快速性心律失常診療2013.7

1、快速性心律失常的診療快速性心律失常的診療內(nèi)科內(nèi)科 周詩(shī)晶周詩(shī)晶 正常心電圖特點(diǎn)正常心電圖特點(diǎn) P P波：大部分導(dǎo)聯(lián)呈鈍圓形，導(dǎo)聯(lián)波：大部分導(dǎo)聯(lián)呈鈍圓形，導(dǎo)聯(lián)I I、II II、aVFaVF、V4-6 V4-6 直立，直立，aVRaVR倒倒置；其余導(dǎo)聯(lián)雙向置；其余導(dǎo)聯(lián)雙向 ；振幅：肢導(dǎo)；振幅：肢導(dǎo)0.25mV0.25mV；胸導(dǎo)；胸導(dǎo)0.2mV0.2mV ；時(shí)間：；時(shí)間：0.120.12秒秒 P-RP-R間期：從間期：從P P波起點(diǎn)至波起點(diǎn)至QRSQRS波群的起點(diǎn)，時(shí)間波群的起點(diǎn)，時(shí)間0.12-0.200.12-0.20秒秒 QRSQRS波群波群 ：時(shí)間：時(shí)間：0.06-0.100.06-0.10

2、秒；波形：在秒；波形：在I I、II II、IIIIII導(dǎo)聯(lián)其主波一導(dǎo)聯(lián)其主波一般向上；在般向上；在aVRaVR導(dǎo)聯(lián)主波向下導(dǎo)聯(lián)主波向下 ；正常人胸導(dǎo)；正常人胸導(dǎo)R R波自波自V1 - V6 V1 - V6 導(dǎo)聯(lián)逐導(dǎo)聯(lián)逐漸增高；漸增高；S S波逐漸變??；波逐漸變?。?V1V1、V2V2、V3V3出現(xiàn)出現(xiàn)Q Q波應(yīng)視為異常，波應(yīng)視為異常，V5V5、V6V6看不到看不到Q Q波應(yīng)視為異常；振幅：波應(yīng)視為異常；振幅：I I 導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的R R波小于波小于1.5mV1.5mV，aVFaVF導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)的聯(lián)的R R波小于波小于2.0mV2.0mV，胸導(dǎo)的，胸導(dǎo)的R R波小于波小于2.5mV2.5mV STST

3、段：正常多為一等電位線，一般下移不應(yīng)段：正常多為一等電位線，一般下移不應(yīng)0.05mV0.05mV；上抬在肢；上抬在肢體導(dǎo)聯(lián)及體導(dǎo)聯(lián)及V4-V6V4-V6導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)0.1mV0.1mV T T波：方向：大多和波：方向：大多和QRSQRS主波的方向一致，主波的方向一致，I I、II II、V4 - V6V4 - V6導(dǎo)聯(lián)向上；導(dǎo)聯(lián)向上；aVRaVR導(dǎo)聯(lián)向下；振幅：導(dǎo)聯(lián)向下；振幅：I I、II II、V4 - V6V4 - V6導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián)R R波的波的1/101/10控制心律失常控制心律失?？刂萍膊∵M(jìn)展控制疾病進(jìn)展提高生活質(zhì)量，改善生存率提高生活質(zhì)量，改善生存率 心律

4、失常治療的觀念演變心律失常治療的觀念演變l要考慮的問(wèn)題：要考慮的問(wèn)題： - -哪一種心律失常？哪一種心律失常？ - -血流動(dòng)力學(xué)？血流動(dòng)力學(xué)？ - -器質(zhì)性心臟病？器質(zhì)性心臟?。?- -心肌缺血或心功能不全？心肌缺血或心功能不全？ - -誘發(fā)因素？誘發(fā)因素？ - -預(yù)后？預(yù)后？ - -是否需要治療？是否需要治療？ - -如何治療？如何治療？l處理的原則：處理的原則： - -基礎(chǔ)疾病，誘發(fā)因素處理基礎(chǔ)疾病，誘發(fā)因素處理 - -循征醫(yī)學(xué)的證據(jù)循征醫(yī)學(xué)的證據(jù) - -指南的建議指南的建議 - -與具體患者的情況相結(jié)合與具體患者的情況相結(jié)合 處處 理理 策策 略略 治治 療療 方方 法法l預(yù)防心律失常的

5、上游預(yù)防心律失常的上游 - - 糖尿病糖尿病 - - 高血壓高血壓 - - 高脂血癥高脂血癥l針對(duì)心律失常的病理生理針對(duì)心律失常的病理生理 - ARB/ACEI - ARB/ACEI - - StatinsStatins - blocker - blocker l抗心律失常藥物抗心律失常藥物 - -類(lèi)類(lèi)：改善預(yù)后：改善預(yù)后 - -類(lèi)：對(duì)預(yù)后為中性作用類(lèi)：對(duì)預(yù)后為中性作用 - -類(lèi)：負(fù)性肌力類(lèi)：負(fù)性肌力 -類(lèi)：可能有害類(lèi)：可能有害l器械及手術(shù)器械及手術(shù) - -電復(fù)律電復(fù)律 - -起搏器起搏器/ /ICD/CRTICD/CRT - -導(dǎo)管射頻消融導(dǎo)管射頻消融l窄窄QRSQRS波心動(dòng)過(guò)速急診處理波心

6、動(dòng)過(guò)速急診處理l房顫的急診處理房顫的急診處理l寬寬QRSQRS波心動(dòng)過(guò)速急診診治波心動(dòng)過(guò)速急診診治 幾種常見(jiàn)的窄幾種常見(jiàn)的窄QRSQRS波心動(dòng)過(guò)速波心動(dòng)過(guò)速1.1.房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(AVNRT(AVNRT）2.2.房室折返性心動(dòng)過(guò)速（房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRTAVRT）3.3.房性心動(dòng)過(guò)速（房性心動(dòng)過(guò)速（ATAT）4.2:14.2:1心房撲動(dòng)（心房撲動(dòng)（AFAF）5.5.竇性心動(dòng)過(guò)速（竇性心動(dòng)過(guò)速（STST）6.6.竇房折返性心動(dòng)過(guò)速（竇房折返性心動(dòng)過(guò)速（SARTSART） 窄窄QRSQRS波心動(dòng)過(guò)速波心動(dòng)過(guò)速u(mài) 是指是指QRSQRS波時(shí)限波時(shí)限120ms120ms，

7、 頻率頻率100bpm100bpm的心動(dòng)過(guò)速的心動(dòng)過(guò)速u(mài) 9595為室上速，起源于束為室上速，起源于束 支分叉以上支分叉以上u 5 5室速，特別是兒童基室速，特別是兒童基 底部起源的特發(fā)性室速可底部起源的特發(fā)性室速可 小于小于120ms120ms 窄窄QRSQRS心動(dòng)過(guò)速類(lèi)型心動(dòng)過(guò)速類(lèi)型 房室折返性心動(dòng)過(guò)速房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT) AVRT) ： 60-70%60-70% 房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRTAVNRT）：）： 30-40%30-40% 房性心動(dòng)過(guò)速房性心動(dòng)過(guò)速 （ATAT）：）： 5-10%5-10% 窄窄QRSQRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷

8、 QRSQRS時(shí)限時(shí)限120ms120ms 多為室上性，不排除室性多為室上性，不排除室性 經(jīng)食管導(dǎo)聯(lián)標(biāo)記經(jīng)食管導(dǎo)聯(lián)標(biāo)記P P波、觀察頸動(dòng)脈竇按摩或腺波、觀察頸動(dòng)脈竇按摩或腺苷反應(yīng)，有助于鑒別苷反應(yīng)，有助于鑒別窄QRS心動(dòng)過(guò)速（QRS時(shí)限室率房顫或房撲分析RP間期短（RPPR）RP70msAVNRTAVRTAVNRTAT房顫房速或房撲下傳比例不規(guī)則多源性房速長(zhǎng)（RPPR）房速持續(xù)性交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速非典型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速是否可見(jiàn)是否不可見(jiàn) 寬寬QRSQRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷 首先考慮首先考慮室速室速，但不能排除特殊類(lèi)型的室上速，但不能排除特殊類(lèi)型的室上速 （如合并室內(nèi)阻滯

9、、預(yù)激或室內(nèi)傳導(dǎo)差異）（如合并室內(nèi)阻滯、預(yù)激或室內(nèi)傳導(dǎo)差異） 室速的心電圖特征：室速的心電圖特征： 1 1、房室分離且室率快于房率、房室分離且室率快于房率 2 2、心室融合波、心室融合波 3 3、心室?jiàn)Z獲、心室?jiàn)Z獲 室上速經(jīng)旁路前傳，室上速合并束支阻滯，室上速室上速經(jīng)旁路前傳，室上速合并束支阻滯，室上速使用使用aa、cc類(lèi)抗心律失常藥物時(shí)，類(lèi)抗心律失常藥物時(shí)，QRSQRS波寬度可大波寬度可大于于0.140.14秒秒寬QRS心動(dòng)過(guò)速（QRS時(shí)限120ms）是否規(guī)則規(guī)則不規(guī)則QRS形態(tài)與竇律相同室上速伴束支阻滯旁路前傳型房室折返性心動(dòng)過(guò)速心肌梗死或器質(zhì)性心臟病史室速可能1:1關(guān)系如何是或者不明確胸

10、前導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)典型右或左束支傳導(dǎo)阻滯室上速胸前導(dǎo)聯(lián)QRS方向一致（V1-V6導(dǎo)聯(lián)均為正向或負(fù)向）無(wú)R/S型R波起點(diǎn)到S波最低點(diǎn)時(shí)程100ms右束支阻滯圖形V1導(dǎo)聯(lián)qR、Rs、Rr額面電軸+90至-90左束支阻滯圖形V1導(dǎo)聯(lián)R波時(shí)程30msV1導(dǎo)聯(lián)R波至S波最低點(diǎn)60msV1導(dǎo)聯(lián)呈qR或qS形室速房顫房撲/房速下傳不規(guī)則合并束支阻滯或旁路前傳無(wú)心室率快于心房率心房率快于心室率室速房速/房撲迷走刺激/腺苷（腺苷禁用于冠心?。?按心律失常性質(zhì)分類(lèi)按心律失常性質(zhì)分類(lèi)快速性室上性心律失常快速性室上性心律失常 竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速 房性心動(dòng)過(guò)速房性心動(dòng)過(guò)速 交界性心動(dòng)過(guò)速交界性心動(dòng)過(guò)速 房撲或房顫

11、伴快室率房撲或房顫伴快室率快速性室性心律失?？焖傩允倚孕穆墒С?室性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速 室撲或室顫室撲或室顫 某些室性早搏某些室性早搏 竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速 診斷：診斷：1 1、竇性心律、竇性心律 2 2、心率大于、心率大于100100次次/ /分分 病因：病因：1 1、發(fā)熱、心衰、缺氧、貧血、甲亢、發(fā)熱、心衰、缺氧、貧血、甲亢、 神經(jīng)官能癥、藥物、毒品、嗜鉻細(xì)胞神經(jīng)官能癥、藥物、毒品、嗜鉻細(xì)胞 瘤等，導(dǎo)致竇房結(jié)自律性增高；瘤等，導(dǎo)致竇房結(jié)自律性增高； 2 2、竇房結(jié)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)異常，交感張、竇房結(jié)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)異常，交感張 力增高力增高 竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速-處理處理 針對(duì)病因針對(duì)病

12、因 必要時(shí)加用減慢心率藥物必要時(shí)加用減慢心率藥物 （受體阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑）受體阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑） 竇房結(jié)導(dǎo)管消融或改良竇房結(jié)導(dǎo)管消融或改良室上性心動(dòng)過(guò)速室上性心動(dòng)過(guò)速 （PSVTPSVT） 室上性心動(dòng)過(guò)速室上性心動(dòng)過(guò)速-發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 沖動(dòng)起源異常：異位自律性增高沖動(dòng)起源異常：異位自律性增高 觸發(fā)活動(dòng)異常：復(fù)極過(guò)程中的紊亂所致后除極觸發(fā)活動(dòng)異常：復(fù)極過(guò)程中的紊亂所致后除極電位（多源性房速）電位（多源性房速） 折返機(jī)制：大部分室上速的發(fā)病機(jī)制折返機(jī)制：大部分室上速的發(fā)病機(jī)制 室上性心動(dòng)過(guò)速室上性心動(dòng)過(guò)速-診斷診斷 病史：心悸（是否陣發(fā)性，如何誘發(fā)或終病史：心悸（是否陣發(fā)

13、性，如何誘發(fā)或終止），有無(wú)暈厥，迷走神經(jīng)刺激反應(yīng)，其他止），有無(wú)暈厥，迷走神經(jīng)刺激反應(yīng)，其他器質(zhì)性心臟病癥狀等器質(zhì)性心臟病癥狀等 查體：有無(wú)器質(zhì)性心臟病體征查體：有無(wú)器質(zhì)性心臟病體征 心電圖：完整性（發(fā)作和無(wú)發(fā)作時(shí)）心電圖：完整性（發(fā)作和無(wú)發(fā)作時(shí)） HolterHolter： 經(jīng)食道或心內(nèi)電生理檢查：經(jīng)食道或心內(nèi)電生理檢查： 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速1 1、心室律、心室律150150250250次分，節(jié)律規(guī)則次分，節(jié)律規(guī)則2 2、QRSQRS波群形態(tài)、時(shí)間正常（差傳除外）波群形態(tài)、時(shí)間正常（差傳除外）3 3、逆行、逆行P P波（在波（在、aVFaVF倒置，倒置，aVRaVR直立

14、）直立）4 4、起始突然，常由一個(gè)房早觸發(fā)，下傳的、起始突然，常由一個(gè)房早觸發(fā)，下傳的P-R P-R 間期顯著延長(zhǎng)間期顯著延長(zhǎng) 室上速的處理原則室上速的處理原則 按照其發(fā)病機(jī)制及伴隨的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)采取按照其發(fā)病機(jī)制及伴隨的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)采取急、慢性措施急、慢性措施 無(wú)論是何種類(lèi)型的心動(dòng)過(guò)速，若血流動(dòng)力學(xué)狀無(wú)論是何種類(lèi)型的心動(dòng)過(guò)速，若血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定，最有效的處理方法是直流電復(fù)律態(tài)不穩(wěn)定，最有效的處理方法是直流電復(fù)律 室上速處理室上速處理 與竇速基本相同與竇速基本相同 壓迫迷走神經(jīng)、腺苷、鈣離子拮抗劑壓迫迷走神經(jīng)、腺苷、鈣離子拮抗劑 射頻消融射頻消融 PSVT治療（迷走神經(jīng)刺激法）治療（迷

15、走神經(jīng)刺激法） 壓迫眼球壓迫眼球2.頸動(dòng)脈竇按摩頸動(dòng)脈竇按摩3.Valsalva動(dòng)作動(dòng)作4.誘發(fā)惡心反射誘發(fā)惡心反射5.面浸涼水盆面浸涼水盆 PSVT治療（藥物終止法）治療（藥物終止法） 1.腺苷：腺苷：6-12mg iv2.維拉帕米：維拉帕米：5-10mg iv（禁用于（禁用于CHF，低血壓及寬，低血壓及寬QRS心動(dòng)過(guò)速）心動(dòng)過(guò)速）3.洋地黃：西地蘭洋地黃：西地蘭 0.2-0.4mg iv（首選（首選CHF,禁用于預(yù)激綜合征）禁用于預(yù)激綜合征）4.受體受體阻斷劑：阻斷劑：5.IA，IC和和III類(lèi)藥類(lèi)藥 折返性折返性 自律性自律性 觸發(fā)激動(dòng)觸發(fā)激動(dòng)竇房折返性竇房折返性 自律性房速自律性房速

16、多源性房速多源性房速房室結(jié)折返性房室結(jié)折返性 非陣發(fā)性房室非陣發(fā)性房室心房折返性心房折返性 交界性心動(dòng)過(guò)速交界性心動(dòng)過(guò)速房室折返性房室折返性室上性心動(dòng)過(guò)速室上性心動(dòng)過(guò)速-按發(fā)病機(jī)制分類(lèi)按發(fā)病機(jī)制分類(lèi) 竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速 呈陣發(fā)性，其呈陣發(fā)性，其P P波與正常竇性波與正常竇性P P波形態(tài)相同或相波形態(tài)相同或相似，通?？梢杂梢粋€(gè)房早誘發(fā)或停止似，通?？梢杂梢粋€(gè)房早誘發(fā)或停止 治療：迷走刺激、腺苷、胺碘酮、治療：迷走刺激、腺苷、胺碘酮、 受體阻受體阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑、地高辛、射頻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑、地高辛、射頻消融消融房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速

17、（AVNRT)AVNRT) 折返環(huán)位于房室交界區(qū)，由房室結(jié)自身和結(jié)周心房折返環(huán)位于房室交界區(qū)，由房室結(jié)自身和結(jié)周心房肌構(gòu)成的功能相互獨(dú)立的快徑路和慢徑路組成肌構(gòu)成的功能相互獨(dú)立的快徑路和慢徑路組成 分類(lèi)：分類(lèi)：1 1、慢、慢- -快型快型2 2、快、快- -慢型慢型3 3、慢、慢- -慢型慢型（R- PR- P間期：間期：從從QRSQRS波的起點(diǎn)到波的起點(diǎn)到QRSQRS波后異波后異P P的起點(diǎn)）的起點(diǎn)） RP70ms慢慢-快型快型AVNRTRPPR慢慢型慢慢型 RP120ms快快-慢型慢型AVNRTRPPR 慢慢- -快型快型AVNRTAVNRT 折返環(huán)路特點(diǎn)：折返環(huán)路特點(diǎn)：慢徑前傳慢徑前傳快

18、徑逆?zhèn)骺鞆侥鎮(zhèn)餍姆啃姆啃氖倚氖?慢慢- -快型快型AVNRTAVNRT心電圖特征心電圖特征 1. 1.窄窄QRSQRS波心動(dòng)過(guò)速波心動(dòng)過(guò)速 2.RP 2.RP間期間期70ms,PR2.RPPR3.II3.II、IIIIII、aVFaVF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)P P波倒置波倒置 RPPR快慢型快慢型AVNRT快慢型快慢型AVNRTRPPR 慢慢- -慢型慢型AVNRTAVNRT的心電圖特點(diǎn)的心電圖特點(diǎn) 1. 1.罕見(jiàn)罕見(jiàn) 2. 2.下壁導(dǎo)聯(lián)下壁導(dǎo)聯(lián)P P波倒置波倒置 3.P 3.P波幾乎位于波幾乎位于RRRR間期間期 1/21/2 RP120ms慢慢型慢慢型AVNRT AVNRT AVNRT的治療的治療 藥物

19、治療：用于反復(fù)發(fā)作而不愿行導(dǎo)管消融者藥物治療：用于反復(fù)發(fā)作而不愿行導(dǎo)管消融者一線藥物一線藥物： 受體阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)受體阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi) 鈣拮抗劑、洋地黃鈣拮抗劑、洋地黃 二線藥物：二線藥物：類(lèi)（奎尼丁、普羅帕酮）、類(lèi)（奎尼丁、普羅帕酮）、類(lèi)（胺碘酮、索他洛爾、多非利特）抗心律類(lèi)（胺碘酮、索他洛爾、多非利特）抗心律失常藥物失常藥物 導(dǎo)管射頻消融：反復(fù)發(fā)作，藥物療效欠佳者導(dǎo)管射頻消融：反復(fù)發(fā)作，藥物療效欠佳者 房室折返性心動(dòng)過(guò)速房室折返性心動(dòng)過(guò)速(AVRT)(AVRT) 典型的旁路是房室結(jié)外連接心房心室的通道典型的旁路是房室結(jié)外連接心房心室的通道 通常顯示為快的、非遞減性傳導(dǎo)，具有前向和

20、通常顯示為快的、非遞減性傳導(dǎo)，具有前向和逆向傳導(dǎo)功能逆向傳導(dǎo)功能 隱匿性旁路：只具有逆?zhèn)鞴δ茈[匿性旁路：只具有逆?zhèn)鞴δ?顯性旁路：具有前傳功能，在心電圖上表現(xiàn)有顯性旁路：具有前傳功能，在心電圖上表現(xiàn)有預(yù)激圖形預(yù)激圖形 同時(shí)具有預(yù)激圖形和快速心律失常時(shí)，可診斷同時(shí)具有預(yù)激圖形和快速心律失常時(shí)，可診斷為為預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征預(yù)激患者的猝死風(fēng)險(xiǎn)和危險(xiǎn)分層預(yù)激患者的猝死風(fēng)險(xiǎn)和危險(xiǎn)分層 在在3-103-10年的隨訪中，預(yù)激患者的心源性猝死發(fā)年的隨訪中，預(yù)激患者的心源性猝死發(fā)生率為生率為0.15-0.39%0.15-0.39% 約約1/31/3的預(yù)激患者合并房顫，如果旁路的前向的預(yù)激患者合并房顫，如果旁路

21、的前向不應(yīng)期短，心室率可能極快，從而導(dǎo)致室顫不應(yīng)期短，心室率可能極快，從而導(dǎo)致室顫 高危狀態(tài)：自發(fā)或誘發(fā)的房顫中，室率極快，高危狀態(tài)：自發(fā)或誘發(fā)的房顫中，室率極快，RRRR間期小于間期小于250ms250ms；有心動(dòng)過(guò)速病史；存；有心動(dòng)過(guò)速病史；存在多條旁路；合并在多條旁路；合并EbsteinEbstein畸形畸形房室旁路折返性心動(dòng)過(guò)速的急性處理房室旁路折返性心動(dòng)過(guò)速的急性處理 禁用單純抑制竇房結(jié)傳導(dǎo)功能的藥物：禁用單純抑制竇房結(jié)傳導(dǎo)功能的藥物： 洋地黃、鈣拮抗劑、洋地黃、鈣拮抗劑、 受體阻滯劑、受體阻滯劑、腺苷腺苷 應(yīng)選用可以抑制旁路傳導(dǎo)的藥物：應(yīng)選用可以抑制旁路傳導(dǎo)的藥物： 類(lèi)（氟卡尼、普

22、魯卡因酰胺）類(lèi)（氟卡尼、普魯卡因酰胺） 類(lèi)（依布利特等）類(lèi)（依布利特等） 無(wú)癥狀旁路患者的處理無(wú)癥狀旁路患者的處理 電生理檢查發(fā)現(xiàn)以下因素可預(yù)測(cè)陽(yáng)性事件：電生理檢查發(fā)現(xiàn)以下因素可預(yù)測(cè)陽(yáng)性事件： 1 1、誘發(fā)、誘發(fā)AVRTAVRT或房顫或房顫 2 2、檢出多條旁路、檢出多條旁路 高危對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)的患者必須予以消融治療，高危對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)的患者必須予以消融治療，不受電生理檢查結(jié)果的影響不受電生理檢查結(jié)果的影響有旁路參與的心動(dòng)過(guò)速的遠(yuǎn)期處理措施有旁路參與的心動(dòng)過(guò)速的遠(yuǎn)期處理措施旁路參與的心律失常遠(yuǎn)期治療建議旁路參與的心律失常遠(yuǎn)期治療建議臨床狀況臨床狀況治療建議治療建議推薦類(lèi)別推薦類(lèi)別證據(jù)水平證據(jù)水

23、平顯性預(yù)激顯性預(yù)激心動(dòng)過(guò)速有癥狀導(dǎo)管消融B心動(dòng)過(guò)速可耐受氟卡尼、普羅帕酮aC索他洛爾、胺碘酮、受體阻滯劑aC維拉帕米、地爾硫卓、地高辛C房顫、快的傳導(dǎo)、不能耐受導(dǎo)管消融B隱匿性預(yù)激隱匿性預(yù)激心動(dòng)過(guò)速不能耐受導(dǎo)管消融B氟卡尼、普羅帕酮aC索他洛爾、胺碘酮aC受體阻滯劑bC維拉帕米、地爾硫卓、地高辛C單次或偶發(fā)心動(dòng)過(guò)速不處理C迷走神經(jīng)刺激B維拉帕米、地爾硫卓、受體阻滯劑B導(dǎo)管消融aB索他洛爾、胺碘酮bC氟卡尼、普羅帕酮bC地高辛C無(wú)癥狀的顯性或隱匿性預(yù)激無(wú)癥狀的顯性或隱匿性預(yù)激不處理C 局灶性房速局灶性房速 起源于心房的某一局灶部位的規(guī)律的心動(dòng)過(guò)速，起源于心房的某一局灶部位的規(guī)律的心動(dòng)過(guò)速，心房率

24、通常在心房率通常在100-250100-250次次/ /分，很少達(dá)到分，很少達(dá)到300300次次/ /分分 短陣性和陣發(fā)持續(xù)性房速多見(jiàn)，一般為良性過(guò)短陣性和陣發(fā)持續(xù)性房速多見(jiàn)，一般為良性過(guò)程，但若無(wú)休止發(fā)作，可導(dǎo)致心律失常性心肌程，但若無(wú)休止發(fā)作，可導(dǎo)致心律失常性心肌病病 房性心動(dòng)過(guò)速房性心動(dòng)過(guò)速1 1、P P波位于波位于QRSQRS波前波前2 2、PRPR間期與心房率和房室結(jié)間期與心房率和房室結(jié)傳導(dǎo)特性有關(guān)傳導(dǎo)特性有關(guān)3 3、陣發(fā)性房速最常見(jiàn)，突發(fā)、陣發(fā)性房速最常見(jiàn)，突發(fā)突止突止4 4、根據(jù)、根據(jù)P P波的形態(tài)可以定位波的形態(tài)可以定位房速起源（多數(shù)為折返房速起源（多數(shù)為折返機(jī)制，少數(shù)為觸發(fā)機(jī)

25、制）機(jī)制，少數(shù)為觸發(fā)機(jī)制）5 5、無(wú)休止性房速少見(jiàn)、無(wú)休止性房速少見(jiàn)u起源位于心房，不依賴(lài)于房室結(jié)參與起源位于心房，不依賴(lài)于房室結(jié)參與 房性心動(dòng)過(guò)速。房性心動(dòng)過(guò)速。IIII、IIIIII、aVFaVF導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)p p波倒置，波倒置，I I、aVLaVL導(dǎo)聯(lián)直立，推測(cè)為右房下部導(dǎo)聯(lián)直立，推測(cè)為右房下部 房性心動(dòng)過(guò)速房性心動(dòng)過(guò)速局灶性房速的治療建議臨床狀況臨床狀況治療建議治療建議推薦類(lèi)別推薦類(lèi)別證據(jù)水平證據(jù)水平急性期治療急性期治療復(fù)律血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定直流電復(fù)律B血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定腺苷aC受體阻滯劑aC維拉帕米、地爾硫卓aC普魯卡因酰胺aC氟卡尼、普羅帕酮aC胺碘酮、索他洛爾aC室率控制（排除洋地

26、黃中毒）受體阻滯劑C維拉帕米、地爾硫卓C地高辛bC預(yù)防性治療預(yù)防性治療反復(fù)發(fā)作癥狀性房速導(dǎo)管消融B受體阻滯劑、鈣拮抗劑C丙吡胺aC氟卡尼、普羅帕酮aC胺碘酮、索他洛爾aC癥狀或無(wú)癥狀的無(wú)休止房速導(dǎo)管消融B非持續(xù)性或無(wú)癥狀性房速不處理C 多源性房速多源性房速 最常見(jiàn)的原因是肺部原因，其次是代謝或電解最常見(jiàn)的原因是肺部原因，其次是代謝或電解質(zhì)紊亂，洋地黃中毒質(zhì)紊亂，洋地黃中毒 心電圖特點(diǎn)：不規(guī)律的房速，心電圖特點(diǎn)：不規(guī)律的房速，P P波形態(tài)多變波形態(tài)多變（三種或以上），頻率不一，節(jié)律不整，不易（三種或以上），頻率不一，節(jié)律不整，不易于房撲鑒別于房撲鑒別 多源性房速的治療多源性房速的治療 針對(duì)原發(fā)肺

27、部疾病，糾正代謝或電解質(zhì)紊亂針對(duì)原發(fā)肺部疾病，糾正代謝或電解質(zhì)紊亂 藥物治療：很少有效；極少數(shù)病例對(duì)鈣拮抗劑藥物治療：很少有效；極少數(shù)病例對(duì)鈣拮抗劑可能有效；由于肺部疾病的關(guān)系，通常禁忌使可能有效；由于肺部疾病的關(guān)系，通常禁忌使用用受體阻滯劑受體阻滯劑 電復(fù)律、導(dǎo)管消融均無(wú)效電復(fù)律、導(dǎo)管消融均無(wú)效 心房撲動(dòng)心房撲動(dòng)-分類(lèi)分類(lèi) 峽部依賴(lài)型：心房折返所致，下腔靜脈至三尖峽部依賴(lài)型：心房折返所致，下腔靜脈至三尖瓣環(huán)之間的部位為典型房撲的關(guān)鍵部位瓣環(huán)之間的部位為典型房撲的關(guān)鍵部位 非峽部依賴(lài)型：多數(shù)與心房瘢痕有關(guān)非峽部依賴(lài)型：多數(shù)與心房瘢痕有關(guān) 房撲的心電圖診斷房撲的心電圖診斷 P P波消失，代之以大波消失，代之以大小不等的房撲波代替，小不等的房撲波代替，頻率頻率250250350350次分次分 心室率由下傳比例決心室率由下傳比例決定定 QRSQRS波群多正常（如波群多正常（如寬大畸形為室性差傳）寬大畸形為室性差傳） 心房撲動(dòng)的治療心房撲動(dòng)的治療 最有效終止法：直流同步電復(fù)律最有效終止法：直流同步電復(fù)律 減慢心率：鈣拮抗劑、減慢心率：鈣拮抗劑、 受體阻斷劑、洋地黃受體阻斷劑、洋地黃 轉(zhuǎn)律：轉(zhuǎn)律：IA IA，ICI