超聲診斷小兒腸旋轉(zhuǎn)不良

1、    超聲診斷小兒腸旋轉(zhuǎn)不良        【摘要】目的探討彩色及二維超聲診斷小兒腸旋轉(zhuǎn)不良及腸扭轉(zhuǎn)的可能性。方法28例腸旋轉(zhuǎn)不良患兒,9例為前瞻性探測(7例手術(shù)證實),19例為腸旋轉(zhuǎn)不良術(shù)后隨訪。結(jié)果7例腸旋轉(zhuǎn)不良術(shù)前超聲顯示:6例腸系膜上血管關(guān)系異常,診斷為腸旋轉(zhuǎn)不良,其中5例超聲發(fā)現(xiàn)“漩渦征”診斷合并腸扭轉(zhuǎn)(手術(shù)證實6例合并腸扭轉(zhuǎn))。2例超聲發(fā)現(xiàn)腸系膜上血管關(guān)系異常,后經(jīng)消化道造影證實腸旋轉(zhuǎn)不良(未手術(shù))。超聲隨訪19例腸旋轉(zhuǎn)不良術(shù)后患兒,17例(89%)腸系膜上靜脈

2、位于腸系膜上動脈的左側(cè)或前方,2例位于右側(cè),即正常關(guān)系。結(jié)論超聲探測腸系膜上血管的位置及關(guān)系對診斷腸旋轉(zhuǎn)不良有重要價值,如果發(fā)現(xiàn)腸系膜上靜脈位于腸系膜上動脈左側(cè),可診斷腸旋轉(zhuǎn)不良,位于前方者應(yīng)懷疑本癥。一旦測及“漩渦征”,應(yīng)診斷腸扭轉(zhuǎn)。【關(guān)鍵詞】超聲檢查;嬰兒,新生消化系統(tǒng)畸形 Diagnosis of intestinal malrotation in children by ultrasonographyZHANG Yulin,MA Rubo,WANG Zhengrong,et al（Department of Ultrasonography,Chlildrens Hospital,the

3、 Capital Institute of Pediatrcs,Beijing 100020,China）【Abstract】ObjectiveTo assess the possibility of diagnosing intestinal malrotation in children by ultrasonography.MethodsNine of 28 cases of intestinal malrolation were predicted by ultrasonography whereas other 19 cases were followed up postoperat

4、ively.ResultsSix of 7 cases of malrotation were showed on the abnormal position of superior mesenteric vessel and diagnosd malrotation.Ultrasonography showed “whirlpool sign ”(indicating volvulus) in 5 of 6 cases.Two cases of intestinal malrotation were diagnosed by ultrasonography and confirmed by

5、gastro-intesenal radiography later (without operation).17 of 19 cases followed up were showed the superior mesenteric vein was located to the left side or in front of the superior mesenteric artery (abnormal position,89%).Only 2 patients were showed on the right side (normal position).ConclusionsDet

6、ecting of the relative position of the superior mesenteric vessels by ultrasonography is a important step to diagnose the intestinal malrotion.When the superior mesenteric vein is located to left of the superior mesenteric artery, the malrotation should be diagnosed and be suspect when the vein is i

7、n front of artery.Volvulus should be confirmed as being presented “whirlpool sign”.【Key words】Ultrasonography;Infant,newborn;Digestive system abnormalities腸旋轉(zhuǎn)不良是小兒較常見的先天性消化道畸形,多在新生兒期發(fā)病,約2/3合并腸扭轉(zhuǎn)而成為外科急癥,如延誤治療則可能發(fā)生腸壞死而危及患兒生命。以往本征主要靠消化道造影診斷,診斷相對耗時且造影劑可能加重病情。超聲檢查可通過確認(rèn)腸系膜上動脈(superior mesenteric artery,SM

8、A)與腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein,SMV)的位置關(guān)系及二者形成的“漩渦征”診斷本癥。現(xiàn)將我院近3年來腸旋轉(zhuǎn)不良患兒的術(shù)前超聲資料(7例)、術(shù)后隨訪結(jié)果(19例)及2例未手術(shù)患兒資料共28例分析總結(jié)如下。資 料 與 方 法一、一般資料28例患兒,男23例,女5例。術(shù)前超聲探測并經(jīng)手術(shù)證實的腸旋轉(zhuǎn)不良患兒7例(其中6例合并腸扭轉(zhuǎn)),平均年齡17 d;2例未手術(shù)患兒均為學(xué)齡期,分別是9歲和13歲;尚有19例腸旋轉(zhuǎn)不良術(shù)后患兒進(jìn)行了超聲隨訪觀察。二、儀器和方法使用Siemens Versa Pro全身彩超儀,選用5.0 MHz線陣探頭?；純貉雠P,上腹部橫切面近胰頸處

9、找到腸系膜上血管的根部,并向下連續(xù)緩慢移動探頭,直至二者消失為止,連續(xù)觀察SMA、SMV的位置關(guān)系,在二維及彩色像下尋找SMV圍繞SMA形成的“漩渦征”,記錄SMV旋轉(zhuǎn)的圈數(shù)及旋轉(zhuǎn)方向。結(jié)果7例腸旋轉(zhuǎn)不良患兒中,有6例在超聲檢查后24 h以內(nèi)實施手術(shù),而另1例患兒因超聲檢查未發(fā)現(xiàn)異常,臨床征象不典型,故一直觀察到第7 d才行手術(shù),發(fā)現(xiàn)腸旋轉(zhuǎn)不良合并腸扭轉(zhuǎn)270°。術(shù)前超聲結(jié)果與手術(shù)對照顯示,6例做出腸旋轉(zhuǎn)不良的正確診斷,其中5例診斷合并腸扭轉(zhuǎn)(1,2)。4例超聲顯示腸扭轉(zhuǎn)圈數(shù)與術(shù)中所見一致。1例超聲顯示扭轉(zhuǎn)270°,但術(shù)中見腸扭轉(zhuǎn)540°。1例觀察到腸系膜上血管的

10、關(guān)系異常并見SMV順時針旋轉(zhuǎn)180°,但術(shù)中僅見腸旋轉(zhuǎn)不良及部分腸粘連,未見腸扭轉(zhuǎn)。另有1例超聲檢查未發(fā)現(xiàn)異常。綜合上述分析,超聲對7例中的6例做出了明確的診斷,其中4例全面、準(zhǔn)確(包括原發(fā)病、合并癥及腸扭轉(zhuǎn)圈數(shù)),2例存在誤差,漏診1例。而7例中5例行上消化道鋇餐及鋇灌腸,5例診斷出上消化道梗阻,4例診斷回盲部位置高,僅1例顯示“螺旋征”而診斷腸扭轉(zhuǎn),余4例未能顯示腸旋轉(zhuǎn)征象(表1)。本組19例腸旋轉(zhuǎn)不良術(shù)后患兒,B超顯示SMV位于SMA左側(cè)者13例(68%),位于前方者4例(21%),二者關(guān)系正常2例(11%)。表17例腸旋轉(zhuǎn)不良臨床表現(xiàn)、超聲、X線表現(xiàn)及手術(shù)結(jié)果序號性別年齡(日

11、)臨床表現(xiàn)X線表現(xiàn)B超表現(xiàn)手術(shù)結(jié)果1男5膽汁性嘔吐4 d十二指腸降部梗阻SMA.V順時針形成漩渦征腸旋轉(zhuǎn)不良合并腸旋轉(zhuǎn)360°(1周)2男9嘔吐1 d,血便3次回盲部位于右上腹+螺旋征SMA.V順時針旋轉(zhuǎn)180°腸旋轉(zhuǎn)不良合并腸扭轉(zhuǎn)180°3男60膽汁性嘔吐未做SMA.V順時針旋轉(zhuǎn)360°腸旋轉(zhuǎn)不良合并腸扭轉(zhuǎn)(1周)4男16不規(guī)則嘔吐3 d回盲部位于右上腹,小腸梗阻征SMA.V順時針旋轉(zhuǎn)180°腸扭轉(zhuǎn)不良、腸壞死、小腸系膜短小5男8膽汁性嘔吐3 d回盲部位于右上腹SMA.V順時針旋轉(zhuǎn)270°腸扭轉(zhuǎn)不良合并扭轉(zhuǎn)270°+270

12、°扭轉(zhuǎn)6男10膽汁性嘔吐9 d十二指腸梗阻+腸旋轉(zhuǎn)不良SMA.V順時針旋轉(zhuǎn)450°腸旋轉(zhuǎn)不良合并扭轉(zhuǎn)450°7男6嘔吐2 d十二指腸梗阻SMA.V關(guān)系正常腸旋轉(zhuǎn)不良合并扭轉(zhuǎn)270°     討論腸旋轉(zhuǎn)不良因腸管在胚胎期未能完成旋轉(zhuǎn)和固定,造成腸管位置異常、腸系膜附著變窄并存在異常的索帶,以上情況是引起腸扭轉(zhuǎn)和腸梗阻的病理學(xué)基礎(chǔ),約80%患兒在新生兒期出現(xiàn)腸梗阻癥狀,其中2/3合并腸扭轉(zhuǎn)。扭轉(zhuǎn)的腸管可能出現(xiàn)廣泛的缺血、壞死,而成為危及患兒生命的急腹癥。也有一些患兒無明顯癥狀或癥狀不典型,日后在手術(shù)或其他檢查中偶然發(fā)現(xiàn)

13、。超聲診斷本癥的解剖學(xué)基礎(chǔ)是判斷腸系膜上血管的相對位置和關(guān)系。80年代中期,有人首先通過CT觀察到腸旋轉(zhuǎn)不良患者的SMV位于SMA的左側(cè)1,而正常情況下,SMV位于SMA的右前方,幾乎無一例外。手術(shù)均采用Ladds法,即切除Ladds韌帶,如有腸旋轉(zhuǎn)則復(fù)位扭轉(zhuǎn)的腸管,但并不將旋轉(zhuǎn)不良的腸管及系膜恢復(fù)到正常的解剖位置,因此,從理論上講,手術(shù)不改變SMV與SMA的異常位置關(guān)系。如果將SMV位于前方及左側(cè)均算陽性,此項指標(biāo)的敏感性為89%。而僅以SMV位于左側(cè)為陽性,則敏感性為68%。文獻(xiàn)報道,超聲發(fā)現(xiàn)SMV位于SMA左側(cè)的患兒(分別是5例和16例),均存在腸旋轉(zhuǎn)不良,即特異性為100%,SMV位于

14、SMA前方者(分別為4例和18例),約1/4證實有腸旋轉(zhuǎn)不良,關(guān)系正常者也發(fā)現(xiàn)有腸旋轉(zhuǎn)不良,即有假陰性情況1,2。    1腸旋轉(zhuǎn)不良患兒的上腹橫斷面,示螺旋轉(zhuǎn)包塊    2同一斷面的彩色多普勒像(箭頭示SMA)腸扭轉(zhuǎn)是腸旋轉(zhuǎn)不良的常見合并癥,其病理改變?yōu)槟c管、腸系膜及SMV圍繞SMA的順時針旋轉(zhuǎn),以扭轉(zhuǎn)360°最為多見,由于系膜血管的絞窄,造成腸管的缺血、壞死。二維超聲可在腸系膜上血管的根部測及螺旋樣包塊,中央為SMA,周圍是腸系膜及SMV形成的分層樣結(jié)構(gòu)3,4,即“漩渦征”。彩色多普勒檢查可見“漩渦征

15、”中心為動脈樣頻譜,周圍顯示由內(nèi)向外順時針旋轉(zhuǎn)的血流信號存在,周邊可見多層旋轉(zhuǎn)樣血流信號,代表SMA、SMV的分支和屬支隨腸系膜而旋轉(zhuǎn),二維及彩色多普勒像的結(jié)合構(gòu)成了該病的獨特超聲征像。從技術(shù)上講,超聲診斷本病有一定難度,新生兒腸系膜血管很細(xì),僅23 mm,“漩渦征”的直徑也只有 15 mm左右,且前方通常有胃腸氣體干擾。檢查時應(yīng)注意:緩慢地逐步加壓以獲取清晰像;探頭應(yīng)自腸系膜上血管根部向下移動,直至SMA、SMV消失為止;探頭應(yīng)放在上腹正中,自左或右方探測可造成人為血管位置及關(guān)系異常。超聲診斷該病的最大優(yōu)點是快捷、準(zhǔn)確,而快速確診、及時手術(shù)對防止患兒腸壞死的發(fā)生至關(guān)重要。且超聲檢查無創(chuàng)、無需

16、任何特殊準(zhǔn)備,又可避免放射線及鋇劑滯留可能造成的不良影響。超聲檢查腸系膜上血管的相對位置關(guān)系對腸旋轉(zhuǎn)不良的診斷有重要價值。發(fā)現(xiàn)SMV位于SMA的左側(cè)應(yīng)高度懷疑腸旋轉(zhuǎn)不良,SMV位于SMA前方者也應(yīng)考慮本病,應(yīng)加做其他影像學(xué)檢查。一旦測及SMV圍繞SMA形成的“漩渦征”,腸旋轉(zhuǎn)不良合并腸扭轉(zhuǎn)的診斷即可成立,應(yīng)建議急診手術(shù)治療。作者單位:張玉林（100020北京,首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院B超室）王崢嶸（100020北京,首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院B超室）姚生沁（100020北京,首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院B超室）馬汝柏（100020北京,首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院外科）馬繼東（100020北京,

17、首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院外科）參考文獻(xiàn)1，Ed Weinberger WD,Winters RM,Liddell DM,et al.Sonographic diagnosis of intestinal malrotation in infants:importance of the relative positons of the superior mesenteric vein and artery.AJR,1992,159:825-828.2，Drfour D,Delaet MH,Dassonville M,et al.Midgut malrotation,the reliability of sonographic diagnosis.Pediatr Radiol,1992,22:21-23.3，Shimanuki YS,Aihara T,Takano