下肢神經(jīng)阻滯

1、ANALGESICCompany Logo 2老年患者下肢外周神經(jīng)阻滯老年患者下肢外周神經(jīng)阻滯Company Logo 3我國人口老齡化趨勢嚴峻我國人口老齡化趨勢嚴峻Company Logo 4如何進行有效的麻醉及術(shù)后如何進行有效的麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)鎮(zhèn) 痛？痛？既是麻醉關(guān)注的重點，也是手術(shù)醫(yī)既是麻醉關(guān)注的重點，也是手術(shù)醫(yī)生關(guān)注的重點生關(guān)注的重點Company Logo 5 患者，男性，患者，男性，77歲歲主因車禍導(dǎo)致踝部開放性骨折，需急診行主因車禍導(dǎo)致踝部開放性骨折，需急診行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)?；颊呋颊?年前曾行冠脈支架置入術(shù)，長期服用年前曾行冠脈支架置入術(shù)，長期服用氯吡格雷?；颊呗?/p>

2、吡格雷?；颊?年前因腹腔鏡膽囊切除術(shù)年前因腹腔鏡膽囊切除術(shù)時有明確的困難插管病史。時有明確的困難插管病史。病病 例例 1 1 Company Logo 6急診手術(shù)急診手術(shù)插管困難插管困難抗凝藥抗凝藥術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛？Company Logo 7鎮(zhèn)痛完善鎮(zhèn)痛完善呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥少不會出現(xiàn)術(shù)后認知功能障礙不會出現(xiàn)術(shù)后認知功能障礙血流動力學(xué)穩(wěn)定血流動力學(xué)穩(wěn)定不受抗凝藥物限制不受抗凝藥物限制全全 身身 麻麻 醉醉椎管內(nèi)麻醉椎管內(nèi)麻醉NONOCompany Logo 8外周神經(jīng)阻滯外周神經(jīng)阻滯Company Logo 9Lower extremity nerve block腰大肌間隙阻滯腰

3、大肌間隙阻滯坐骨神經(jīng)阻滯坐骨神經(jīng)阻滯股神經(jīng)阻滯股神經(jīng)阻滯髂筋膜間隙阻滯髂筋膜間隙阻滯隱神經(jīng)阻滯隱神經(jīng)阻滯閉孔神經(jīng)阻滯閉孔神經(jīng)阻滯legCompany Logo 10Company Logo 11常用下肢神經(jīng)阻滯常用下肢神經(jīng)阻滯股神經(jīng)阻滯股神經(jīng)阻滯隱神經(jīng)阻滯隱神經(jīng)阻滯髂筋膜間隙阻滯髂筋膜間隙阻滯坐骨神經(jīng)阻滯坐骨神經(jīng)阻滯Company Logo 12運動支配區(qū)域運動支配區(qū)域 外周神經(jīng)外周神經(jīng) 肌肉肌肉 功能功能 股神經(jīng)股神經(jīng) 股四頭肌股四頭肌屈髖，伸膝屈髖，伸膝 閉孔神經(jīng)閉孔神經(jīng)隱神經(jīng)隱神經(jīng)髖關(guān)節(jié)的股內(nèi)收肌髖關(guān)節(jié)的股內(nèi)收肌 大腿內(nèi)收大腿內(nèi)收感覺感覺 脛神經(jīng)脛神經(jīng) 股二頭肌半膜肌股二頭肌半膜肌 半腱

4、肌半腱肌腓腸肌腓腸肌坶長屈肌坶長屈肌趾長屈肌趾長屈肌 屈膝，小腿旋外屈膝，小腿旋外伸大腿伸大腿跖屈跖屈屈趾屈趾 腓總神經(jīng)腓總神經(jīng) （深支和淺支）（深支和淺支）脛前肌脛前肌趾伸肌趾伸肌坶伸肌坶伸肌腓骨肌腓骨肌足的背屈和內(nèi)翻足的背屈和內(nèi)翻外足的背伸、外足的背伸、外翻和旋前外翻和旋前Company Logo 13下肢神經(jīng)支配下肢神經(jīng)支配股神經(jīng)股神經(jīng)股外側(cè)皮神經(jīng)股外側(cè)皮神經(jīng)閉孔神經(jīng)前支閉孔神經(jīng)前支坐骨神經(jīng)坐骨神經(jīng)閉孔神經(jīng)后支閉孔神經(jīng)后支大大 腿腿 前前 面面大大 腿腿 后后 面面Company Logo 14lower limb nerveCompany Logo 15超前鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛（Pre-emp

5、tive Analgesia）痛覺超敏時刺激強度疼痛強度抑制 “痛覺超敏”正常時痛覺超敏時刺激強度疼痛強度傷害傷害手術(shù)刺激使疼痛感受曲線左移正常時Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1979-84Company Logo 16適應(yīng)癥：大腿前側(cè)和膝部手術(shù)體表標(biāo)志：大腿根部（腹股溝）皮紋，股動脈搏動點神經(jīng)刺激：0.2-0.5mA電流刺激出現(xiàn)股四頭肌抽動局麻藥：15-20ml股神經(jīng)阻滯股神經(jīng)阻滯Company Logo 17沿神經(jīng)沿神經(jīng)短短軸軸沿神經(jīng)沿神經(jīng)長長軸軸Company Logo 18警惕！警惕！Company Logo 19Compa

6、ny Logo 20Company Logo 21適應(yīng)癥：大隱靜脈剝除術(shù)或取大隱靜脈的手術(shù)，聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯可完成足/內(nèi)踝手術(shù)探頭位置：橫向置于大腿中段前內(nèi)側(cè)或者膝關(guān)節(jié)以下脛骨粗隆水平局麻藥：5-10ml隱神經(jīng)阻滯隱神經(jīng)阻滯Company Logo 22隱神經(jīng)阻滯隱神經(jīng)阻滯1.1.縫匠肌縫匠肌2.2.股動脈股動脈3.3.隱神經(jīng)隱神經(jīng)Company Logo 23Company Logo 24Company Logo 25病例病例 2 2 踝關(guān)節(jié)骨折踝關(guān)節(jié)骨折基本情況基本情況男性，80歲,68kg，175cm踝骨折（右）入院既往：既往：腦梗塞病史24年，遺留左側(cè)肢體麻木，肌力減退；高血壓病史10

7、余年；近半年反復(fù)胸痛。入院檢查入院檢查動態(tài)心電圖動態(tài)心電圖：室早 15598/23h；冠脈造影：冠脈造影：左主干散在斑塊；左前降支中段100%閉塞； 右冠狀動脈第一轉(zhuǎn)折處100%閉塞。建議行CABG.Company Logo 261. 術(shù)前評估？術(shù)前評估？2. 術(shù)前討論如何進行麻醉選擇？術(shù)前討論如何進行麻醉選擇？3.如何進行有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛？如何進行有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛？Company Logo 27坐骨神經(jīng)阻滯坐骨神經(jīng)阻滯 在盆腔內(nèi)起于骶叢，大多以單干形式出梨狀肌下孔，經(jīng)臀大肌深面下行進入骨后部，于大收肌和股二頭肌長頭之間下降至腘窩上角sciatic nervesciatic nerveCompan

8、y Logo 28Company Logo 29適應(yīng)癥：膝部、脛骨、踝關(guān)節(jié)和足部的外科手術(shù)標(biāo)志：股骨大轉(zhuǎn)子、髂后上棘以及二者連線神經(jīng)刺激器：0.2-0.5mA腘繩肌、腓腸肌、足或足趾的抽動局麻藥：15-20mlCompany Logo 30坐骨結(jié)節(jié)臀大肌股方肌坐骨結(jié)節(jié)大粗隆臀大肌股方肌Company Logo 31坐骨神經(jīng)（臀下入路）坐骨神經(jīng)（臀下入路）坐骨神經(jīng)坐骨神經(jīng)股二頭肌股二頭肌Company Logo 32坐骨神經(jīng)阻滯（腘窩入路）坐骨神經(jīng)阻滯（腘窩入路）用于足踝手術(shù)的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛腘窩阻滯不損失屈膝功能,適用于日間手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛超聲引導(dǎo)技術(shù)可幫助精確定位Company Logo 33C

9、ompany Logo 34病病 例例 2 踝關(guān)節(jié)骨折踝關(guān)節(jié)骨折基本情況v男性，80歲,68kg，175cmv踝骨折（右）入院v既往：腦梗塞病史24年，遺留左側(cè)肢體麻木，肌力減退；高血壓病史10余年。v近半年反復(fù)胸痛v入院檢查 動態(tài)心電圖：室早 15598/23h； 冠脈造影：左主干散在斑塊；左前降支中段100%閉塞；右冠狀動脈第一轉(zhuǎn)折處100%閉塞。建議行CABG.Company Logo 35入院診斷入院診斷不穩(wěn)定型心絞痛v冠狀動脈性心臟病 心律失常-室性早搏 心功能II級（NYHA分級）v高血壓2級（很高危）v腦梗塞v踝骨折（右）Company Logo 36治療計劃治療計劃-先行手術(shù)先

10、行手術(shù)術(shù)前：控制心律失常術(shù)中：采用小腿止血帶麻醉：腘窩阻滯+隱神經(jīng)阻滯術(shù)中予輕度鎮(zhèn)靜Company Logo 37腘窩阻滯（分支間）操作時間約5min0.5%Rop 20ml隱神經(jīng)阻滯（收肌管入路）操作時間約3min0.5%Rop 10mlCompany Logo 38小腿止血帶 手術(shù)時間90minCompany Logo 39女性，83y，主因“摔傷致右髖疼痛，活動受限2天”收入院，擬行手術(shù)治療既往：既往：COPD病史，間斷冬季哮喘近期：近期：伴咳嗽、咳痰查體：查體：雙肺呼吸音粗，左下肺可聞較多濕啰音專科查體：?？撇轶w：右髖壓痛，右下肢外旋，短縮畸形病例病例3 股骨頸骨折股骨頸骨折Compa

11、ny Logo 40輔助檢查： 血氣：鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，PO2:63.0mmHg，SO2:91.3% 血常規(guī)：WBC 9.84*109/L，HGB 95g/L，NEUT 84.7% 生化電解質(zhì)：肝腎功能大致正常，低鈉低氯 ECG：竇速，ST-T改變 CXR：雙肺紋理粗，左下肺可疑片影 肺CT：支氣管擴張，肺氣腫，肺部感染Company Logo 41全身麻醉？全身麻醉？ 肺部疾病，術(shù)后是否能拔管肺部疾病，術(shù)后是否能拔管椎管內(nèi)麻醉？椎管內(nèi)麻醉？ 下肢疼痛，體位下肢疼痛，體位全身麻醉全身麻醉椎管內(nèi)麻醉椎管內(nèi)麻醉Company Logo 42手術(shù)做還是不做？手術(shù)做還是不做？Company Logo 43髖部骨折嚴重危害髖部骨折嚴重危害長期臥床長期臥床l發(fā)生墜積性肺炎、褥瘡l深靜脈血栓及肺栓塞l泌尿系統(tǒng)感染l肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松加重l原有疾病加重嚴重并發(fā)癥而死亡病人早期離床恢復(fù)生活活動能力是預(yù)防并發(fā)癥、降低死亡率的重要途徑Company Logo 44 術(shù)前情況：l 股骨頸骨折（右）l COPD，肺部感染l 低氧血癥l 低鈉低氯血癥l 貧血 治療計劃：l股骨頭置換手術(shù)l控制肺部感染l糾正貧血l糾正電解質(zhì)紊亂Company Logo 45Comp