(yī)療糾紛就有可能發(fā)生。二、整改措施：1、針對以上原因我院檢查存在的問題及安全隱患，醫(yī)院重申逐級負責(zé)制。主 管領(lǐng)導(dǎo)切實抓好醫(yī)療質(zhì)量，一級對一級負責(zé)。嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療制度。醫(yī)護 人員要有良好的職業(yè)道德，誠實守信。認真執(zhí)行“合理檢查、合理用藥、合理 治療”規(guī)范。2、加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，強化法制觀念，進一步提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和自我保 護意識，加強醫(yī)患溝通。3、要學(xué)會站在病人的立場上去思考問題。病人需要的是什么 ？病人需要的是 終極服務(wù)！什么是終極服務(wù)？就是首診負責(zé)到底的服務(wù)、朋友式的服務(wù)以及一 站式滿意的服務(wù)和全面全程的服務(wù)。其核心就是觀念的轉(zhuǎn)變、首診醫(yī)師負責(zé) 制度全面落實。醫(yī)

15、務(wù)科2017年04月23日醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋近期我院目前的醫(yī)療質(zhì)量管理較前有了很大的改善，但與要求仍有一定 的差距，全面的醫(yī)療質(zhì)量管理有待提升。一個突出的問題是科室質(zhì)量管理參 與度較差，一些基本的制度落實不到位，直接影響了醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)的正 常運行。在督查中我們發(fā)現(xiàn)，個別科室醫(yī)療質(zhì)控履職不到位，做了工作看不 到工作記錄，面對新形勢下的質(zhì)量管理要求，這樣的局面顯然亟待扭轉(zhuǎn)。 一、存在的問題：1、不認真執(zhí)行規(guī)章制度。表現(xiàn)為不很好的執(zhí)行首診負責(zé)制度、三級查房制 度、查對制度等核心制度。三級查房出于形式等。過度治療、過度檢查都是沒有很好執(zhí)行醫(yī)療中各項規(guī)章制度的結(jié)果2、個別科室核心制度掌握不

16、牢靠。反映醫(yī)療質(zhì)量的各項記錄簿記錄不完善， 特別是自查記錄本、交接班本、各類登記本等。醫(yī)院的科室質(zhì)量管理專業(yè)性 強、技術(shù)復(fù)雜，本身就構(gòu)成了一個技術(shù)系統(tǒng)，作為一般的業(yè)務(wù)部門，是沒有 能力直接控制質(zhì)量形成的全過程。環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、終末質(zhì)控評價應(yīng)該是科室 質(zhì)量管理小組的職責(zé)和經(jīng)常性工作。目前，我院的科室質(zhì)控在深度和廣度上 與醫(yī)院的管理要求，還是有較大的差距。3、職能管理層存在的問題：有關(guān)專、兼質(zhì)控人員配備奇缺，在實際操作上難 免顧此失彼。相關(guān)配套制度及支撐系統(tǒng)亦不盡如人意，導(dǎo)致日常質(zhì)控呈現(xiàn)碎 片化并且是粗放式的。比如，病歷質(zhì)檢由于無專職人員，致檢查的樣本數(shù)太 少，信息系統(tǒng)軟件開發(fā)滯后，很多簡單的數(shù)據(jù)未

17、能及時提供，故無法實現(xiàn)統(tǒng) 計學(xué)上的分析。二、整改措施：1、針對以上原因切實抓好醫(yī)療質(zhì)量。特別是首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制 度。醫(yī)護人員要有良好的職業(yè)道德，誠實守信。2、加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，強化法制觀念，進一步提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和自我保 護意識，加強醫(yī)患溝通。3、強化質(zhì)控小組的工作，進一步完善科室自查，要追蹤整改落實情況。4、加強院級質(zhì)控工作，盡快解決目前質(zhì)控人員存在的配置問題，明確今后質(zhì) 控方向。5、分管領(lǐng)導(dǎo)為質(zhì)量與安全的第一責(zé)任人，一定要重視質(zhì)量和安全，要經(jīng)常督 促、檢查或參與科室的質(zhì)控工作。針對每月獲得的質(zhì)評結(jié)果，在績效考核上 可考慮適當(dāng)傾斜。醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋一、本月存在的問題

18、：1、檢查時仍有病歷夾中無大病歷、首程等紙質(zhì)內(nèi)容。部分病歷內(nèi)容記錄不完 整，特別是日常病程記錄未在規(guī)定時間內(nèi)完成。各種醫(yī)療文書缺簽字或簽字 不及時。2、晨會交接班缺乏實質(zhì)性內(nèi)容。晨會交接班和床頭交接班流于形式，沒有 實質(zhì)內(nèi)容，有的醫(yī)生床頭交接班很機械，主動關(guān)心問候病人少，有的甚至對 病人不聞不問，缺乏人性化關(guān)懷。3、工作責(zé)任心不強，不認真。值班離崗，不能做到隨叫隨到或者是病人叫 醫(yī)生而沒有及時到位，引起病人的不滿；值班醫(yī)生對在值班過程中發(fā)生的病 情變化，不在病程錄中及時記載，或者說病人不是我管的 ，等管你的醫(yī)生來了 再說；對診斷不明的患者不請示，擅自做主，自以為是。二、整改措施：1、嚴格按照病

19、歷書寫規(guī)范的要求認真書寫醫(yī)療文書。病歷內(nèi)容要真實、 完整、重點突出、條理清晰，不得隨意涂改。2、嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療制度。特別是首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、會 診制度、危重患搶救制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度以及請示匯報制度 等。醫(yī)護人員要有良好的職業(yè)道德，誠實守信。認真執(zhí)行“合理檢查、合理用 藥、合理治療”規(guī)范。3、加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，強化法制觀念，進一步提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和自我保 護意識，加強醫(yī)患溝通。醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋為了進一步加強醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，消除安全隱患，保障患者就醫(yī)安全，我嚴格每一項醫(yī)療操作，在全院職工的共同努力下，本月我院各項工作均取得了較好的成績，沒有

20、出現(xiàn)一起醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故，但在醫(yī)療安全上還存在一定的隱患問題：一、存在的問題：1、抗生素使用不合理，尚存在無指征用藥現(xiàn)象，藥品不良報告率低。2、個別科室核心制度掌握不牢靠，反映醫(yī)療質(zhì)量的各項記錄簿記錄不完善， 特別是交接班本、門診登記本等。3、本月我院無醫(yī)療糾紛發(fā)生。但是在當(dāng)下各類醫(yī)療糾紛日益增多、醫(yī)患關(guān)系 空前緊張的新形勢下，各級醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)嚴格執(zhí)行正確的診療措施，盡可能 規(guī)避不必要的糾紛與麻煩。4、在例行檢查中發(fā)現(xiàn)患者對個別醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度不滿意。二、整改措施1、切實抓好醫(yī)療質(zhì)量，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療制度。特別是首診負責(zé)制度、三級 醫(yī)師查房制度、危重患搶救制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度以及

21、請示匯 報制度等。2、醫(yī)護人員要有良好的職業(yè)道德，誠實守信。認真執(zhí)行“合理檢查、合理用 藥、合理治療”規(guī)范。嚴格按照抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，堅持抗生素分級 使用。3、加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，強化法制觀念，進一步提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和自我保 護意識，加強醫(yī)患溝通。4、嚴格按照病歷書寫規(guī)范和處方管理辦法的要求，認真書寫醫(yī)療文書 病歷內(nèi)容要真實、完整、重點突出、條理清晰，不得隨意涂改。處方不允許 超過5種藥物，而且要注意配伍禁忌等。醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋為了進一步加強醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，消除安全隱患，保障患者就 醫(yī)安全，在全院職工的共同努力下，本月醫(yī)院目前的醫(yī)療質(zhì)量管理較前有了 很大的改善，

22、但全面的醫(yī)療質(zhì)量管理有待提升。一個突出的問題是科室質(zhì)量 管理參與度較差，一些基本的制度落實不到位，直接影響了醫(yī)療質(zhì)量管理系 統(tǒng)的正常運行。在督查中我們發(fā)現(xiàn)，個別科室醫(yī)療質(zhì)控履職不到位，做了工 作看不到工作記錄，面對新形勢下的質(zhì)量管理要求，這樣的局面顯然亟待扭 轉(zhuǎn)。一、存在的問題有：1、被檢病歷中，仍有少部分病歷記錄不夠及時，個別人員未在規(guī)定時間內(nèi)完 善病歷書寫；2、各類醫(yī)療文書未及時審簽。特別是知情同意、委托書、告知書等重要記錄；3、部分病例醫(yī)、護記錄不吻合，留有醫(yī)療安全隱患；4、門診病歷書寫不規(guī)范，或入院患者缺門診病歷；5、交接班本記錄不夠完善；6、病案質(zhì)量監(jiān)管的隊伍還不健全，專兼職管理人員

23、明顯不足，質(zhì)控員工作顯 得力不從心。在日常病歷質(zhì)控中，由于科室質(zhì)控自查不力，一些低級、淺顯 的問題屢禁不止。7、部分人員責(zé)任心不夠，在日常工作中缺乏自我管理。二、整改措施：1、加強核心制度落實，促進臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)涵建設(shè)。2、醫(yī)務(wù)人員要嚴格按法律、法規(guī)、臨床診療規(guī)范和技術(shù)操作常規(guī)開展各類診 療服務(wù)，以確保醫(yī)療安全。3、加強核心制度的嚴格落實。在病歷書寫質(zhì)量方面，要按規(guī)范書寫、及時完 成，同時要完整，尤其是一些重要內(nèi)容，如病歷首頁、醫(yī)囑、各類同意書、 各類申請、會診記錄等不能遺漏或遺失。4、加強醫(yī)療質(zhì)量安全管理，重視醫(yī)患溝通，對一些發(fā)現(xiàn)的問題，要及時認真 查找原因，實施持續(xù)改進。5、有效

24、加強對重點環(huán)節(jié)、重點人員的管理，保證醫(yī)療安全，避免醫(yī)療糾紛。醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋為進一步加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安 全，本月我院對各科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進行了檢查和分析，總體上看， 醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識明顯增強，醫(yī)療技術(shù)水平逐步提高。但 是在檢查中也發(fā)現(xiàn)了許多問題?，F(xiàn)將分析情況通報如下：病歷書寫做為評定 醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，其重要性是不言而喻的。病歷書寫質(zhì)量的高低， 不僅反映出一個醫(yī)院的醫(yī)療管理水平，而且也能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心和素 質(zhì)。書寫病歷的過程是培養(yǎng)和提高臨床醫(yī)務(wù)人員診治疾病的正確思維方法的 過程，也是臨床醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)和必須

25、掌握的基本技能。病歷書寫質(zhì)量如何 才能有效得以提升，是目前我院病案管理工作需要突破的難點，也是醫(yī)療質(zhì) 控上的重點。督查中我們發(fā)現(xiàn)：1、檢查時仍有病歷夾中無大病歷、首程等紙質(zhì)內(nèi)容。部分病歷內(nèi)容記錄不 完整，特別是日常病程記錄未在規(guī)定時間內(nèi)完成。各種醫(yī)療文書缺簽字或簽 字不及時。個別人員未在規(guī)定時間內(nèi)完善病歷書寫；2、各類醫(yī)療文書未及時審簽。特別是知情同意、委托書等重要記錄；3、部分病例醫(yī)、護記錄不吻合，留有醫(yī)療安全隱患；4、門診病歷書寫不規(guī)范，或入院患者缺門診病歷；可以看到，出現(xiàn)上述種種 缺漏，主要是由于部分人員責(zé)任心不夠，在日常工作中缺乏自我管理而導(dǎo) 致。今后的工作，應(yīng)當(dāng)發(fā)揮現(xiàn)有的醫(yī)療管理資源

26、，并結(jié)合我院實際，繼續(xù)加 強核心制度的嚴格落實。在病歷書寫質(zhì)量方面，要按規(guī)范書寫、及時完成， 同時要完整，尤其是一些重要內(nèi)容，如病歷首頁、醫(yī)囑、各類同意書、各類 申請、會診記錄等不能遺漏或遺失。加強醫(yī)療質(zhì)量安全管理，重視醫(yī)患溝 通，對一些發(fā)現(xiàn)的問題，要及時認真查找原因，實施持續(xù)改進。醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院的生命線，是醫(yī)院管理中的頭等大事。然而, 不容樂觀的是我們一些醫(yī)務(wù)人員的安全意識沒有跟上形勢的要求，法制觀念 淡薄，不重視醫(yī)療文件書寫，違背診療常規(guī)，以及服務(wù)態(tài)度不好等成為引發(fā) 爭議的主要問題。下面就醫(yī)療質(zhì)量引起糾紛的多見原因及我院醫(yī)療質(zhì)量管理 中存在的問題

27、及整改措施進行分析。一、存在的問題： 1、病歷書寫的及時性有待加強，特別是未及時打印，此舉存在嚴重的醫(yī)療安 全隱患。2、三級醫(yī)師查房制度執(zhí)行不到位，記錄內(nèi)涵空洞，對疾病的分析不足。更有 甚者，記錄內(nèi)容上下級之間多有雷同。3、質(zhì)控管理松懈、流于形式，個別科室甚至沒有進行管理。部分人員核心制 度掌握不牢靠，基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量不注重環(huán)節(jié)管理，致使某些低級差錯時有發(fā) 生，這與部分上級醫(yī)師把關(guān)不嚴有極大關(guān)系。4、醫(yī)囑書寫不符合規(guī)范，仍有藥名未使用通用名。患者出院醫(yī)囑及需要注意 的事項交代的也不夠完整。5、部分醫(yī)生自身努力不夠，不了解病案寫作基本要求，沒有詳細記錄上級 醫(yī)生的查房意見，病程記錄出現(xiàn)流水賬，以致三

28、級檢診多有不完善，內(nèi)容匱 乏。二、整改措施1、加強醫(yī)務(wù)人員對核心制度的學(xué)習(xí)，并在日常工作中抓好各項醫(yī)療制度的 落實。強化對病歷書寫規(guī)范的掌握和學(xué)習(xí)，努力提高病案書寫能力。2、進一步加強院級質(zhì)控工作，針對獲得的質(zhì)評結(jié)果，應(yīng)就存在的問題，明 確安排下階段質(zhì)控整改。3、分管領(lǐng)導(dǎo)作為質(zhì)量與安全的第一責(zé)任人，一定要重視質(zhì)量和安全，要經(jīng)常 督促、檢查或參與質(zhì)控工作。醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋為了進一步加強醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，消除安全隱患，保障患者就 醫(yī)安全，我嚴格每一項醫(yī)療操作，在全院職工的共同努力下，本月我院各項 工作均取得了較好的成績，沒有出現(xiàn)一起醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故，但在醫(yī)療安 全上還存在

29、一定的隱患問題：一、存在的問題：1、病歷病程記錄千篇一律，不能及時反映患者的病情變化，極似流水賬。2、各種醫(yī)療文書缺手寫簽名，或簽字不及時。3、病歷中醫(yī)患溝通記錄內(nèi)容過簡，有的溝通記錄只有一句話，這方面工作亟 待進一步加強。4、各種病例討論不夠充分，有的記錄不完善。5、存在二聯(lián)及以上抗生素使用并且未反映出使用的指證。二、整改措施：1、加強科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫基本規(guī)范、首診負責(zé)制、三級查房制度、會診制度、危重病人搶救制度、疑難例討論制 度等的學(xué)習(xí)。2、加強科內(nèi)病歷三級質(zhì)控力度，加強三級醫(yī)師責(zé)任意識，各負其責(zé)，層層把 關(guān)，提高病歷書寫質(zhì)量。3、上級醫(yī)師應(yīng)加強審核、指導(dǎo)工作，不要把質(zhì)控病歷流于形式

30、，要認真審閱 并修改后方可簽名，才能提高病歷質(zhì)量。4、認真執(zhí)行“合理檢查、合理用藥、合理治療”規(guī)范。嚴格按照抗生素臨床 應(yīng)用指導(dǎo)原則，堅持抗生素分級使用。醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋一、存在的問題： 1、核心制度落實不到位。不能很好地落實各項規(guī)章制度。比如沒有很好的執(zhí) 行危重病人討論制度；會診制度。2、服務(wù)及工作態(tài)度問題。個別患者對主管醫(yī)生服務(wù)態(tài)度不滿意，醫(yī)生工作態(tài) 度不端正。3、醫(yī)療文書書寫不規(guī)范。醫(yī)療文書是舉證倒置的主要證據(jù)。沒有嚴格按照病歷書寫規(guī)范完成病歷。術(shù)語欠準確以及病程記錄中對病情變化的分析判 斷不夠等。二、整改措施：1、嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療制度。特別是首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房

31、制度、會 診制度、危重患搶救制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度以及請示匯報制度 等。2、加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，強化法制觀念，進一步提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和自我保 護意識、加強醫(yī)患溝通。3、嚴格按照病歷書寫規(guī)范的要求，認真書寫醫(yī)療文書。病歷內(nèi)容要真實、 完整、重點突出、條理清晰，不得隨意涂改。項目填寫齊全。藥品要用通用 名，涂改要有醫(yī)生簽名，并注明時間。醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋為進一步加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保 醫(yī)療安全，本月我院對各科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進行了檢查和分析，總體 上看，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識明顯增強，醫(yī)療技術(shù)水平逐步提 高。但是在檢查中也發(fā)現(xiàn)了許多問題?，F(xiàn)將分析情況通報如下： 一、存在的問題：1、入院記錄中現(xiàn)病