延長(zhǎng)垂直下斜方肌島狀肌皮瓣修復(fù)巨大口咽缺損

1、延長(zhǎng)垂直下斜方肌島狀肌皮瓣修復(fù)巨大口咽缺損    作者：洪浩波， 陳偉良， 黃漢民， 白植寶， 黃英凱 【摘要】  【目的】 探討下斜方肌肌皮瓣在晚期口咽根治術(shù)后巨大口咽部缺損中的應(yīng)用。【方法】 11例晚期口咽部鱗狀細(xì)胞癌根治術(shù)治療后用頸橫動(dòng)脈供血的延長(zhǎng)垂直下斜方肌島狀肌皮瓣修復(fù)巨大口咽部缺損?！窘Y(jié)果】 全部病例無大塊皮瓣壞死，無明顯肩部功能影響，供區(qū)直接拉攏縫合，吞咽和語言功能滿意。經(jīng)4至15個(gè)月（平均7.2個(gè)月）追蹤復(fù)查，有4例腫瘤復(fù)發(fā)，其中1例帶瘤生存和3例死亡?！窘Y(jié)論】 延長(zhǎng)垂直下斜方肌肌皮瓣操作較簡(jiǎn)單可靠，瓣足夠大，可作為晚期口咽部鱗

2、狀細(xì)胞癌手術(shù)治療后巨大口咽部缺損修復(fù)的帶蒂皮瓣。 【關(guān)鍵詞】  口咽缺損； 口咽癌； 斜方肌肌皮瓣； 帶蒂皮瓣     Abstract：【Objective】 To explore the application of repairing the extensive oropharyngeal defects produced during the ablation of advanced oropharyngeal cancer. 【Methods】 Eleven patients (8 males and 3 females ranging in

3、age from 26 to 76 years old, with a mean age of 52.5 years old) with advanced oropharyngeal squamous cell carcinomas were treated at our institution. Extended vertical lower trapezius island myocutaneous flaps based on the transverse cervical artery were used to repair the extensive oropharyngeal de

4、fects. Seven patients continued  to perform radiotherapy. 【Results】 No major flap failure and no shoulder dysfunction occurred. The donor sites were closed directly. The functional results in terms of speech and swallowing were satisfactory. The patients were followed for 4 to 15 months (averag

5、e 7.2 months). One of them was alive with disease and three died. 【Conclusion】 the extended vertical lower trapezius island myocutaneous flap is a large, simple, and reliable flap, which is preferred for reconstructing extensive oropharyngeal defects following radical surgery for advanced oropharyng

6、eal cancer.     Key words: oropharyngeal defects; oropharyngeal cancer; trapezius myocutaneous flap; pedicel flap    口咽癌患者被診斷時(shí)往往腫瘤處于晚期，根治性手術(shù)仍是有效的治療手段?？谘什咳睋p修復(fù)方法有直接拉攏縫合、游離皮膚移植、舌瓣、頰脂墊瓣、各種肌皮瓣、游離組織瓣移植以及咀嚼肌等1。晚期口咽癌術(shù)后的巨大口咽缺損修復(fù)極具挑戰(zhàn)性，探討有效的修復(fù)手段顯得非常重要。1979年，Demergasso 等2報(bào)道了頸橫動(dòng)脈供血的斜方肌肌皮

7、瓣修復(fù)頭頸腫瘤術(shù)后缺損。1980年，Baek等3首先報(bào)道下斜方肌島狀肌皮瓣（lower trapezius island myocutaneous flap， LTIMF）修復(fù)面部皮膚缺損。Tan等4對(duì)單純由肩胛背動(dòng)脈供血的延長(zhǎng)LTIMF作血管解剖研究并開始臨床應(yīng)用。2004年，Ugural等5認(rèn)為延長(zhǎng)垂直斜方肌瓣作為一種挽救性皮瓣用于失敗皮瓣和復(fù)發(fā)性頭頸腫瘤挽救性手術(shù)缺損修復(fù)。由于該瓣非島狀瓣，因此需二期斷蒂。陳偉良等6，7用延長(zhǎng)垂直LTIMF修復(fù)復(fù)發(fā)性口腔癌缺損和顱頜面部巨大軟組織缺損獲理想療效。我們近年來用該瓣修復(fù)晚期口咽癌術(shù)后巨大缺損取得滿意療效，報(bào)告如下。   &

8、#160; 1   材料與方法     1.1   臨床資料     2004年6月至2005年12月，11例晚期口咽癌患者，男8例，女3例，年齡26 76歲，平均年齡51.1歲，臨床病理分期T3-4N1M0，部位涉及咽壁、軟腭、舌底等,全部病例均作原發(fā)灶擴(kuò)大切除包括下頜骨部分切除，同側(cè)頸淋巴結(jié)清掃。延長(zhǎng)垂直下斜方肌肌皮瓣島長(zhǎng)812 cm，寬57 cm，平均9.8 cm × 6.3 cm，用于修復(fù)口咽部缺損。全部病例經(jīng)病理確診為鱗狀細(xì)胞癌伴同側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。切緣病理學(xué)檢查，腫瘤細(xì)胞陰性

9、。其中7例在原發(fā)灶和頸部術(shù)后行5055 Gy放射治療。     1.2   手術(shù)方法     術(shù)前對(duì)所有患者作頸橫動(dòng)脈（transverse cervical artery, TCA）彩色多普勒超聲探查?；颊呷?cè)臥位，腫瘤切除和頸淋巴結(jié)清掃亦可用此體位（圖1A,B），皮瓣長(zhǎng)軸設(shè)置在TCA行徑位于脊柱與肩胛骨內(nèi)側(cè)緣之間，皮瓣內(nèi)側(cè)緣距脊突緣1 cm，皮島寬約7 cm（圖1C），肌蒂的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于頸下部的甲狀頸干水平。蒂長(zhǎng)依據(jù)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至缺損區(qū)距離而定，長(zhǎng)為2832 cm，寬為57 cm（圖1C）。首先在皮島中份開始制備，從內(nèi)

10、側(cè)往外側(cè)分離，辨認(rèn)斜方肌后，切斷內(nèi)側(cè)緣脊突附麗。有背部皮膚覆蓋的斜方肌瓣尾和頭在斜方肌深面分離出來。往上分離時(shí)注意位于斜方肌深面肌膜內(nèi)的TCA和靜脈，確認(rèn)皮瓣包含TCA后，可切開皮瓣外側(cè)緣，繼續(xù)向上分離，可見到深面的背闊肌和菱形肌，在大菱形肌和小菱形肌之間的交界面上，肩胛背動(dòng)脈位于TCA外側(cè)，結(jié)扎之。皮瓣極容易往上分離島狀瓣頭部位于肩胛脊水平（胸椎1112水平）。保留上份斜方肌和斜方肌在肩胛脊與肩胛岡的附麗，以防垂肩和肩臂無力。在斜方肌上份制作一條隧道。皮瓣可進(jìn)一步向上分離至甲狀頸干TCA的始發(fā)點(diǎn)，以最大程度增加皮瓣的長(zhǎng)度。皮瓣尾部可延長(zhǎng)至斜方肌末端下1013 cm。以制備成一血運(yùn)豐富，較薄的

11、，長(zhǎng)島狀瓣（圖1D ），該瓣可以通過位于斜方肌上份的隧道，經(jīng)頸部，覆蓋口咽部缺損（圖1F），供區(qū)直接拉攏縫合。    2   結(jié)   果     無大塊皮瓣壞死，僅有2例小部分皮瓣壞死，供區(qū)直接拉攏縫合一期愈合。外觀滿意（圖1F），無明顯肩臂功能影響，吞咽和語言功能滿意，經(jīng)4至15個(gè)月（平均7.2個(gè)月）追蹤復(fù)查。有4例復(fù)發(fā)，其中1例帶瘤生存，3例死亡，死亡者未行放療。     3   討   論  

12、0;  Netterville等8報(bào)道了靠肩胛背動(dòng)脈供血的延長(zhǎng)下斜方肌瓣的應(yīng)用技術(shù)。Tan等4認(rèn)為延長(zhǎng)LTIMF作為修復(fù)頭頸缺損的理想皮瓣，Urken等9報(bào)道用僅有TCA供血的LTIMF修復(fù)45例頭頸部缺損，3例大塊皮瓣壞死，3例小塊壞死。Ugural等5發(fā)現(xiàn)盡管肩胛背動(dòng)脈被切斷，延長(zhǎng)垂直下斜方肌瓣可安全制備長(zhǎng)達(dá)38cm，而不出現(xiàn)皮瓣危象。但該皮瓣非島狀瓣，皮膚及皮下血管可給皮瓣遠(yuǎn)端有較豐富血流灌注而不致有大塊組織壞死，然而該瓣需在數(shù)周后斷蒂5。陳偉良等6，7認(rèn)為L(zhǎng)TIMF瓣制作較簡(jiǎn)單，設(shè)計(jì)和轉(zhuǎn)移靈活且皮瓣足夠大，效果可靠，可作為復(fù)發(fā)腫瘤挽救性手術(shù)和顱面根治術(shù)后巨大軟組織缺損修復(fù)材料

13、。本組用TCA供血的延長(zhǎng)下斜方肌LTIMF修復(fù)口咽癌根治術(shù)后的巨大口咽缺損，無大塊皮瓣壞死，僅2例小塊壞死，這可能與患者術(shù)后頭頸部過度活動(dòng)，局部張力過大有關(guān)。4例復(fù)發(fā)病例，3例死于局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，均為晚期腫瘤患者，術(shù)后又沒有接受放射治療。     由于頸淋巴結(jié)清掃，副神經(jīng)損傷，對(duì)患者肩臂功能可能有影響。然而我們保留斜方肌上份和菱形肌，可對(duì)肩臂功能影響減少至最低。該瓣具有多項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)：不需要斷蒂；長(zhǎng)而薄的組織瓣容易通過斜方肌上份隧道達(dá)口咽部；半側(cè)臥位皮瓣制作與頸淋巴結(jié)清掃同一體位，供區(qū)縫合同時(shí)可作腫瘤原發(fā)灶切除，但對(duì)側(cè)需作頸淋巴清掃時(shí)則需另調(diào)整體位；皮瓣可充填覆蓋頸淋巴

14、結(jié)清掃后的血管神經(jīng)，以免受損傷；供區(qū)并發(fā)癥少，疤痕隱蔽，較適用于年輕女性患者；頸部有放療化療，用這瓣較為安全。該瓣不能用于過往腫瘤治療中頸淋巴結(jié)清掃TCA被損傷的病例。術(shù)前彩色多普勒超聲探查TCA的存在與走向?qū)Τ晒χ苽溲娱L(zhǎng)垂直下LTIMF非常重要。 【參考文獻(xiàn)】  ANTONIADES K, LASARIDIS N, VAHTSEVANOS K. Superiorly based and island masseter muscle flaps for repairing oropharyngeal defects J. J Cranio-Maxillofac Surg, 2005,

15、33(5):334-339. DDEMERGASSO F, PIAZZA M V. Trapezius myocutaneous flap in reconstructive surgery for head and neck cancer: an original techniqueJ. Am J Surg, 1979,138(4): 533-536.( ) BAEK S M, BILLER H F, KRESPI Y P, et al. The lower trapezius island myocutaneous flapJ. Ann Plast Surg, 1980,5(2):108-

16、114. TAN K C, TAN B K. Extended lower trapezius island myocutaneous flap: a fasciomyocutaneous flap based on the dorsal scapular arteryJ. Plast Reconstr Surg, 2000,105(5):1758-1763. UGURLU K, OZCELIK D, HUTHUT I, et al. Extended vertical trapezius myocutaneous flap in head and neck reconstruction as

17、 a salvage procedureJ. Plast Reconstr Surg, 2004,114(2):339-50. 陳偉良,彭國(guó)光,楊朝暉,等.延長(zhǎng)下斜方肌肌皮瓣修復(fù)復(fù)發(fā)性口腔癌術(shù)后缺損J.中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,2006，41(5):295-296. 陳偉良,鄧躍飛，彭國(guó)光，等. 延長(zhǎng)垂直下斜方肌島狀肌皮瓣修復(fù)顱頜面軟組織缺損J. 中國(guó)口腔頜面外科雜志,2006，4(4):258-262. NETTERVILLE J L, WOOD D E. The lower trapezius flap: Vascular anatomy and surgical techniqueJ. Arch