《新生兒溶血病》

1、有報(bào)道有報(bào)道:HDN均伴有程度不一的高未結(jié)合膽紅素血癥和貧血 ;膽紅素腦病為HDN最嚴(yán)重的并發(fā)癥;新生兒溶血病新生兒溶血病(Hemolytic disease of newborn HDN）,系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血;已發(fā)現(xiàn)的人類26個(gè)血型系統(tǒng)中，以ABO血型不合最常見，Rh血型不合較少見; 胎兒從父親遺傳而來的紅細(xì)胞抗原恰為母親所缺少,胎兒紅細(xì)胞通過胎盤進(jìn)入母體血循環(huán)中刺激母體產(chǎn)生相應(yīng)的血型抗體（IgG）。 此抗體又可通過胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)中導(dǎo)致胎兒、新生兒體內(nèi)特異性抗原抗體反應(yīng)，使紅細(xì)胞致敏單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)破壞而溶血。ABO溶血病的病因和發(fā)病機(jī)制溶血病的病因和發(fā)病機(jī)制AB

2、O血型的遺傳有A基因者稱A型，有B基因者稱B型，同時(shí)有A、B二個(gè)基因者稱AB型，有H基因而無A、B基因?yàn)镺型假如母“O”型，父“A”型（純合子或雜合子）母基因母基因型型OOAOA父基因父基因型型AA子基因型子基因型子血型子血型AOOO母基因母基因型型OO父基因父基因型型AOAO或或或或ABO血型抗體血型抗體 正常情況下，紅細(xì)胞上缺乏A或B抗原時(shí)，血漿中存在相應(yīng)的抗體即抗A抗體或抗B抗體為天然抗體，以IgM為主，實(shí)質(zhì)是由于機(jī)體與廣泛存在的類ABO物質(zhì)接觸產(chǎn)生。 如果由于輸血、懷孕或類ABO物質(zhì)的刺激使抗體濃度增加，這種免疫抗A或抗B抗體多半為IgG，特別是O型母親。ABO血型與抗體血型與抗體AB

3、O溶血病可發(fā)生在懷孕第一胎溶血病可發(fā)生在懷孕第一胎 自然界存在A或B血型物質(zhì)如某些植物、寄生蟲、傷寒疫苗、破傷風(fēng)及白喉類毒素等。 O型母親在第一次妊娠前，已接受過A或B血型物質(zhì)的刺激，血中抗A或抗B (IgG)效價(jià)較高。 懷孕第一胎時(shí)抗體即可進(jìn)入胎兒血循環(huán)引起溶血。ABO血型不合中約血型不合中約1/5發(fā)病發(fā)病 血漿及組織中存在的A和B血型物質(zhì)，部分中和來自母體的抗體。 胎兒紅細(xì)胞A或B抗原位點(diǎn)少，抗原性弱，反應(yīng)能力差。Rh溶血病的病因和發(fā)病機(jī)制溶血病的病因和發(fā)病機(jī)制Rh基因基因編碼Rh抗原的兩個(gè)基因是RHD和RHCE;Rh基因系統(tǒng)的等位基因中最重要的是D、E、C、c、e五種，不存在d基因;Rh

4、溶血病溶血病紅細(xì)胞缺乏D抗原稱為Rh陰性，具有D抗原稱為Rh陽(yáng)性，中國(guó)人絕大多數(shù)為Rh陽(yáng)性。母親Rh陰性(無D抗原)，若胎兒Rh陽(yáng)性可發(fā)生Rh溶血病。母親Rh陽(yáng)性(有D抗原)，但缺乏Rh系統(tǒng)其他抗原如E等，若胎兒有該抗原也可發(fā)生Rh溶血病。RhD溶血病最常見溶血病最常見其抗原性強(qiáng)弱依次為DECce。RhD溶血病最常見，其次為RhE，Rhe溶血病罕見。Rh溶血病一般不發(fā)生在第一胎溶血病一般不發(fā)生在第一胎由于自然界無由于自然界無Rh血型物質(zhì)血型物質(zhì) 初發(fā)免疫反應(yīng)初發(fā)免疫反應(yīng)次發(fā)免疫反應(yīng)次發(fā)免疫反應(yīng)第一胎不溶血第一胎不溶血第二胎溶血第二胎溶血胎盤胎盤病理生理病理生理 Rh溶血溶血 ABO溶血溶血胎兒

5、紅細(xì)胞溶血重胎兒紅細(xì)胞溶血重心力衰竭心力衰竭髓外造血髓外造血肝脾腫大肝脾腫大胎兒全身水腫胎兒全身水腫低蛋白血癥低蛋白血癥胎兒重度貧血胎兒重度貧血胎兒血中膽紅素胎兒血中膽紅素新生兒黃疸新生兒黃疸母親肝臟母親肝臟 胎盤胎盤娩出時(shí)黃疸不明顯娩出時(shí)黃疸不明顯 新生兒處理膽紅素新生兒處理膽紅素血清血清UCB過過高高膽紅素腦病膽紅素腦病 血腦屏障血腦屏障 胎兒紅細(xì)胞溶血輕胎兒紅細(xì)胞溶血輕6版版第第精選課件臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 6版版第第精選課件膽紅素腦病為新生兒溶血病最嚴(yán)重的并發(fā)癥早產(chǎn)兒更易發(fā)生多于生后47天出現(xiàn)癥狀臨床上分4期并發(fā)癥并發(fā)癥 6版版第第精選課件嚴(yán)重者死亡率高，存活者多留有后遺癥6版版第第精選課

6、件臨床分期臨床分期 多于生后多于生后47天出現(xiàn)癥狀天出現(xiàn)癥狀 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血型檢查血型檢查 母子ABO和Rh血型 溶血檢查溶血檢查 溶血時(shí)紅細(xì)胞和血紅蛋白減少，早期新生兒毛細(xì)血管血紅蛋白6%）;血涂片有核白細(xì)胞增多（10/100個(gè)白細(xì)胞）;血清總膽紅素和未結(jié)合膽紅素明顯增加; 致敏紅細(xì)胞和血型抗體測(cè)定致敏紅細(xì)胞和血型抗體測(cè)定產(chǎn)前診斷產(chǎn)前診斷 既往所生新生兒有重度黃疸和貧血或有死胎史孕婦及其丈夫均應(yīng)進(jìn)行ABO和Rh血型檢查。Rh血型不合者血型不合者孕婦在妊娠16周時(shí)應(yīng)檢測(cè)血中Rh血型抗體，以后每24周檢測(cè)一次，當(dāng)抗體效價(jià)逐漸升高，提示可能發(fā)生Rh溶血病。28周后監(jiān)測(cè)羊水中膽紅素濃度，了

7、解是否發(fā)病及其程度。B超超胎兒水腫胎兒水腫生后診斷生后診斷母子血型不合新生兒早期出現(xiàn)黃疸血清特異性免疫抗體的檢查是生后診斷的主要依據(jù)Rh溶血?。焊牧糃oombs（+）ABO溶血病：改良Coombs（+） 改良Coombs（-）需做抗體釋放試驗(yàn)（+）鑒別診斷鑒別診斷 先天性腎病先天性腎病有全身水腫、低蛋白血癥和蛋白尿。無病理性黃疸和肝脾大。新生兒貧血新生兒貧血雙胞胎的胎-胎間輸血，或胎-母間輸血可引起。無重度黃疸、血型不合及溶血三項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性。生理性黃疸生理性黃疸ABO溶血病可僅表現(xiàn)為黃疸，易混淆。血型不合及溶血三項(xiàng)試驗(yàn)可鑒別。治療治療產(chǎn)前治療產(chǎn)前治療血漿置換宮內(nèi)輸血酶誘導(dǎo)劑提前分娩新生兒治療新生

8、兒治療光療藥物治療換血療法其他治療產(chǎn)前治療產(chǎn)前治療血漿置換血漿置換 目的：換出抗體，減少胎兒溶血用于：血Rh抗體效價(jià)明顯增高，又不宜提前分娩的孕婦宮內(nèi)輸血宮內(nèi)輸血直接將與孕婦血清不凝集的濃縮紅細(xì)胞在B超下注入臍血管或胎兒腹腔內(nèi)目的：糾正貧血用于：胎兒水腫或胎兒Hb80g/L，肺尚未成熟者產(chǎn)前治療產(chǎn)前治療酶誘導(dǎo)劑酶誘導(dǎo)劑孕婦于預(yù)產(chǎn)期前12周口服苯巴比妥目的：誘導(dǎo)胎兒UDPGT產(chǎn)生增加，減輕新生兒黃疸提前分娩提前分娩 既往有輸血、死胎、流產(chǎn)和分娩史的Rh陰性孕婦本次妊娠Rh抗體效價(jià)逐漸升至1:32或1:64以上用分光光度計(jì)測(cè)定羊水膽紅素增高羊水L/S2，提示胎肺已成熟光療光療降低血清未結(jié)合膽紅素簡(jiǎn)

9、單而有效的方法原理設(shè)備和方法指征副作用 見新生兒黃疸藥物治療藥物治療 白蛋白白蛋白糾正代謝性酸中毒糾正代謝性酸中毒肝酶誘導(dǎo)劑肝酶誘導(dǎo)劑靜脈用免疫球蛋白靜脈用免疫球蛋白 見新生兒黃疸見新生兒黃疸換血療法換血療法 作用換出部分血中游離抗體和致敏紅細(xì)胞，減輕溶血。換出血中大量膽紅素，防止發(fā)生膽紅素腦病。糾正貧血，改善攜氧，防止心力衰竭。 指征指征產(chǎn)前已明確診斷，出生時(shí)臍血總膽紅素68mol/L (4mg/dl)，血紅蛋白低于120g/L，伴水腫、肝脾大和心力衰竭者。生后12小時(shí)內(nèi)膽紅素每小時(shí)上升12mol/L（）者?？偰懠t素已達(dá)到342mol/L（20mg/dl）者。不論血清膽紅素水平高低，已有膽紅素腦病早期表現(xiàn)者。 大部分Rh溶血病和個(gè)別嚴(yán)重ABO溶血病有任一指征者即應(yīng)換血; 小早產(chǎn)兒、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血嚴(yán)重者，應(yīng)適當(dāng)放寬指征;換血療法換血療法 方法方法血源血源的選擇的選擇 有明顯貧血和心力衰竭者，可用血漿減半的濃縮血有明顯貧血和心力衰竭者，可用血漿減半的濃縮血 方法方法換血量換血量一般為患兒血量的2倍（約150180ml/kg）。換出85%的致敏紅細(xì)胞和60%的膽紅素及抗體。 也有人主張用3倍血。換出更多致敏紅細(xì)胞、膽紅素及抗體。所需時(shí)間較