KDIGO的AKI臨床指引

1、KDIGO 的 AKI 臨床指南Kidney International 2012推薦意見的強度分級意義患、者臨床醫(yī)生政策1級“我們推你的醫(yī)院中大多數(shù)患大多數(shù)患者應當推薦意見可以作存者應當接受推薦的治接受推薦的治療為制訂政策或行療措施，僅有少數(shù)患措施為評價的參考者不然2級“我們建你的醫(yī)院中多數(shù)患者不同患者應當有在制訂政策前，很議”應當接受推薦的治療不同的治療選擇?？赡苄枰獙ν扑]措施，但很多患者不每名患者需要得意見進行廣泛的然到幫助，以便作出討論，并有利益攸與其價值觀和意關方參加愿相符合的決策支持證據(jù)的質量分級證據(jù)質量意義A高我們相信真正療效與療效評估結果非常接近B中真正療效很可能與療效評估結果

2、接近，但也有可能兩者存在顯著差別C低真正療效可能與療效評估存在顯著差別D很低療效評估結果非常不肯定，常與真實情況相去甚遠推薦意見總結推薦意見推薦級別2. AKI定義2.1 AKI的定義與分級2.1.1 AKI的定義為以下任一? 48小時內 SCr增加0.3 mg/dl (> 26.5 gol/l);或?已知或推測在過去7天內SCr增加至基礎值的1.5倍；或?尿量 < 0.5 ml/kg/h x 6 hrs未分級2.1.2根據(jù)以下標準對AKI的嚴重程度進行分級(表2)表2 AKI的分級分級血清肌酐尿量未分級1基礎值的1.5 - 1.9倍或增加> 0.3 mg/dl （>

3、26.5（mol/l）< 0.5 ml/kg/hr x 6 - 12 hrs2基礎值的2.0 - 2.9倍< 0.5 ml/kg/hr x > 12 hrs3基礎值的 3.0倍或肌酐升高至>4.0 mg/dl ( >353.6 卩 mol/l)或開始進行腎臟替代治療或年齡< 18歲時，eGFR下降至< 0.3 ml/kg/hr x > 24 hrs或無尿12 hrs< 35 ml/mi n/1.73 m22.1.應當盡可能確定AKI的病因未分級2.2風險評估2.2.1我們推薦根據(jù)患者的易感性和暴露情況對AKI的風險進行分級1B2.2.2根據(jù)

4、患者的易感性和暴露情況進行治療以減少AKI的風險（見相關指南部分）未分級2.2.3通過測定SCr和尿量鑒別AKI高?；颊咭詸z測AKI未分級2.3 AKI高危患者的評估和一般治療2.3.1迅速對AKI患者進行評估，以確定病因，尤其應當注意可逆因素未分級2.3.2通過測定SCr和尿量對AKI患者進行監(jiān)測，并依照2.1.2的推薦意見對AKI的嚴重程度進行分級未分級2.3.3根據(jù)分級和病因對AKI患者進行治療（圖4）未分級2.3.4發(fā)生AKI后3個月對病情恢復、新發(fā)疾病或既往 CKD加重情況 進行進行評估?如果患者罹患CKD，應當根據(jù)KDOQI CKD指南的詳細內容進行治 療?即使患者未罹患 CKD，

5、仍應將其作為 CKD的高危患者，并根據(jù) KDOQI CKD指南3中有關CKD高危患者的推薦治療進行治療未分級3. AKI的預防和治療3.1血流動力學監(jiān)測和支持治療以預防和治療AKI3.1.1在沒有失血性休克的情況下，我們建議使用等張晶體液而非膠體液（白蛋白或淀粉）作為AKI高危患者或AKI患者擴容治療的初始選擇2B3.1.2對于血管舒張性休克合并 AKI或AKI高?；颊撸覀兺扑]聯(lián)合使 用升壓藥物和輸液治療1C3.1.3對于圍手術期咼?；颊呋蚋腥拘孕菘嘶颊?，我們建議根據(jù)治療方 案糾正血流動力學和氧合指標，以防止發(fā)生 AKI或導致AKI惡化2C3.2 AKI患者一般支持性治療，包括并發(fā)癥的處理3

6、.3血糖控制與營養(yǎng)支持3.3.1對于危重病患者，我們建議使用胰島素治療維持血糖110 - 149 mg/dl (6.1 - 8.3 mmol/l)2C3.3.2對于任何階段的AKI患者，我們建議總熱卡攝入達到20 30 kcal/kg/d2C3.3.3我們建議不要限制蛋白質攝入，以預防或延遲RRT的治療2C3.3.4對于無需透析治療的非分解代謝的AKI患者，我們建議補充蛋白質0.8 - 1.0 g/kg/d， 對 于使用 RRT的 AKI患者，補充1.0 - 1.5 g/kg/d ;對于使用持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)或高分解代謝的患者，應不超過1.7 g/kg/d2D3.3.5我們建議AKI

7、患者優(yōu)先選擇腸道進行營養(yǎng)支持2C3.4臨床應用3.4.1我們推薦不使用利尿劑預防 AKI1B3.4.2我們建議不使用利尿劑治療AKI，除非在容量負荷過多時2C3.5血管擴張藥物治療：多巴胺，非諾多巴及利鈉肽3.5.1我們建議不使用小劑量多巴胺預防或治療AKI1A3.5.2我們建議不使用非諾多巴（fenoldopam預防或治療AKI2C3.5.3我們建議不使用心房利鈉肽（ANP）預防（2C）或治療（2B）AKI3.6生長激素治療3.6.1我們推薦不使用重組人（rh） IGF-1預防或治療AKI1B3.7腺苷受體拮抗劑3.7.1對于圍產期嚴重窒息的AKI高危新生兒，我們建議給予單一劑量 的茶堿2B

8、3.8預防氨基糖甙和兩性霉素相關AKI3.8.1我們建議不使用氨基糖甙類藥物治療感染，除非沒有其他更為適 合、腎毒性更小的治療藥物選擇2A3.8.2對于腎功能正常且處于穩(wěn)定狀態(tài)的患者，我們建議氨基糖甙類藥 物應每日給藥一次，而非每日多次給藥2B3.8.3當氨基糖甙類藥物采用每日多次用藥方案，且療程超過24小時，我們推薦監(jiān)測藥物濃度1A3.8.4當氨基糖甙類藥物采用每日一次用藥方案，且療程超過48小時，我們建議監(jiān)測藥物濃度2C3.8.5我們建議在適當可行時，局部使用（例如呼吸道霧化吸入，in stilled an tibiotic bead）而非靜脈應用氨基糖甙類藥物2B3.8.6我們建議使用脂

9、質體兩性霉素B而非普通兩性霉素B2A3.8.7治療全身性真菌或寄生蟲感染時，如果療效相當，我們推薦使用 唑類抗真菌藥物和（或）棘白菌素類藥物，而非普通兩性霉素 B1A3.9預防氨基糖甙和兩性霉素相關AKI3.9.1我們建議不要單純因為減少圍手術期 AKI或RRT需求的目的米用2C不停跳冠狀動脈搭橋術3.9.2對于合并低血壓的危重病患者，我們建議不使用NAC預防AKI2D3.9.3我們推薦不使用口服或靜脈NAC預防手術后AKI1A4.造影劑誘導AKI4.1造影劑誘導AKI :疋義，流行病學和預后4.1.1對于血管內使用造影劑后腎臟功能改變的患者，應當對CI-AKI未分級及AKI的其他可能原因進行

10、評估4.2 CI-AKI高危人群評估4.2.1對于需要血管內（靜脈或動脈）使用碘造影劑的所有患者，應當未分級評估CI-AKI的風險，尤其應對既往腎臟功能異常進行篩查4.2.2對于CI-AKI高?；颊?，應當考慮其他造影方法未分級4.3 CI-AKI的非藥物干預措施4.3.1對于CI-AKI高?；颊?，應當使用最小劑量的造影劑未分級4.3.2對于CI-AKI高?；颊?，我們推薦使用等滲或低滲碘造影劑，而非1B高滲碘造影劑4.4血糖控制與營養(yǎng)支持4.4.1對于CI-AKI高?；颊?，我們推薦靜脈使用等張氯化鈉或碳酸氫鈉1A溶液進行擴容治療4.4.2對于CI-AKI高?；颊撸覀兺扑]不單獨使用口服補液1C4

11、43對于CI-AKI高?；颊撸覀兘ㄗh口服 NAC，聯(lián)合靜脈等張晶體 液2D4.4.4我們建議不使用茶堿預防CI-AKI2C4.4.5我們推薦不使用非諾多巴預防CI-AKI1B4.5血液透析或血液濾過的作用4.5.1對于CI-AKI高危患者，我們建議不預防性使用間斷血液透析（IHD） 或血液濾過（HF）清除造影劑2C5.透析治療AKI5.1 AKI腎臟替代治療的時機5.1.1出現(xiàn)危及生命的容量、電解質和酸堿平衡改變時，應緊急開始RRT未分級5.1.2作出開始RRT的決策時，應當全面考慮臨床情況，是否存在能夠 被RRT糾正的情況，以及實驗室檢查結果的變化趨勢，而不應僅根據(jù) BUN和肌酐的水平未分

12、級5.2 AKI停止腎臟替代治療的標準5.2.1當不再需要RRT時（腎臟功能恢復至足以滿足患者需求， 或RRT 不再符合治療目標），應當終止RRT未分級5.2.2我們建議不使用利尿劑促進腎臟功能恢復，或縮短RRT療程或治 療頻率2B5.3抗凝5.3.1對于CI-AKI高?；颊?，應當使用最小劑量的造影劑未分級531.1如果AKI患者沒有明顯的出血風險或凝血功能障礙，且未接受 全身抗凝治療，我們推薦在 RRT期間使用抗凝1B5.3.2對于沒有出血高?；蚰δ苷系K且未接受有效全身抗凝治療的患者，我們有以下建議：5.321對于間斷RRT的抗凝，我們推薦使用普通肝素或低分子量肝素， 而不應使用其他抗凝

13、措施1C5.322對于CRRT的抗凝，如果患者沒有枸櫞酸抗凝禁忌癥，我們建 議使用局部枸櫞酸抗凝而非肝素2B5.323對于具有枸櫞酸抗凝禁忌癥的患者 CRRT期間的抗凝，我們建 議使用普通肝素或低分子量肝素，而不應使用其他抗凝措施2C5.3.3對于出血高?；颊撸绻词褂每鼓委?，我們推薦CRRT期間米取以下抗凝措施：5.3.3.1對于沒有枸櫞酸禁忌癥的患者，我們建議CRRT期間使用局部枸櫞酸抗凝，而不應使用其他抗凝措施2C533.2對于出血高?；颊?，我們建議CRRT期間避免使用局部肝素化2C5.3.4對于罹患肝素誘導血小板缺乏(HIT)患者，應停用所有肝素，我們 推薦RRT期間使用凝血酶直接

14、抑制劑(如阿加曲班argatroban或Xa 因子抑制劑(如達那肝素danaparoid或達肝癸鈉fondaparinux，而不 應使用其他抗凝措施1A5.3.4.1對于沒有嚴重肝功能衰竭的HIT患者，我們建議RRT期間使用阿加曲班而非其他凝血酶或Xa因子抑制劑2C5.4血糖控制與營養(yǎng)支持541對于AK1患者，我們建議使用無套囊無隧道的透析導管進行 RRT,而不應使用隧道導管2D5.4.2 AKI患者選擇靜脈置入透析導管時，應注意以下考慮： ?首選：右側頸內靜脈?次選：股靜脈?第三選擇：左側勁內靜脈?最后選擇：鎖骨下靜脈（優(yōu)先選擇優(yōu)勢肢體側）未分級543我們推薦在超聲引導下置入透析導管1A54

15、4我們推薦置入頸內靜脈或鎖骨下靜脈透析導管后，在首次使用前 應拍攝胸片1B5.4.5對于罹患AKI需要RRT的ICU患者，我們建議不在非隧道透析 導管置管部位皮膚局部使用抗生素2C5.4.6對于需要RRT的AKI患者，我們建議不使用抗生素鎖預防非隧道 透析導管的導管相關感染2C5.5 AKI腎臟替代治療的濾器膜5.5.1對于AKI患者，我們建議使用生物相容性膜材料的透析器進行IHD 或 CRRT2C5.6 AKI患者腎臟替代治療的模式5.6.1 AKI患者應使用持續(xù)和間斷RRT作為相互補充未分級5.6.2對于血流動力學不穩(wěn)定的患者，我們建議使用CRRT而非標準的間斷RRT2B5.6.3對于急性腦損傷或罹患導致顱內咼壓或彌漫性腦水腫的其他疾病2B的AKI患者，我們建議使用CRRT而非間斷RRT5.7 AKI患者腎臟替代治療的緩沖溶液選擇5.7.1 AKI患者進行RRT時，我們建議使用碳酸鹽而非乳酸鹽緩沖液作 為透析液和置換液2C5.7.2合并休克的AKI患者進行RRT時，我們推薦使用碳酸鹽而非乳酸 鹽作為透析液和置換液1B5.7.3合并肝臟功能衰竭和(或)乳酸酸中毒的 AKI患者進行RRT時， 我們推薦使用碳酸鹽而非乳酸鹽2B5.7.4我們推薦AKI患者使用的透析液和置換液應當至少符合美國醫(yī)療 設備協(xié)會(AAMI)