基層醫(yī)院套取醫(yī)保資金幾種辦法及治理對策

1、基層醫(yī)院套取新農(nóng)合資金幾種辦法及治理對策我國實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以來， 各城市基層醫(yī)療衛(wèi)生單位都建立了新 農(nóng)合工作流程和管理制度， 并有專門的新農(nóng)合資金兌付窗口。 根據(jù)衛(wèi)生部日前公 布的最新數(shù)字，我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合率已達(dá) 85.96%。然而，這項(xiàng)惠及廣 大農(nóng)民群眾的基本制度探索，在其成長的過程中也暴露出新的矛盾和新的問題。 據(jù)報(bào)道，由中央和地方財(cái)政及農(nóng)民個(gè)人籌集， 用于保障農(nóng)民看病住院報(bào)銷的新型 農(nóng)村合作醫(yī)療基金，被一些不法醫(yī)療機(jī)構(gòu)視為個(gè)人創(chuàng)收和醫(yī)院謀求發(fā)展的“捷 徑”。新農(nóng)合開展以來， 不少基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)收入都出現(xiàn)了大幅上漲。 新農(nóng) 合管理部門在監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)一部分新農(nóng)合定點(diǎn)

2、醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的上漲，都有 “變相套取新農(nóng)合資金”的因素在內(nèi)。一、基層醫(yī)院套取新農(nóng)合資金的方法1、“掛床”住院，套取新農(nóng)合資金?！皰齑沧≡骸庇址Q“假住院”， 就是病人并不是真正住院， 只是在醫(yī)院簡單 做個(gè)輸液治療， 或者干脆就不進(jìn)醫(yī)院， 由醫(yī)院編造假病例套取國家補(bǔ)貼的相關(guān)資 金大肆“創(chuàng)收”，對醫(yī)患雙方來說，此事可謂是一樁“雙贏”交易。按規(guī)定，病 人在門診就診，只能報(bào)銷門診費(fèi) 9 元，不能報(bào)銷住院費(fèi)用。但是，有的定點(diǎn)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)，利用參合農(nóng)民看門診機(jī)會，故意將門診病人改為住院病人，偽造病歷、處 方、虛開住院發(fā)票，把參合農(nóng)民列為“掛床”住院，在縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù) 中心報(bào)賬后， 給門診病人一點(diǎn)小恩小

3、惠， 使其在住院病人報(bào)銷花名冊上簽字。 這 樣，定點(diǎn)單位就可以利用參合證等資料套取新農(nóng)合資金。2、“借證”住院，套取新農(nóng)合資金。有的非參合人員，為了能夠報(bào)銷醫(yī)用費(fèi)用， 在生病住院時(shí)借用參合人員的 “參 合證”，這就是所謂的“借證”住院，這顯然是不符合規(guī)定的。然而，某些定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了增加醫(yī)療收入，在明知是非參合人員“借證”住院的情況下，沒有 經(jīng)過嚴(yán)格的審核制度，而是睜一只眼閉一只眼，讓非參合人員“借證”冒名報(bào)銷 費(fèi)用，造成國家新農(nóng)合資金的流失。3、“違規(guī)”住院，套取新農(nóng)合資金。按照規(guī)定，有的病種是不能列入新農(nóng)合補(bǔ)償報(bào)銷范圍職中的， 比如車禍、 自 傷等病種， 但是，為了能夠套取這些住院病人的

4、新農(nóng)合報(bào)銷資金， 某些定點(diǎn)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)及資金管理部門， 在遇到這些不能報(bào)銷的病人時(shí)， 擅自篡改病種， 把不能補(bǔ) 償?shù)牟》N改為補(bǔ)償范圍內(nèi)的病種， 使得病人“違規(guī)”住院，從而套取新農(nóng)合資金。4、“開大處方”，套取新農(nóng)合資金。某些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了增加業(yè)務(wù)收入，在參合病人到醫(yī)院檢查就診的時(shí)候， 通過修改、 偽造病歷套取新農(nóng)合資金， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)故意把病情講的非常嚴(yán)重， 開大 處方，將只需門診的病開成需要住院的病，把小手術(shù)改成大手術(shù)等，小病大治， 開大處方， 同時(shí)采取增加治療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)等方式增加收費(fèi)。 這樣，病人需要報(bào)銷 的費(fèi)用也就增多了，醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到的業(yè)務(wù)收入自然而然地就增加了。除以上四種方法之外， 定點(diǎn)醫(yī)

5、療機(jī)構(gòu)還會通過制造假病歷， 造造假病人等等 方法來套取新農(nóng)合資金。二、基層醫(yī)院套取新農(nóng)合資金的負(fù)面影響1、影響改革發(fā)展的健康運(yùn)行。我國的改革發(fā)展已進(jìn)入關(guān)鍵階段， 任務(wù)繁重艱巨， 特別是面對國際金融危機(jī) 的影響，經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生產(chǎn)生活又遇到了不少新的困難， 這種形勢迫切需要我 們把有限的資金和資源用在刀刃上， 用在發(fā)展經(jīng)濟(jì)和改善民生上， 共克時(shí)艱。 新 農(nóng)合醫(yī)療政策，是由政府主導(dǎo)、財(cái)政支持、農(nóng)民自愿參與的一項(xiàng)醫(yī)療互助政策， 在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、 緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮了重要作 用。新農(nóng)合醫(yī)療資金，被稱為農(nóng)民的“救命錢”。然而，基層醫(yī)院套取新農(nóng)合資 金，就把農(nóng)民用來救命的錢收入

6、囊中， 這樣一來， 一方面是大量新農(nóng)合醫(yī)療資金 被套取， 另一方面是部分農(nóng)民仍然看不起病。 原本用來解決農(nóng)民看病難、 看病貴 的新農(nóng)合醫(yī)療資金， 在實(shí)施的過程中被人為地打了折扣。 這嚴(yán)重影響了國家縮小 城鄉(xiāng)差距的進(jìn)程，阻礙了改革發(fā)展的健康運(yùn)行。2、影響國家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)和醫(yī)院對病人的負(fù)責(zé)程度。套取新農(nóng)合資金的人，所采取的手段是五花八門的，比如虛增辦公支出、 虛開處方、虛增住院費(fèi)用等，但幾乎在所有的案件中，都出現(xiàn)了假病歷的影子。 造假病歷，已經(jīng)成為這些人套取新農(nóng)合資金最主要的手段。 假病歷就像病毒一樣， 侵入到了新農(nóng)合資金中。 有的醫(yī)院從農(nóng)民手中租用新農(nóng)合醫(yī)療本造假、 有的醫(yī)院 憑空輸入虛假

7、住院病人信息造假、 有的醫(yī)院通過篡改住院病人病歷造假。 這些醫(yī) 院把虛假病歷做好后， 拿去找縣“合管辦”報(bào)銷， 多數(shù)都能騙過“合管辦”工作 人員的眼睛。這樣一來，各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)盲目地追求“業(yè)績” ，瘋狂地以各種 方法套取新農(nóng)合資金， 對自己的病人不能真實(shí)負(fù)責(zé)地告訴他們的病情， 有的醫(yī)院 為了獲取定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格，甚至采取“行賄”的方式。這些做法都嚴(yán)重妨礙 了醫(yī)院作為治病救人場所所改承擔(dān)的責(zé)任，也嚴(yán)重扭曲了醫(yī)院的性質(zhì)。3、引起新農(nóng)合資金管理機(jī)構(gòu)人員參與職務(wù)犯罪 新農(nóng)合資金屢遭侵蝕，一個(gè)很大的原因是監(jiān)督機(jī)制乏力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員同 時(shí)又和新農(nóng)合自己管理機(jī)構(gòu)人員有著千絲萬縷的聯(lián)系， 這個(gè)必然造成在報(bào)

8、銷新農(nóng) 合意料基金方面，很多時(shí)候都是 “自己在管自己”。 比如，廣南縣衛(wèi)生局原副 局長兼廣南縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室主任陸旭， 與鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合機(jī)構(gòu) 和多家醫(yī)院聯(lián)手，采取虛造病歷、虛列支出、重復(fù)報(bào)銷等手段套取新農(nóng)合資金， 按一定比例“分成”。其中一家醫(yī)院不到一年就套取農(nóng)合資金260萬多元。在 這種情況下， 勢必會引起新農(nóng)合資金管理機(jī)構(gòu)人員在金錢面前管不住自己， 參與 職務(wù)犯罪，這是一個(gè)非常嚴(yán)重且令人十分擔(dān)憂的問題。 比如說，從2 0 0 9年1 2月到2010年6月，僅半年時(shí)間，文山苗族壯族自治州檢察機(jī)關(guān)就查辦21 件涉嫌新農(nóng)合領(lǐng)域職務(wù)犯罪案件，內(nèi)容涉及貪污、賄賂、瀆職等，涉案金額5 0

9、 0多萬元。 這么巨額的一筆貪污金額， 對新農(nóng)合這樣一個(gè)既牽涉民生、 又涉及巨 額資金往來來說，是一個(gè)危害國計(jì)民生的問題。三、遏制基層醫(yī)院套取新農(nóng)合資金的建議及對策為了有效遏制新農(nóng)合資金運(yùn)行中的漏洞，可采取相應(yīng)的對策：1、注重宣傳教育，加大宣傳力度。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級服務(wù)中心擔(dān)負(fù)著 “新農(nóng)合” 制度推行的重要職責(zé)。 要加強(qiáng) 對這些機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)人員的思想道德教育、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、廉潔自律教育、 紀(jì)律法律教育， 提高自身的免疫能力。 進(jìn)一步加大宣傳力度， 使廣大農(nóng)民真正認(rèn) 識到“新農(nóng)合”的涵義和好處，提高廣大農(nóng)民自覺參合積極性。要深入宣傳“新 農(nóng)合”制度的具體規(guī)定， 提高廣大農(nóng)民對其的認(rèn)知度和信任

10、度。 對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 和醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)職業(yè)道德教育，牢固樹立新農(nóng)合資金“高壓線”意識，對資金 管理部門要強(qiáng)化責(zé)任意識，杜絕報(bào)人情關(guān)系帳。政府應(yīng)該加大投入， 增加醫(yī)療設(shè)備， 提高職工待遇， 使基層衛(wèi)生組織做到經(jīng) 濟(jì)效益與社會效益并重，增強(qiáng)反腐倡廉的自覺性，為實(shí)施“新農(nóng)合”制度創(chuàng)造良 好的運(yùn)行環(huán)境。 信息化、 網(wǎng)絡(luò)化管理是解決新農(nóng)合管理不規(guī)范、 提高資金運(yùn)作的 透明度、降低管理成本， 提高管理效率等問題的必由之路。 應(yīng)加大這方面資金投 入，盡快建立起共享信息平臺。2、完善政策體系，建立健全制度。隨著“新農(nóng)合”對農(nóng)村、農(nóng)民的全面覆蓋，它已經(jīng)成為中國農(nóng)村的一項(xiàng)基本 制度。目前“新農(nóng)合”的運(yùn)行主要依靠黨

11、委、政府的文件來規(guī)范，其法律權(quán)威性 明顯不足。全國人大應(yīng)該考慮出臺“新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理法” 。如果條件暫時(shí) 還不成熟， 可以由國務(wù)院出臺相關(guān)的行政法規(guī)， 規(guī)范新農(nóng)合的運(yùn)行。 規(guī)范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi) 生院的醫(yī)務(wù)行為和縣級服務(wù)中心的管理行為， 應(yīng)針對容易產(chǎn)生不正之風(fēng)的重點(diǎn)崗 位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)， 建立和完善一套防范以權(quán)謀私的規(guī)章制度， 把權(quán)力真正置于制度 的約束之下。嚴(yán)格規(guī)范服務(wù)和管理機(jī)構(gòu)的工作流程， 按醫(yī)療常規(guī)建立門診、 住院病人登記 簿; 縣級服務(wù)中心要確定專門人員、建立專門賬務(wù)和專門檔案。設(shè)立報(bào)銷費(fèi)用打 卡直發(fā)制度。對“新農(nóng)合”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，建立準(zhǔn)入和退出機(jī)制。 實(shí)行“報(bào)銷款由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，

12、管理部門審核后撥付”的支付方式。嚴(yán)格執(zhí) 行新農(nóng)合基金管理制度。 要求各地嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合基金財(cái)務(wù)和會計(jì)制度， 新農(nóng)合 基金實(shí)行收支兩條線管理， 專款專用，不得用于參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償以外的任 何支出。逐步建立基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度， 規(guī)范票據(jù)管理、 現(xiàn)金管理和資金劃撥流程， 基金實(shí)現(xiàn)封閉運(yùn)行。 財(cái)政、 衛(wèi)生部門和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期與開戶銀行對賬， 保 證賬賬相符、賬款相符。重視發(fā)揮審計(jì)作用，建立新農(nóng)合基金的內(nèi)部審計(jì)制度， 并定期邀請審計(jì)部門或會計(jì)師事務(wù)所開展新農(nóng)合審計(jì)，強(qiáng)化外部監(jiān)管。3、強(qiáng)化監(jiān)督檢查，嚴(yán)肅查處預(yù)防。衛(wèi)生行政部門要進(jìn)一步強(qiáng)化對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的監(jiān)管。 建立新農(nóng)合經(jīng) 辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)

13、構(gòu)的談判機(jī)制，將服務(wù)范圍、出入院標(biāo)準(zhǔn)，診療規(guī)范、費(fèi)用 控制，就診信息協(xié)查等納入?yún)f(xié)議范圍， 明確違約責(zé)任及處理辦法， 嚴(yán)格執(zhí)行定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出機(jī)制。 新農(nóng)合辦及衛(wèi)生局紀(jì)檢監(jiān)察部門要加強(qiáng)對新農(nóng)合資金 的監(jiān)管，規(guī)范新農(nóng)合資金的運(yùn)行， 杜絕違規(guī)及腐敗行為。 一是嚴(yán)禁以各種名義和 理由，在新農(nóng)合補(bǔ)償結(jié)算工作中， 收取手續(xù)費(fèi)等費(fèi)用： 二是嚴(yán)禁偽造診療項(xiàng)目及 用藥處方，虛增醫(yī)療費(fèi)用，騙取新農(nóng)合補(bǔ)償基金：三是嚴(yán)禁隨意放寬入院指征， 無故或虛假延長住院時(shí)間： 四是嚴(yán)禁編造虛假醫(yī)療文書， 虛開醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票， 套取 新農(nóng)合補(bǔ)償基金： 五是嚴(yán)禁違規(guī)掛床， 借證冒名住院， 與病人合謀騙取新農(nóng)合補(bǔ) 償基金：六是嚴(yán)禁搭車開藥和串換藥品， 診療項(xiàng)目， 將不屬于新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用 變更為屬于補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用： 七是嚴(yán)禁開大處方、 濫用抗生素、