小餐飲登記新辦申請(qǐng)表(模板)

1、廣西壯族自治區(qū)小餐飲登記申請(qǐng)表（填寫范本）新辦延續(xù)變更 補(bǔ)辦 注銷字號(hào)名稱：南寧市××××米粉店申請(qǐng)日期：2017年7月1日敬 告1.申請(qǐng)人在簽署文件和填寫本申請(qǐng)登記表前，請(qǐng)認(rèn)真閱讀廣西壯族自治區(qū)食品小作坊小餐飲和食品攤販管理?xiàng)l例廣西壯族自治區(qū)小餐飲登記管理暫行辦法等規(guī)定，并確知享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù).2。申請(qǐng)人所提交的材料應(yīng)當(dāng)真實(shí)、合法、有效，符合相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，并對(duì)因提交虛假文件、證件等所引發(fā)的一切后果承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任.3.提交的申請(qǐng)材料、證件應(yīng)當(dāng)是原件,如需提交復(fù)印件的,應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與“與原件一致"，并由申請(qǐng)人或者委托代理人

2、簽名（蓋章)。4。提交的申請(qǐng)文件、證件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5。申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)使用碳素筆填寫或者打印，但簽名必須由本人書寫.填寫應(yīng)當(dāng)字跡工整,空格處以“無”字填寫。廣西壯族自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局制填報(bào)須知一、首頁填入申請(qǐng)書類型：新辦、延續(xù)、變更、補(bǔ)辦、注銷。二、經(jīng)營者字號(hào)名稱、社會(huì)信用代碼(營業(yè)執(zhí)照號(hào)）、法定代表人（負(fù)責(zé)人）、經(jīng)營地址按營業(yè)執(zhí)照對(duì)應(yīng)欄目填寫.其中，已取得社會(huì)信用代碼的填寫社會(huì)信用代碼；未取得的,填寫營業(yè)執(zhí)照號(hào)。三、達(dá)到辦理食品經(jīng)營許可證要求從事餐飲服務(wù)經(jīng)營活動(dòng)的，不適用本申請(qǐng)登記表.四、填寫內(nèi)容有“"的，請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況勾選相應(yīng)的申請(qǐng)項(xiàng)。另附流程布局等經(jīng)營情況說明材料的,可后續(xù)

3、頁. 11 經(jīng)營者字號(hào)名稱南寧市××××米粉店社會(huì)信用代碼(營業(yè)執(zhí)照號(hào)）450000302851918業(yè)務(wù)辦理類 型新辦 延續(xù) 變更 補(bǔ)辦 注銷 變更內(nèi)容字號(hào)名稱 社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）法定代表人（負(fù)責(zé)人） 業(yè)態(tài)類別經(jīng)營地址 地址門牌號(hào)（實(shí)際經(jīng)營場(chǎng)所未改變) 補(bǔ) 辦原 因小餐飲登記證遺失小餐飲登記證損壞登記證編號(hào)（注銷填寫)經(jīng)營場(chǎng)所地 址南寧市青秀區(qū)大中富樂路524號(hào) 經(jīng)營場(chǎng)所使用面積36 平方米法定代表人（負(fù)責(zé)人）姓 名張三固定電話/手 機(jī)0771-234567證 件類 型身份證證件號(hào)碼12345678910123業(yè)態(tài)類別小餐館 小吃店 農(nóng)家樂流程

4、布局、設(shè)施設(shè)備等經(jīng)營條件變化聲明（變更、延續(xù)時(shí)填寫）有（另附變化情況說明材料）無后附提交流程布局、設(shè)施設(shè)備全景布局圖（相片）。 有 無 小餐飲登記證取得方式 政務(wù)窗口獲取 審批系統(tǒng)內(nèi)自行下載申請(qǐng)人委托他人辦理登記申請(qǐng)的,應(yīng)當(dāng)后附提交授權(quán)委托書以及申請(qǐng)人和代理人的身份證明材料。 有 無申請(qǐng)材料真實(shí)性聲明按照廣西壯族自治區(qū)食品小作坊小餐飲和食品攤販管理?xiàng)l例要求，本申請(qǐng)人提出小餐飲登記申請(qǐng).本申請(qǐng)登記表中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、有效(復(fù)印件與原件相符）。如有虛假,本人愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果.申請(qǐng)人簽字（蓋章）: 代理人(蓋章）： 年 月 日 年 月 日從業(yè)人員情況登記表序號(hào)姓

5、名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話任免單位健康證編號(hào)工種發(fā)證單位1張H男漢廣西A市B縣C鎮(zhèn)身份證12345678910123班長0771234567南寧市××××米粉店645881廚師廣西A市疾控中心2李K女壯廣西B市B縣E鎮(zhèn)身份證33145678910123副班長0771234567南寧市××××米粉店645882廚師廣西A市疾控中心3王Q男瑤廣西C市B縣C鎮(zhèn)身份證45645678910123副班長0771234534南寧市××××米粉店645883廚師廣西A

6、市疾控中心4張A男漢廣西A市C縣Q鎮(zhèn)身份證12345671238910無0771234567南寧市××××米粉店645881廚師廣西A市疾控中心5李A(yù)女壯廣西B市C縣I鎮(zhèn)身份證91033145678123無0771-234567南寧市××××米粉店645882廚師廣西A市疾控中心6王B男瑤廣西C市C縣C鎮(zhèn)身份證45645610789123無0771-234534南寧市××××米粉店645883廚師廣西A市疾控中心78910從業(yè)人員健康證復(fù)印件（粘貼健康證正背面）保證申明申請(qǐng)人

7、保證：本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法.如有不實(shí)之處，本人(單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果.申請(qǐng)人（簽名）：張三法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）（簽名)：張三2017年7月1日流程布局、設(shè)施設(shè)備全景布局圖(相片）保證申明申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任,并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人（簽名）：張三法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）（簽名）:張三2017年7月1日委托書茲委托李四(代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱）南寧市××××米粉店的小餐飲登記證申請(qǐng)相關(guān)手

8、續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1。同意不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見;2.同意不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；3。同意不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4。同意不同意領(lǐng)取小餐飲登記證和有關(guān)文書;5.其他委托事項(xiàng)及權(quán)限(請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）：無委托的期限：自2017年7月1日至2016年10月1日委托代理人簽字：李四委托代理人聯(lián)系方式：固定電話07712345671移動(dòng)電話56789432101委托人簽字或加蓋公章：張三217年7月 1日備注:1。委托人是指申請(qǐng)人。申請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章;申請(qǐng)人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2。委托事項(xiàng)及權(quán)限，由委托人選擇“同意"或“不同意”，并在中打；第5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。（委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處或A4身份證復(fù)印件）小餐飲登記證申請(qǐng)審核意見表字 號(hào)名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人)社會(huì)信用代碼（營業(yè)執(zhí)照號(hào)）住所?。▍^(qū)/市）市縣（市、區(qū))鄉(xiāng)(鎮(zhèn)/街道）村（路/街）門牌號(hào)碼經(jīng)營地址廣西壯族自治區(qū)市縣（市、區(qū))鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/街）門牌號(hào)碼業(yè)態(tài)類別是否現(xiàn)場(chǎng)核查是否現(xiàn)場(chǎng)核查日期現(xiàn)場(chǎng)