惡性腫瘤術(shù)后主要診斷選擇與編碼

1、惡性腫瘤及術(shù)后主要診斷選擇與編碼一、月中瘤主要診斷的選擇原則當(dāng)治療是針對惡性月中瘤時，惡性腫瘤才有可能成為主要診斷。當(dāng)對惡性腫瘤進(jìn)行外科手術(shù)切除（包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位），并做術(shù)前、后放療或化療時，以惡性月中瘤為主要診斷。當(dāng)對惡性月中瘤進(jìn)行放療或化療時，惡性月中瘤放療或化療即為主要診斷。惡性月中瘤作為其他診斷首選。如果同時有多個惡性月中瘤，按照月中瘤惡性程度的高低順序書寫。建議填寫為：xx月中瘤（術(shù)后）放療、 xx月中瘤術(shù)后化療、術(shù)后免疫治療、術(shù)后同位素治療等。即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為了確定月中瘤范圍、惡性程度、或是為了進(jìn)行某些操作（如：穿刺活檢等），主要診斷仍選擇原發(fā)（或繼

2、發(fā)）部位的惡性月中瘤。當(dāng)治療是針對繼發(fā)部位的惡性腫瘤時，即使原發(fā)月中瘤依然存在，仍以繼發(fā)部位的惡性月中瘤為主要診斷。當(dāng)只是針對惡性月中瘤或/和為治療惡性月中瘤所造成并發(fā)癥的進(jìn)行治療時，該并發(fā)癥即為主要診斷，惡性月中瘤做為其他診斷首選。如果同時有多個惡性月中瘤，按照月中瘤惡性程度的高低順序書寫。月中瘤患者住院死亡時，應(yīng)根據(jù)上述要求，視本次住院的具體情況正確選擇主要診斷。二.惡性月中瘤術(shù)后主要診斷選擇與編碼分析1.術(shù)后切口感染案例1:某患者結(jié)腸癌術(shù)后10d ,既往有2型糖尿病史，切口紅月中、滲出，考慮為切口感染，入院后清創(chuàng)換藥，肉芽組織新鮮后給予二期縫合，好轉(zhuǎn)出院。分析：患者是因為手術(shù)切口感染而入

3、院，入院后所行的清創(chuàng)及二期縫合也是針對切口感染進(jìn)行的治療，因此主要診斷應(yīng)選擇手術(shù)后切口感染 T81.406 。編碼時應(yīng)注意以下幾點：注意損傷中毒的外部因素編碼，該處屬于醫(yī)療并發(fā)癥，應(yīng)采用Y83.9編碼對外部原因進(jìn)行說明；清創(chuàng)分為切除性清創(chuàng)和非切除性清創(chuàng)，該處屬于非切除性清創(chuàng)，故編碼為86.28 ;2型糖尿病雖然是一個伴隨疾病，但是該疾病的存在對傷口的愈合會產(chǎn)生影響，應(yīng)對該疾病給予編碼E11.9 ,作為其他診斷。2 .術(shù)后再行手術(shù)案例2:5.術(shù)后轉(zhuǎn)移某患者直腸癌術(shù)后 6個月入院，經(jīng)查無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)，行乙狀結(jié)腸造瘦口還納術(shù)，術(shù)后1周出院。分析：患者入院目的是行乙狀結(jié)腸造瘦口還納，入院后如期進(jìn)行了該

4、手術(shù)，屬于為特殊操作而與保健機(jī)構(gòu)接觸，因此主要診斷應(yīng)選擇結(jié)腸造口閉合Z43.301 。編碼時應(yīng)注意兩點：腸造口閉合術(shù) 46.5有另編碼的注釋，應(yīng)對任何同時進(jìn)行的腸切除術(shù)進(jìn)行編碼，編碼時要查看手術(shù)記錄；可采用Z85.0編碼附加說明月中瘤情況。使用Z85編碼的目的將惡性月中瘤首診和死亡信息與后續(xù)醫(yī)療信息進(jìn)行有效的連接， 方便資料檢索。Z85任何情況下都不可以作為主要編碼。3 .術(shù)后復(fù)發(fā)案例3:升結(jié)腸癌術(shù)后 2年，患者因便血就診，入院后查結(jié)腸鏡及腹部CT,證實為局部復(fù)發(fā)。剖腹探查后因局部切除困難，行回腸-橫結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合。分析：患者入院后經(jīng)查證實為開結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)，根據(jù)惡性月中瘤編碼原則，主要診斷選擇

5、開結(jié)腸癌復(fù)發(fā)，按升結(jié)腸癌編復(fù)發(fā)癌按原發(fā)癌處理，因此編碼時應(yīng)注意兩點:腸吻合術(shù) 45.9有另編碼的注釋，應(yīng)對任何同時進(jìn)行的腸切除術(shù)進(jìn)行編碼；病案首頁中如果有剖腹探查術(shù)，應(yīng)查看手術(shù)記錄，區(qū)分是手術(shù)操作的步驟還是手術(shù)術(shù)式。當(dāng)剖腹探查為手術(shù)步驟時無需對其進(jìn)行編碼，但 如果是手術(shù)術(shù)式則必須對其進(jìn)行編碼。本案例為手術(shù)術(shù)式，所以對其進(jìn)行了編碼54.11。對于那些月中瘤術(shù)后隨診而發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的病例，主要診斷也應(yīng)選擇原發(fā)癌，可參照澳大利亞的編碼方法，采用惡性月中瘤治療后的隨診檢查Z08做附加編碼。4 .術(shù)后化療案例4 :某患者右乳浸潤性導(dǎo)管癌期改良根治術(shù)后1個月，入院后完善相關(guān)輔助檢查，無化療禁忌癥，開始行紫杉醇化

6、療1周期?；熗瑫r給予保肝、止吐等對癥治療，化療過程順利，化療后無不適主訴出院。分析：惡性月中瘤術(shù)后化療為月中瘤術(shù)后的常見入院目的，該案例入院后如期化療，因此主要診斷選擇惡性月中瘤術(shù)后化療Z51。編碼時應(yīng)注意：對于入院目的為化療，但入院后由于各種因素沒有進(jìn)行化療而直接出院的患者，主要診斷應(yīng)選擇因XX而操作未進(jìn)行，編碼 Z53。案例5:某患者因右乳浸潤性導(dǎo)管癌期改良根治術(shù)后5年，門診復(fù)查時考慮有轉(zhuǎn)移收住院。入院后行CT檢查證實肝轉(zhuǎn)移，行肝動脈栓塞化療術(shù)，術(shù)后復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能無明顯異常，腹股溝區(qū)穿刺點無明顯滲血，準(zhǔn)予出院。分析：患者入院后經(jīng)查乳癌肝轉(zhuǎn)移，針對肝繼發(fā)癌進(jìn)行了治療，根據(jù)主要診斷選擇原則，應(yīng) 選擇肝繼發(fā)癌為主要診斷，在做形態(tài)學(xué)編碼時應(yīng)注意將動態(tài)編碼由"3"改為"6"。編碼時應(yīng)注意：如果同時對原發(fā)癌乳癌和繼發(fā)癌肝癌進(jìn)行了治療，則應(yīng)選擇原發(fā)癌乳癌為主要診斷，編碼時要閱讀病歷，具體情況具體分析。6.術(shù)后治療案例6:右肺癌術(shù)后，放療后1個月，咳嗽加重 3d就診，入院后查血常規(guī)正常，胸部 CT示：右肺癌術(shù)后、右肺纖維化、肺間質(zhì)改變，考慮為放射性肺炎，給予強(qiáng)的松及左氧氟沙星治療，好轉(zhuǎn)出院。分