醫(yī)療質(zhì)量檢查分析報(bào)告

1、精品文檔*醫(yī)院2019年第二季度醫(yī)療質(zhì)量安全分析報(bào)告為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理,提高醫(yī)療質(zhì)量,確保醫(yī)療安全,我院醫(yī)療質(zhì)量管理委會(huì)每月對(duì)全院各臨床、門診部、醫(yī)技科 室進(jìn)行了全面檢查和分析,總體上看，本季度較第一季度醫(yī)務(wù)人員的 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識(shí)明顯增強(qiáng),醫(yī)療技術(shù)水平逐步提高。但是在 檢查中也發(fā)現(xiàn)了許多問(wèn)題?，F(xiàn)將分析情況通報(bào)如下:一、存在問(wèn)題：1.首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制： 部分醫(yī)師對(duì)首診患者存在推諉現(xiàn)象， 特別體 現(xiàn)在晚夜班值班過(guò)程中。2.醫(yī)囑制度： 部分科室未及時(shí)打印醫(yī)囑， 甚至在歸檔病歷中存在 醫(yī)囑漏簽、代簽情況。3.疑難病例、 死亡病例討論制度： 部分科室疑難病例討論次數(shù)不 足（應(yīng)每月

2、至少兩次） ，且內(nèi)容流于形式；死亡病例討論未在規(guī)定時(shí) 間內(nèi)進(jìn)行，且格式不正確（如：無(wú)副主任醫(yī)師級(jí)別醫(yī)生主持；無(wú)責(zé)任 護(hù)士或者護(hù)士長(zhǎng)的發(fā)言等） ，內(nèi)容形式主義，討論發(fā)言形式化，內(nèi)容 過(guò)簡(jiǎn)單，無(wú)討論實(shí)質(zhì)。4.會(huì)診制度：部分被邀請(qǐng)會(huì)診科室沒(méi)有按會(huì)診申請(qǐng)單所要求時(shí)間進(jìn)行會(huì)診； 部分被邀請(qǐng)會(huì)診科室會(huì)診后未書(shū)寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)； 部分醫(yī)生請(qǐng)會(huì)診后， 病志中會(huì)診意見(jiàn)無(wú)體現(xiàn)， 未按會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行醫(yī)囑； 南院部分 科室受邀到北院進(jìn)行會(huì)診未執(zhí)行。精品文檔5.轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度等核心制度：轉(zhuǎn)科病人未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)科記錄，甚至是無(wú)轉(zhuǎn)科及接收記錄；轉(zhuǎn)院病例，部分科室按規(guī)定，將轉(zhuǎn)院審批表審批后附于病例內(nèi)備查。6.三級(jí)醫(yī)師查房制度：

3、部分科室落實(shí)不到位， 上級(jí)醫(yī)師查房次數(shù) 欠缺，內(nèi)容流于形式，對(duì)疾病的診斷及治療無(wú)指導(dǎo)性意見(jiàn)。7.臨床用血安全管理審批制度： 輸血指征把握不嚴(yán)； 輸血醫(yī)囑開(kāi) 具不規(guī)范；輸血病志書(shū)寫(xiě)不規(guī)范；發(fā)血單上部分科室未進(jìn)行雙簽；出 現(xiàn)輸血反應(yīng)的未填寫(xiě)輸血不良反應(yīng)上報(bào)表； 部分科室仍在繼續(xù)使用已 淘汰的輸血申請(qǐng)單。8.抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的現(xiàn)象：個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理， 如普通感冒也使用抗生素， 無(wú)指征使用二聯(lián)甚至是三聯(lián)抗生素； 圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理， 預(yù)防使用抗生素時(shí)間過(guò)長(zhǎng)； 越級(jí) 使用抗生素。9.病歷書(shū)寫(xiě)與管理還存在較多問(wèn)題：1住院病歷質(zhì)量管理不到位，部分醫(yī)務(wù)人員病例書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、 不及時(shí)。

4、各種記錄不規(guī)范，急危重病人談話記錄、搶救記錄、疑難病 例討論記錄、死亡病人討論記錄等書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，書(shū)寫(xiě)要求未達(dá)到醫(yī)療 文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范要求。2門診病歷內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單，不能夠嚴(yán)格規(guī)范書(shū)寫(xiě)門診病歷。部 分就診病人門診病歷欠缺。3病程記錄中對(duì)修改的診斷、醫(yī)囑、陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果、陽(yáng)性檢查 匯報(bào)缺少分析，查房記錄內(nèi)容分析少，過(guò)于形式化。4存在知情同意書(shū)漏簽字，簽字不規(guī)范，藥品、貴重檢查及一 次性高價(jià)值耗材等自費(fèi)項(xiàng)目未簽知情同意書(shū)。5病程記錄存在復(fù)制粘貼現(xiàn)象， 無(wú)實(shí)質(zhì)性內(nèi)容， 查房?jī)?nèi)容分析 少，精品文檔記流水帳。6術(shù)前討論制度：術(shù)前討論無(wú)麻醉醫(yī)師參與，對(duì)手術(shù)麻醉方式 方法無(wú)參考性意見(jiàn)；部分科室三、四類手術(shù)無(wú)術(shù)前討

5、論記錄。7運(yùn)行病歷及終末病歷未進(jìn)行科內(nèi)質(zhì)控。10.臨床路徑及單病種管理： 第一診斷符合入徑要求未按規(guī)定入徑； 部分入徑病例未按路徑要求進(jìn)行檢查、 治療； 執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)變 異的未在病程記錄中分析原因；臨床路徑表單存在漏簽字情況。11.臨床“危急值”報(bào)告制度： 部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)危急值標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)識(shí)不足； 部分科室危急值報(bào)告登記本存在漏登； 部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)危急值 未及時(shí)進(jìn)行處理，甚至存在處理錯(cuò)誤的情況（如：鉀6.0，給予補(bǔ)鉀 處理；低鉀給予糖水補(bǔ)鉀） ；12.中醫(yī)能力建設(shè)待加強(qiáng)，中醫(yī)病歷比例不足，中醫(yī)科室未體現(xiàn)中醫(yī)特色。13.院感方面：部分院內(nèi)感染病例存在漏報(bào)情況；科室內(nèi)院內(nèi)感染登記本未及時(shí)進(jìn)行登記；細(xì)菌

6、培養(yǎng)送檢率低。二、整改措施：（一） 進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育， 提高醫(yī)務(wù)人員的安全、 質(zhì)量意 識(shí)。醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識(shí)而輕視質(zhì)量管理知識(shí)的學(xué)習(xí)， 質(zhì)量管理知識(shí)缺乏， 質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)， 不能自覺(jué)地、 主動(dòng)地將質(zhì)量要求應(yīng) 用于日常醫(yī)療工作中，就難以保證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。只有醫(yī)務(wù)人員樹(shù) 立起正確的質(zhì)量管理意識(shí)，掌握質(zhì)量管理方法，才能變被動(dòng)的質(zhì)量控 制為主動(dòng)的自我質(zhì)量控制。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識(shí)， 增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一。 首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān) 法律、法規(guī)、規(guī)章制度學(xué)習(xí)。醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療 質(zhì)量核心制度，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)、安全意識(shí)與防范意識(shí)。精品文檔

7、（二）加大培訓(xùn)及監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。1、醫(yī)務(wù)科要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全檢查和運(yùn)行病歷檢查工作，注重實(shí)效， 不能流于形式，對(duì)查到的問(wèn)題除了當(dāng)面講解以外， 對(duì)屢犯 的人員一定要通過(guò)經(jīng)濟(jì)處罰，給予懲戒。2、科教科要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅 考核紀(jì)律，注重考核的實(shí)效，不流于形式。科室負(fù)責(zé)人要重視三基訓(xùn) 練，要經(jīng)常對(duì)醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)調(diào)三基學(xué)習(xí)的重要性， 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù) 水平相關(guān)培訓(xùn)，這對(duì)提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。3、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理。質(zhì)控科要在全院開(kāi)展病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)， 進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)， 保證住院病歷的及時(shí)歸檔和安全流轉(zhuǎn)。 對(duì)住院病歷加強(qiáng)督查整改力度，確保病歷質(zhì)量。4、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理。嚴(yán)格開(kāi)展抗菌藥物臨床使用管理工作， 注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用 藥情況。進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，設(shè)置處方權(quán)限，保證制 度的落實(shí)，提高細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)率，保證合理使用抗菌藥。（三）建立責(zé)任及獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題， 要求各科室主任