科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄

1、精品整理科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄目錄第一部分：科室質(zhì)量與安全管理小組成員組成第二部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)第三部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度第四部分：科室疾病診療指南和臨床操作規(guī)范第五部分：科室質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃第六部分：科室質(zhì)量與安全管理小組專題活動(dòng)記錄第七部分：科室圍手術(shù)期預(yù)防感染第一部分：科室質(zhì)量與安全管理小組成員組成? 1病案質(zhì)量管理組：組長(zhǎng)：成員：? 2、醫(yī)院感染管理組：組長(zhǎng)：成員：? 3、藥品（檢查）管理組：頁(yè)腳內(nèi)容組長(zhǎng)：成員：? 4、三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核管理組：成員：? 5、醫(yī)療安全 （不良事件）管理組：成員：第二部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)1、科室

2、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。2、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組至少每季度召開會(huì)議一次，遇特殊情況隨時(shí)召開， 討論總結(jié)本科室的醫(yī)療運(yùn)行情況，對(duì)醫(yī)療差錯(cuò)、投訴糾紛、質(zhì)控辦公室所發(fā)醫(yī)療 質(zhì)量改進(jìn)意見書、重點(diǎn)患者進(jìn)行分析和討論，發(fā)現(xiàn)缺陷，針對(duì)所發(fā)現(xiàn)的制度和流程 上存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)措施，并在下一次會(huì)議中對(duì)改進(jìn)措施的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，以 做到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。3、嚴(yán)格做好臨床、護(hù)理質(zhì)控工作。認(rèn)真聽取患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理方面的意見及建議。對(duì)臨床醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)過(guò)程中不足的地方及時(shí)改進(jìn)。第三部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1. 重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)： 首診負(fù)責(zé)制度

3、、 三級(jí)醫(yī)師查房制度、 疑難危重病例頁(yè)腳內(nèi)容精品整理討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度 等。2加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。（二）病歷書寫1.病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)， 住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表講解和學(xué)習(xí)；2. 病歷書寫中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；3. 體檢的全面性和準(zhǔn)確性；4. 上級(jí)醫(yī)生查

4、房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5. 日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄， 危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洠?重要化驗(yàn)、 特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等） ；6. 治療知情同意記錄的規(guī)范性 （包括住院病人 72 小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄， 特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費(fèi)V特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）；7. 治療的合理性 （特別是抗精神病藥及抗生素的使用、 更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等） ；8. 歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整；（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理

5、1各班職責(zé)落實(shí)情況；2基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3專科護(hù)理到位情況；4病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5護(hù)理文書書寫的規(guī)范性；6急救藥品、器械的管理；7醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；8醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況；9清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；11抗菌藥物合理使用；12一次性無(wú)菌物品是否按規(guī)范使用；13多重耐藥菌的預(yù)防與控制；14醫(yī)療廢物的管理；15加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。第四部分：科室質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃一、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)，認(rèn)真履行職責(zé)，提高質(zhì)量與安全意識(shí)。全科醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會(huì)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律

6、、法規(guī)，增強(qiáng)法律意識(shí)、安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。自覺認(rèn)真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識(shí)，牢固樹立“質(zhì)量與 安全第一”的觀點(diǎn)。二、強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，做到警鐘長(zhǎng)鳴。要逐步強(qiáng)化科室的風(fēng)險(xiǎn)管理，成立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)基金。通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)管理，強(qiáng)化醫(yī) 務(wù)人員的醫(yī)療安全意識(shí)，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性和責(zé)任心，促進(jìn)科室采取有效 措施加強(qiáng)管理， 防范和處理醫(yī)療糾紛、 差錯(cuò)及事故。要經(jīng)常組織典型案例進(jìn)行討論， 做到警鐘長(zhǎng)鳴，在保障病人安全的同時(shí)加強(qiáng)自我保護(hù)。三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設(shè)，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。完善醫(yī)療、 護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)， 科室質(zhì)量管理小組兩級(jí)體系的建設(shè)，

7、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。定期組織檢查，及時(shí)將檢查情況反饋，同時(shí)檢查結(jié)果與崗位工資、獎(jiǎng)金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)督作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。組織要定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議，將安全生產(chǎn)納入會(huì)議主要議程四、堅(jiān)持以病人為中心，認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度。臨床工作要堅(jiān)持以病人 為中心，做到對(duì)精神病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細(xì)致、耐心的服 務(wù)。同時(shí)要認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，如：首診、首問(wèn)醫(yī)生負(fù)責(zé)制、三級(jí)查 房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、 病案書寫基本規(guī)

8、范與管理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、查對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理制度、醫(yī)囑制 度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過(guò)落實(shí)制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。五、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練， 重點(diǎn)是“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，即基本知識(shí)、基本理論、基本技能；嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法；加強(qiáng)臨床能力的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。六、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證是診療過(guò)程中的原始記錄，有很強(qiáng)的書證作用;在醫(yī)療糾紛中，是進(jìn)行技術(shù)鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責(zé)任的依據(jù)。同時(shí)醫(yī) 學(xué)模式的改變，對(duì)醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強(qiáng)醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量 管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。七、正確對(duì)待家屬同意治療意見的簽字。知情同意書的簽訂實(shí)際上是雙向性的， 一方面是使患者理解臨床醫(yī)學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面醫(yī)生要針對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)，做好充分的 防范措施和一旦發(fā)生意外的應(yīng)急補(bǔ)救措施。 家屬簽訂同意書是理解可能發(fā)生的危險(xiǎn)， 但決不是容忍醫(yī)護(hù)人員因失誤所發(fā)生的意外，醫(yī)護(hù)人員必須保持頭腦清醒，正確對(duì) 待家屬對(duì)治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床 醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護(hù)理措施的同時(shí)，要對(duì)家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對(duì)治療方法的選