經(jīng)顱多普勒超聲操作標(biāo)準(zhǔn)

1、經(jīng)顱多普勒超聲操作流程不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間得TCD自從經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)發(fā)明以來,這項(xiàng)技術(shù)在臨 床得使用不斷擴(kuò)展。但檢查程序、需要檢測(cè)得血管數(shù)量、常規(guī)使用得深度范圍 以及報(bào)告形式各有不同、鑒于血管檢查得重要性,有必要制定標(biāo)準(zhǔn)化得檢查程 序與診斷標(biāo)準(zhǔn)。1完整得診斷性TCD檢查技術(shù)TCD就是一種無創(chuàng)傷性得檢查手段，Rune Aas 1 id報(bào)導(dǎo)了利用單通道頻譜TC D評(píng)價(jià)腦血流動(dòng)力學(xué)得方法，操作過程中使用了潁窗、眼窗、枕窗及下頜下窗 (圖1 A、B)o完整得TCD檢查不僅要評(píng)價(jià)雙側(cè)腦血管,還要利用上述4窗分 別探查前循環(huán)與后循環(huán)得血流情況。潁窗通常就是用來探查大腦中動(dòng)脈(MCA)、大腦前動(dòng)脈(A

2、CA)、大腦后動(dòng)脈 (PCA),頸內(nèi)動(dòng)脈(I CA)終末段或頸內(nèi)動(dòng)脈C1段得血流信號(hào)。眼窗用于眼動(dòng) 脈(0 A)與頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部檢查。枕窗則通過枕骨大孔來觀察推動(dòng)脈(VA)遠(yuǎn)端 與基底動(dòng)脈(BA)。腦血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)該被視為一個(gè)內(nèi)部相互依賴得系統(tǒng)。盡管每段血管都有自己得 特定深度范圍，但就是應(yīng)該意識(shí)到它們得形態(tài)學(xué)表現(xiàn)、血流速度以及搏動(dòng)情況 會(huì)因解剖變異不同，因W i llis環(huán)或其它部位得血管出現(xiàn)疾患而受到影響發(fā)生 變化。無論就是腦缺血還就是存在卒中風(fēng)險(xiǎn)，以及在神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房或有癡呆 等慢性病得患者,在施行完整得診斷性TCD時(shí),均應(yīng)檢查雙側(cè)得腦動(dòng)脈,包括:大 腦中動(dòng)脈M2段(深度304 0 mm

3、), Ml段(4065 mm),大腦前動(dòng)脈A1段(607 5 mm),頸內(nèi)動(dòng)脈C1段(607 0 mm),大腦后動(dòng)脈P1P2段(5575 mm),前交 通動(dòng)脈(AC o mA) (7 080 mm),后交通動(dòng)脈(PCom A) (58-65 mm),眼動(dòng)脈(4050 mm),頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部(5565 mm),椎動(dòng)脈(40-75 mm),基底動(dòng)脈近 段(758 0 mm)、中段(8 090 mm)、遠(yuǎn)段(90110 mm) o盡管沒有額 外要求一定要對(duì)血管分支進(jìn)行檢查，例如大腦中動(dòng)脈得M2段，但只要診斷需要 就應(yīng)該實(shí)施完整得T CD檢查。由于頭顱大小不同及存在個(gè)體差異,上述各段血 管得檢測(cè)深度彼

4、此之間會(huì)有重疊,或者位置比敘述得更深，例如B A近端深度可 能達(dá)到8 5 mm等。為了縮短使用頻譜TCD尋找聲窗與判定各個(gè)血管節(jié)段得時(shí)間，經(jīng)潁窗及枕 窗檢查開始時(shí)可將功率調(diào)至最大并采用較大得取樣容積(例如，輸出功率100%, 但不要超過72 0 mW,取樣容積1015 mm) 盡管這種方法表面上違反了最小 劑量原則(as low as r e a sonably a c h i e va b 1 e , ALARA),但這樣做可 以縮短尋找患者,尤其就是老年患者聲窗得時(shí)間,縮短整個(gè)檢查所需得時(shí)間，降 低患者總體接受得超聲曝光量。超聲操作者可能更愿意開始時(shí)使用M一模(mot ion mode)多

5、深度展示或510 mm得較小取樣容積,這有助于血管得識(shí)別，找 不到聲窗時(shí)再加大取樣容積、如果在輸出功率100%時(shí)顛窗血流信號(hào)很容易采 集而且信號(hào)強(qiáng)度高,就應(yīng)減小輸出功率與取樣容積使患者得超聲曝光量降低到 最小。經(jīng)眼窗或肉門檢查時(shí)應(yīng)使用低輸出功率(1 0%)o診斷性T CD檢查通常使用夕5 s得快速屏幕掃描以顯示波形及頻譜得細(xì)節(jié), 從而提供更多得信息用于分析,基線放置在屏幕得中間以便顯示雙側(cè)信號(hào)。如 果血流速度高,就需要增加縱坐標(biāo)血流速度刻度比例尺，降低基線以避免頻譜 得收縮峰翻轉(zhuǎn)至基線下方產(chǎn)生重疊(倒掛現(xiàn)象)o增益得調(diào)節(jié)應(yīng)使頻譜清晰顯示 得同時(shí)背景噪聲保持在最小。如果由于聲窗窄(例如潁骨較厚)

6、導(dǎo)致信號(hào)衰減, 則可以適當(dāng)延長掃描時(shí)間，以便超聲操作者有時(shí)間調(diào)整探頭位置使多普勒頻譜 信號(hào)顯示更清晰。對(duì)于信號(hào)強(qiáng)度弱得高速血流信號(hào),超聲操作者可通過加大增 益、選用最慢得屏暮掃描，來顯示更高得多普勒頻移。好得波形顯示應(yīng)該無倒 掛且背景噪聲最小,可通過調(diào)節(jié)增益完成。使用血流速度自動(dòng)計(jì)算功能時(shí)需重 復(fù)確定包絡(luò)線與波形相吻合，如果探查到得信號(hào)弱或認(rèn)為包絡(luò)線不準(zhǔn)確時(shí)則可 以使用人工測(cè)量、頻譜多普勒超聲檢查中,操作者應(yīng)該做到：(1)檢查Wi llis環(huán)中每一主要分支得血流情況、(2)識(shí)別、優(yōu)化每條動(dòng)脈頻譜，并記錄至少2個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)得波形,存儲(chǔ)大腦中動(dòng) 脈近段、中段及遠(yuǎn)段波形,推動(dòng)脈深度為4 050 mm與6

7、070 mm處波形，基底 動(dòng)脈近段、中段及遠(yuǎn)段波形,并且要標(biāo)出它們得長度范圍與血流速度變化。(3)識(shí)別、優(yōu)化與記錄所有變異或異常得波形或信號(hào)。(4)測(cè)量每一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)得最高流速。需要注意得就是頸總動(dòng)脈及椎動(dòng)脈得敲擊或壓迫試驗(yàn)，可以用來鑒別顱內(nèi) 血管，但使用時(shí)需格外小心、由于頸總動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)可能導(dǎo)致卒中，所以在美國 不列為常規(guī)，除非有直接得血管影像可以排除頸總動(dòng)脈得動(dòng)脈粥樣硬化性病變 方能使用。以下得步驟與血管識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)適用于M-模或經(jīng)顱雙功能超聲得頻譜檢查。1、1顆窗檢查步驟第一步：設(shè)置檢查深度為50 mm(50 mm左右得深度就是大腦中動(dòng)脈Ml段中 點(diǎn))。探頭放置在顆骨弓上方對(duì)準(zhǔn)對(duì)側(cè)耳廓或聲窗，

8、然后稍稍向上、向前調(diào)整角 度，如果使用后顫窗，需注意探頭得角度應(yīng)更向前以避免在檢查開始時(shí)探測(cè)到 大腦后動(dòng)脈P1段。尋找任何血流信號(hào)(窗)，避免直接切入、向下或太向后傾斜 探頭;尋找直接朝向探頭得血流信號(hào),很可能就就是MC A。正常得MCA波形為 低阻力頻譜,與IC A血流模式相似。降低深度,連續(xù)觀察至M 1段遠(yuǎn)端,通常需要 稍微調(diào)整一下探頭得角度,遠(yuǎn)端MCA得位置更靠上或靠前，而檢測(cè)近端MCA時(shí)探 頭角度要直一些,通常與顆骨垂直在3 040 mm處記錄遠(yuǎn)端MCA最高血流速度 信號(hào)、如果發(fā)現(xiàn)雙向信號(hào)，需記錄每個(gè)方向得最高血流速度信號(hào)(Ml遠(yuǎn)端M2 近端分支)o第二步:連續(xù)觀察直至在深度3 0 m

9、m左右血流信號(hào)消失、正常時(shí)大腦中動(dòng)脈M2段比Ml段得血流速度低，記錄所有異常信號(hào)，例如高流 速、高阻力頻譜、血流信號(hào)紊亂、阻力極低與收縮期血流加速度時(shí)間延遲等。 返回到大腦中動(dòng)脈Ml段遠(yuǎn)端。第三步:沿著大腦中動(dòng)脈Ml段主干探查至中段(4 555 mm)與起始部(6065 mm),注意深度依據(jù)成人患者頭顱得大小不同可能會(huì)有出入、ICA得終末段也可 能在此深度出現(xiàn),應(yīng)注意聲音與血流速度得變化。牢記大腦中動(dòng)脈Ml段就是頸 內(nèi)動(dòng)脈C1段得延續(xù)、記錄近端MCA得最高血流速度信號(hào)、沿近端MCA信號(hào)通常 可以找到ICA分叉處、深度范圍一般多在5 165 mm左右,但依取樣容積得不同 其深度范圍會(huì)有變化。記錄

10、深度6 0飛5 nlm得IC A分叉處信號(hào),該處可同時(shí)得 到大腦中動(dòng)脈M 1段近端與大腦前動(dòng)脈A1段近端得血流信號(hào)。使用足夠大得 取樣容積同時(shí)記錄分叉處得雙向血流信號(hào)(M 1 /A1),有助于其她血管識(shí)別。第四步:探查大腦前動(dòng)脈A 1段遠(yuǎn)端全長,通常到7 075 mm深度(大腦前動(dòng)脈 A 1段平均長度1 3。5 m叫范圍818。5mm)。探查可能止于大腦前動(dòng)脈 A2水平段，但由于多普勒顯示得就是頻譜而非影像,所以不能準(zhǔn)確區(qū)分A2段 與A1段、在70 mm深度記錄遠(yuǎn)端A 1段ACA頻譜。第五步:沿著遠(yuǎn)端A1段ACA信號(hào)探查至中線位置(7580 mm)。在這個(gè)位置 A1段ACA會(huì)消失或出現(xiàn)雙向血流

11、信號(hào)，其中朝向探頭得血流信號(hào)就是對(duì)側(cè)得AC A、盡管在中線深度瞧到得雙側(cè)AC A信號(hào)可能就是流經(jīng)前交通動(dòng)脈得血流，但由 于取樣容積通常大于ACom A得直徑，并且覆蓋雙側(cè)A1段ACA與AComA,因此 很難區(qū)分AA與鄰近得ACA。另外,AA常見于大腦前動(dòng)脈得A1與A 2交界處、記錄 所有異常信號(hào)、返回到6065 mm ICA分叉處。第六步:從I CA分叉處,探頭向下在606 5 mm深度尋找終末段I CA（TICA） 信號(hào)。如果探頭在ICA分叉處，深度范圍6070mm向下、向前成角，可通過顆 窗找到虹吸段遠(yuǎn)端。需注意由于檢查角度得限制,可能導(dǎo)致TICA信號(hào)不連續(xù)。 記錄所有異常信號(hào)。返回到6

12、0%5 mm IC A分叉處。第七步：設(shè)定深度為62 mm并且緩慢將探頭向后轉(zhuǎn)動(dòng)1030度尋找PC A。 通常I CA分叉處與PCA之間有一段無信號(hào)區(qū)、在5575 mm范圍可找到朝向探 頭（P 1 /近端P 2 ）及遠(yuǎn)離探頭（遠(yuǎn)端P 2 ）得P C A信號(hào)。應(yīng)注意大腦后動(dòng)脈P1段 源自于B A頂部，如果探頭位于后顛窗時(shí)，大腦后動(dòng)脈P1段得檢測(cè)深度可能會(huì) 比P 2段更深。使用同樣角度與深度范圍檢測(cè)時(shí)還可以發(fā)現(xiàn)流經(jīng)PA得側(cè)支血流、 記錄P1或P2段PCA得最高血流速度頻譜。lo 2眼窗檢查步驟第一步:功率減至最?。?7 mW）或10%。設(shè)定檢查深度為50 nlm，把探頭放置 在眼瞼上方稍稍向內(nèi)成角

13、，判斷眼動(dòng)脈遠(yuǎn)端得血流搏動(dòng)及方向，記錄最佳得遠(yuǎn) 端OA信號(hào)（深度范圍405 0 mm）o第二步:增加深度至5055 mm尋找ICA虹吸部血流信號(hào),虹吸部信號(hào)通?？?于眼窗得正中獲取,在6062 mm記錄雙向信號(hào)或最高血流速度信號(hào)（C3或虹吸 膝部）。眼窗信號(hào)強(qiáng)時(shí)C2C4段可能分別顯示。避免太深與探頭向上，否則眼窗 信號(hào)強(qiáng)時(shí)會(huì)檢測(cè)到AC A與其她顱內(nèi)血管。如果只得到單方向得血流信號(hào),記錄 朝向探頭（C4或床突下段）或遠(yuǎn)離探頭（C 2或床突上段）得血流信號(hào)、 沒有潁窗得患者,可以通過眼窗來獲取顱內(nèi)動(dòng)脈得信號(hào)、需注意盡管能探查到A C A及ICA得分支，但就是血管識(shí)別有一定困難，也許需要做頸動(dòng)脈敲擊

14、或壓 迫試驗(yàn)。通過眼窗檢測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈常被用來獲取異常得顱內(nèi)動(dòng)脈高速血流信號(hào), 但不能準(zhǔn)確區(qū)分就是狹窄還就是側(cè)支代償、 lo 3枕窗檢查步驟第一步:功率調(diào)回至最大。將探頭放置在頸后部正中距顱骨邊緣大約2、54 c m處,并對(duì)準(zhǔn)鼻梁。設(shè)定深度為75 mm（即雙側(cè)VA終末段與BA近段得位置）， 探查血流方向背離探頭得信號(hào)，即尋找聲窗，獲得得血流信號(hào)可指定為就是某 一側(cè)VA終末段（探頭稍稍向側(cè)方成角）或近段B A （探頭置于內(nèi)側(cè)并稍向上成 角）。沿著背離探頭得血流方向增加深度，在大多數(shù)成年人這種深度得增加會(huì)使聲束 指向近段BA,在80 mm左右深度記錄近端BA血流信號(hào)。第二步:沿著BA探查至90 mm深

15、度（BA中段）。在頸后輕輕地推動(dòng)探頭尾部便 可探查到BA中段與遠(yuǎn)段,但探頭要向上翹起，因?yàn)橄鄬?duì)于近段血管而言B A遠(yuǎn)端 位置更偏于頭側(cè)，幾乎在各個(gè)深度都可以探測(cè)到雙向得血流頻譜，朝向探頭得 低阻力血流來自小腦動(dòng)脈，記錄所有異常得信號(hào)。第三步:沿著遠(yuǎn)端BA探查至1001 0 5 mm深度,直到BA血流信號(hào)消失或被前循 環(huán)血流信號(hào)替代,記錄B A最遠(yuǎn)端得最高血流速度信號(hào)、第四步：沿著BA主干返回，檢查深度降低至80 mm并再次確定之前得檢查所 見。第五步:將探頭放置在距頸后部正中側(cè)方大約2、54 cm得地方并對(duì)準(zhǔn)鼻梁部或 輕輕地偏向?qū)?cè)眼睛方向、尋找背離探頭方向得V A血流信號(hào)。自深度75 m m

16、處末段VA主干探查VA顱內(nèi)段至4 0 mm處、記錄60 mm處得VA血流信號(hào), 或VA血流速度最高處得頻譜、在各個(gè)深度都可能探測(cè)到雙向血流頻譜,朝向探 頭得低阻力血流來自小腦后下動(dòng)脈。亦可在枕窗探查到低流速/低搏動(dòng)得靜脈 血流。第六步:將探頭放置在距頸后部中線大約2。54 cm得一側(cè)，探查另一側(cè)VA。重復(fù)上述檢查步驟，從8 0 mm至4 0 mm檢測(cè)對(duì)側(cè)VA。記錄60 mm處得VA 血流信號(hào),或V A血流速度最高處得頻譜。1.4下頜下窗檢查步驟第一步:將探頭放在下頜側(cè)下方、胸鎖乳突肌前中部。探頭向上并略偏向中 線，設(shè)定深度為50 mm,尋找背離探頭方向得低阻力血流信號(hào)、第二步：深度從5 0 m

17、m增加至60 mm再降低至4 0 mm,在顯示最高血流速 度信號(hào)得深度記錄遠(yuǎn)端I CA信號(hào),在淺表處，實(shí)施潁淺動(dòng)脈叩擊可以鑒別頸外 動(dòng)脈得血流信號(hào)。1、5注意事項(xiàng)(1)經(jīng)潁窗檢查開始時(shí)探頭應(yīng)避免太向前或太向后或過于垂直得成角。(2)不要盲目記錄首次獲得得血流信號(hào)、要盡可能尋找最高速度得血流信號(hào), 盡管其強(qiáng)度不一定就是最強(qiáng)得。(3 )發(fā)現(xiàn)最高速度得血流信號(hào)時(shí),應(yīng)盡量避免由于檢測(cè)深度得改變而丟失信號(hào); 如果可能,在同一聲窗上沿著受檢動(dòng)脈(“隨著血流走)輕輕得變換探頭角度 進(jìn)行探查。要牢記成年人Willis環(huán)中動(dòng)脈得正常深度范圍與血流方向。(4)在 同一聲窗檢查完所有血管節(jié)段前不要將探頭移開。如果患

18、者躁動(dòng)或檢查被迫中斷時(shí),要記住探頭得位置及角度，以便恢復(fù)檢查 時(shí)能迅速找到血流信號(hào)。(6)如果某側(cè)得顆窗透聲差、缺失或不可用時(shí),可通過對(duì)側(cè)潁窗探查該側(cè)得MC A/ACA信號(hào)、沒有圖像引導(dǎo)時(shí)，穿越中線得檢查難度很大?？梢酝ㄟ^測(cè)量患者 得頭顱直徑來判斷中線得深度。大多數(shù)成年人得中線位置在7 080 mm深度 處。一旦檢測(cè)深度超越了中線，血管方向得識(shí)別就要顛倒過來:對(duì)側(cè)A 1段ACA 就是朝向探頭得(758 5 mm),而其它血管均背向探頭，包括M 1段MC A (85 105 mm),T I CA (8085 mm), P 1 / P2段 PCA( 7 583 mm)。經(jīng)顆窗在 中線深度可以探及朝

19、向探頭方向得B A終點(diǎn)與P1段PCA得起始部得血流信號(hào)、 信號(hào)得增益不要調(diào)得過高(如果血流頻譜容易探查到，應(yīng)調(diào)整背景噪聲信號(hào) 到最小或無)o(8 )如果信號(hào)弱,可增加取樣容積,降低屏幕掃描速度,加大增益獲得“增強(qiáng)” 得信號(hào)并使用人工測(cè)量、要常規(guī)進(jìn)行完整得T CD檢查,記錄所有主要?jiǎng)用}得平均血流速度、搏動(dòng)指數(shù) 及血流方向，并且需重復(fù)檢測(cè)信號(hào)缺失得動(dòng)脈段。搏動(dòng)指數(shù)受心率得影響，需記 錄下來供以后得研究使用。TCD檢測(cè)時(shí)沒有探查到血流信號(hào)，并不一定代表受 檢動(dòng)脈閉塞。(1 0)血管得識(shí)別取決于操作者得技術(shù)水平。可以通過研究正常人或患者得腦 血管造影獲取經(jīng)驗(yàn)。(1 1)堅(jiān)持使用標(biāo)準(zhǔn)得TCD檢查程序。記錄有助于診斷得信息、如果缺少潁窗,可以記錄在報(bào)告中，但不能因此終止對(duì)其它聲窗得檢查。完整得TCD檢查報(bào)告應(yīng)包括：(1)檢查日期與