重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑

1、重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑(2009年版)一、重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（ICD-10：M17）行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9-CM-3:81.54）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版），現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社）1.病史：膝關(guān)節(jié)間斷疼痛多年，近期加重伴活動受限。2.體檢有明確體征：膝關(guān)節(jié)腫脹、出現(xiàn)屈曲攣縮及內(nèi)翻或者外翻畸形，膝關(guān)節(jié)活動度不同程度受限，過屈過伸時(shí)疼痛明顯。3.輔助檢查：膝關(guān)節(jié)負(fù)重位X線片可見明顯的髕股關(guān)節(jié)病變，內(nèi)側(cè)、外側(cè)或雙側(cè)關(guān)節(jié)間隙明顯變

2、窄或消失。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版），現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社）1.無全身或局部的近期感染。2.無嚴(yán)重的合并癥。3.術(shù)前生活質(zhì)量及活動水平評估。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-20天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：M17重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎疾病編碼。2.當(dāng)患有其他疾病時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備3-5天。1.必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂；（3）血沉、C反應(yīng)蛋白；（

3、4）凝血功能；（5）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（6）胸片、心電圖；（7）雙側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及髕骨軸位片。 2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）必要時(shí)行負(fù)重位X線片或雙下肢全長片；（2）超聲心動圖、血?dú)夂头喂δ埽唬?）腰椎或頸椎正側(cè)位X線片、MRI檢查（病史或體檢提示有脊柱病變者）；（4）術(shù)前配血；（5）有相關(guān)疾病者及時(shí)請相關(guān)科室會診。（七）選擇用藥。抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。（八）手術(shù)日為入院第3-5天。1.麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉或全麻。2.手術(shù)方式：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)植物：人工膝關(guān)節(jié)假體、骨水泥。 4.輸血：視

4、術(shù)中放松止血帶后出血情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)10-14天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、雙膝正側(cè)位X線片。2.必要時(shí)查凝血功能、血沉、CRP、D-Dimer、雙下肢深靜脈彩超/CTPA。3.術(shù)后處理：（1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行；（2）術(shù)后預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：參照中國骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南；（3）術(shù)后康復(fù)：以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔；（4）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無明顯異常（血沉、CRP除外）。2.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況

5、）、無皮瓣壞死。3.膝關(guān)節(jié)功能改善。4.無需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.內(nèi)科合并癥：晚期重度骨關(guān)節(jié)炎的患者常合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，圍手術(shù)期需要詳細(xì)檢查內(nèi)科情況并請相關(guān)科室會診，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間需延長；同時(shí)使用相關(guān)藥物，將增加住院費(fèi)用。2.圍手術(shù)期并發(fā)癥：患者骨質(zhì)條件、畸形類型、關(guān)節(jié)炎病變的嚴(yán)重程度差異，有可能出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，如骨折、韌帶損傷、神經(jīng)血管損傷、深靜脈血栓形成、感染等。術(shù)后需要延長下地和康復(fù)時(shí)間，可能造成住院日延長和費(fèi)用增加。3.人工膝關(guān)節(jié)假體的選擇：目前可供選擇的人工膝關(guān)節(jié)假體較多，適用于不同類型的關(guān)節(jié)病損，可導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。二、重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎

6、臨床路徑表單適用對象：第一診斷為重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（ICD-10：M17）行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9-CM-3:81.54）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日1420天時(shí)間住院第1天住院第2天（術(shù)前日）住院第3-5天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫 完善術(shù)前檢查 上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估 初步確定手術(shù)方式和日期 上級醫(yī)師查房 完成必要的相關(guān)科室會診 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估 根據(jù)癥狀、體檢、膝關(guān)節(jié)X線片及術(shù)前各項(xiàng)化驗(yàn)，行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房

7、記錄等病歷書寫 向患者及家屬交待病情和圍手術(shù)期注意事項(xiàng)，簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書等 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 向患者及家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項(xiàng) 完成術(shù)后病程 上級醫(yī)師查房重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 飲食 腳癬患者每日碘酊涂患處臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 凝血功能 感染性疾病篩查、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂 血沉、CRP 胸片、心電圖 雙膝負(fù)重正側(cè)位片及髕骨軸位片 肺功能、超聲心動（視患者情況而定） 必要時(shí)行腰椎或頸椎MRI長期醫(yī)囑：（增加） 患者既往內(nèi)科疾病基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在神經(jīng)阻滯麻醉椎管內(nèi)麻醉全麻下行人工全膝關(guān)節(jié)置換

8、術(shù) 術(shù)前禁食水 抗生素（視病情） 術(shù)前留置導(dǎo)尿管 術(shù)前備皮 術(shù)前灌腸 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 明日普食 引流管記引流量 尿管記尿量臨時(shí)醫(yī)囑： 今日在神經(jīng)阻滯麻椎管內(nèi)麻醉全麻下進(jìn)行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 心電監(jiān)護(hù)、吸氧 補(bǔ)液（視病情） 胃粘膜保護(hù)劑 抗生素 術(shù)后抗凝主要護(hù)理工作 入院宣教：介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評估 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者明晨禁水 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-7天（術(shù)后第1-2日）住院第6-8天（術(shù)后第3-4日）住院第8-20天術(shù)后

9、第5-14天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房，注意病情變化 完成常規(guī)病程記錄 注意引流量 注意觀察體溫、血壓等 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病程記錄 根據(jù)引流情況決定是否拔除引流管 觀察傷口情況，是否存在滲出、紅腫等情況 復(fù)查血常規(guī)、凝血功能，如貧血嚴(yán)重及時(shí)輸血 開始CPM等功能康復(fù)練習(xí) 上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和傷口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院診斷證明書等 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一/二級護(hù)理 普食 引流管記引流量 尿管記尿量 抗生素 術(shù)后抗凝臨時(shí)醫(yī)囑： 止吐 鎮(zhèn)痛 傷口換藥（必要時(shí)長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 普食 二級護(hù)理 停引流記量 拔除尿管 術(shù)后抗凝臨時(shí)醫(yī)囑： 傷口換藥 抗生素（預(yù)防性使用1-3天） 功能鍛煉 復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（必要時(shí)）出院醫(yī)囑： 出院帶藥 囑 日后拆