新生兒酸中毒

1、1/6 下載文檔可編輯新生兒酸中毒引言酸血癥在新生兒中普遍存在，尤其是在早產(chǎn)兒或有圍產(chǎn)期窒息史的新生兒。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患兒存在酸血癥時(shí)，必須進(jìn)一步區(qū)分其是呼吸性、 代謝性或者混合型，伴有 PaCO 升高者為呼吸性酸血癥，PaCO2 正常 但堿剩余負(fù)值增大者為代謝性酸血癥，二者同時(shí)存在者則為混合型。早產(chǎn)兒代謝性酸中毒與低氧血癥、低血壓、組織灌注不足、貧血、感 染或敗血癥以及呼吸窘迫等有關(guān)。攝入高蛋白或氨基酸的早產(chǎn)兒可出現(xiàn)晚期代謝性酸中毒。這種情況還可能會(huì)由于近曲小管對(duì)碳酸氫根重吸收的減少或者碳酸氫根的基礎(chǔ)分泌降低兒加重。該指南主要處理產(chǎn)后酸中毒。參照復(fù)蘇后酸中毒。發(fā)病率及危險(xiǎn)因素Goldaber對(duì) 30

2、000 例分娩過程順利的新生兒進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)：有11.7%（ 3506 例）的患兒臍帶血 pH 7.2 者，1.6%（472 例）pH 7.1，0.3%（ 87 例）pH 7.0。但是，在 KGV 醫(yī)院出生的新生兒的產(chǎn)后性 酸中毒發(fā)生率的相關(guān)記錄并不完善（足月兒的資料相對(duì)缺之）。在該院出生的不同胎齡的早產(chǎn)兒生后 48 小時(shí)酸中毒的發(fā)生率分別為：胎齡（周）pH 7.20-102/6 下載文檔可編輯232518%26%262728%19%282911%14%新生兒酸中毒的主要病因：圍產(chǎn)期窒息膿毒癥呼吸窘迫血容量不足低心輸出量及組織灌注不良體溫過低貧血經(jīng)腎臟碳酸氫鹽丟失心力衰竭/先天性心臟病遺傳代謝病

3、結(jié)局及影響酸中毒與新生兒期急性生理功能紊亂以及遠(yuǎn)期的神經(jīng)發(fā)育異常 有關(guān)。但是，酸中毒到底是上述異常的根本病因還是僅僅與此相關(guān)尚 不確定。下列情況已被證明與酸中毒有關(guān)：近期影響：窒息后酸血癥會(huì)抑制肺泡表面活性物質(zhì)的生成2,3，并且會(huì)增加 肺血管阻力。一項(xiàng)以狗為對(duì)象的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)6顯示，pH7.15 與心肌 收縮力及膈肌興奮性降低有關(guān)。小于 32 周早產(chǎn)兒腦電圖記錄的腦 功能異常與酸中毒有關(guān)。3/6 下載文檔可編輯氫離子可以引起膽紅素沉積。因此酸中毒可以加重核黃疸。治療 高膽紅素血癥時(shí)應(yīng)該考慮到這一點(diǎn)。遠(yuǎn)期影響：有證據(jù)表明，新生兒酸中毒與圍產(chǎn)期窒息包括 HIE 引起的終末器 官損傷有關(guān)。被 Golde

4、be納入研究的 30000 名嬰兒中，直到 pH 7.05 時(shí)，新生兒死亡和驚厥的發(fā)生率才有所增加。另外，在 pH7.05 和 pH7.00時(shí)，病因不明的新生兒驚厥的絕對(duì)發(fā)生率分別為1.1 %及9.2 %。死亡率則分別增加至 1.1 %和 8%。在早產(chǎn)兒，超低出生體重兒臍動(dòng)脈血的低pH 值與后期的神經(jīng)發(fā)育異常結(jié)局有關(guān)8。診斷酸堿狀態(tài)的判斷：動(dòng)脈血?dú)庖灰豢梢酝ㄟ^分娩時(shí)結(jié)扎臍動(dòng)脈、臍動(dòng)脈置管，或者生后外周動(dòng)脈置管、外周動(dòng)脈穿刺等方式采取血標(biāo)本。毛細(xì)血管血?dú)饪梢詼?zhǔn)確測(cè)定 pH 值， 但對(duì) PCO 和動(dòng)脈 PO2 的預(yù) 測(cè)不夠準(zhǔn)確，故對(duì)其結(jié)果應(yīng)謹(jǐn)慎9。必須確認(rèn)酸中毒是伴有 PaCO 升高的呼吸性酸中毒

5、，還是 PaCO 正常但堿剩余負(fù)值增大的代謝性堿中毒， 或者是兩種情況并存的混合 型酸中毒。不同類型酸中毒的血?dú)夥治鼋Y(jié)果：呼吸性:pHJ, PaCO2f,伴 HC0f4/6 下載文檔可編輯代謝性:pHJ,堿剩余負(fù)值f混合型酸中毒：pHJ, PaC02f伴堿剩余負(fù)值f（此型在早產(chǎn)兒最常見）代償性呼吸：pH 基本正常，PaCO2f,堿剩余f伴 HC0 基本正常 代償性代謝:pH 基本正常，PaCOj ,堿剩余負(fù)值f伴 HCOJ確定酸中毒的基本原因可借助：病史胎兒窘迫、膿毒癥危險(xiǎn)因素、早產(chǎn)兒 體格檢查呼吸窘迫、心臟疾病、外周灌注不良、貧血貌、低 血壓、異常氣味（遺傳代謝?。┙柚?Na, K, C

6、l, 以及碳酸氫根水平確定陰離子間隙： AG=（Na +K -Cl +HCO3）根據(jù)血乳酸水平確定是否乳酸酸中毒 代謝屏障（腎小球?yàn)V過屏障）：尿液和血清氨基酸和有機(jī)酸水平 血液分析-感染、貧血血培養(yǎng)-敗血癥超聲心動(dòng)圖低心輸出量干預(yù)措施呼吸性酸中毒應(yīng)該通過調(diào)節(jié)通換氣功能來糾正。 調(diào)節(jié)通換氣的目 的是維持正常的動(dòng)脈二氧化碳分壓（ PaCO235-45mmH）g 應(yīng)該。使用碳 酸氫鈉治療高碳酸血癥患兒可能會(huì)使原有的高碳酸血癥惡化， 同時(shí)會(huì) 增加腦部的酸中毒（來自 Howell10評(píng)論動(dòng)物和成人的相關(guān)數(shù)據(jù)） 。代謝性酸中毒的糾正則更多考慮其基礎(chǔ)病因。 治療代謝性酸中毒 時(shí)應(yīng)避免出現(xiàn)低碳酸血癥5/ 6

7、下載文檔可編輯碳酸氫鈉 :如果嬰兒 pH7.20 并且存在代謝性酸中毒時(shí)應(yīng)考慮使用堿劑處理（pHJ伴堿剩余f）。使用堿治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫的證據(jù)是模棱兩糾正嚴(yán)重的酸中毒是否能夠改善預(yù)后？目前尚無這方面的隨機(jī) 試驗(yàn)研究。碳酸氫鈉治療給藥時(shí)間應(yīng)大于 30-60 分鐘。 Sinclair11對(duì)碳酸 氫鈉快速給藥（ 5 分鐘）與緩慢給藥（超過 24 小時(shí)）進(jìn)行了對(duì)比研 究并發(fā)現(xiàn)了一個(gè)趨勢(shì)：快速給藥組死亡率增加而在糾正 pH 值的時(shí)間 上無任何優(yōu)勢(shì)。 根據(jù)經(jīng)驗(yàn)， 快速輸注碳酸氫鹽可導(dǎo)致腦室內(nèi)出血14,15,16（非隨機(jī)研究），動(dòng)物數(shù)據(jù)也表明快速輸注碳酸氫鹽具有有害影響 （ Howell10），故應(yīng)盡可能避免快速輸注碳酸氫鹽。堿化的全靜脈營養(yǎng)：堿剩余5 的嬰兒的全胃腸外營養(yǎng)液中應(yīng)該添加醋酸。對(duì)于晚期 代謝性酸中毒嬰兒， 應(yīng)用碳酸氫鈉相對(duì)于生理鹽水可獲得較好的體重 增長和較高的氮吸收17，此外，在早產(chǎn)兒的全胃腸外營養(yǎng)中加用醋酸 可以降低酸中毒的嚴(yán)重程度和減少高氯血癥的發(fā)生18。碳酸氫鈉復(fù)蘇 :見“復(fù)蘇”。THAM （三羥甲基氨基甲烷 ）:THAM 在澳大利亞是不允許使用的。此堿具有不引起高鈉血癥和高碳酸血癥的潛在優(yōu)勢(shì)。但是它相對(duì)于等克分子數(shù)的碳酸氫鈉具有較 高滲透壓負(fù)荷， 還可以抑制通氣和引起低血糖。 目前尚未進(jìn)行相關(guān)的 隨機(jī)試驗(yàn)?？傻?。一些研究