醫(yī)療質(zhì)量管理方案

1、-可編輯修改 -醫(yī)療質(zhì)量管理方案一、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、 財(cái)務(wù)管理、 門診的管理制度、 門診環(huán) 境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī) 療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。1、制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范操作技術(shù)、 常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。（5）醫(yī)療缺陷登記制度。2、人力資源管理：按照一級(jí)醫(yī)院要求和我館規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安 排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。3、方便快捷舒適服務(wù)，讓病人滿意服務(wù)。交費(fèi)縮短時(shí)間，未檢查完或門診 病人未看完，搶救病

2、人未脫離危險(xiǎn)不下班，設(shè)立投訴意見箱，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi) 公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理： 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來 的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行， 很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查， 即合格后 校對(duì)，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量， 且醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是人， 服務(wù)過程中出 現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。1、職工自覺履行好崗位職責(zé)。全館各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須 嚴(yán)格自覺履行好， 否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。 每個(gè)崗位人員履行好 職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受門診、科

3、室兩級(jí)檢查，門診 部要經(jīng)常開展履職教育2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)， 能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。 科主管、護(hù)士長是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé) 人，要狠抓落實(shí)。-可編輯修改 -抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。、抓好三級(jí)醫(yī)師會(huì)診、疑難病例討論、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等制度的貫徹落實(shí)。、抓好查對(duì)工作。、做好危重病人和特殊病人的管理。、抓好急診急救工作，對(duì)急診應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨 時(shí)抽查。（5） 、抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日班間抽查）在崗位情況。（6） 、做好病歷書寫和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書寫。（7） 、做好溝

4、通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好醫(yī)囑記錄，并一方面 做好門診上下、科室之間、同事之間工作的溝通， 確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執(zhí)行， 工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。（8） 、實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。（9） 、持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。（10） 、抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。（11） 、在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā) 生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路糾 錯(cuò)。二、醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量控制是指依據(jù)所得信息， 使醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的質(zhì)量偏差保持允許 范圍內(nèi)，分基礎(chǔ)質(zhì)量控制、醫(yī)療過程質(zhì)量控制、控制方法，由質(zhì)

5、量管理小組負(fù)責(zé) 醫(yī)療質(zhì)量控制。醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)是指為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量， 提高醫(yī)療活動(dòng)和過程中的效益和效 率所采取的各種措施，醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)中主要是改進(jìn)分析，制定與落實(shí)改進(jìn)方案、 評(píng)價(jià)改進(jìn)效果。1、醫(yī)療質(zhì)量控制的職責(zé)：-可編輯修改 -（1）、上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師負(fù)責(zé)對(duì)下級(jí)醫(yī)（護(hù)）師醫(yī)療質(zhì)量的督促檢查與整改。（2）、科室主任（護(hù)士長） 及科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對(duì)全科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的 督促檢查與整改。（3）、門診質(zhì)控部門 （信息、后勤、設(shè)備、）對(duì)各科室醫(yī)療護(hù)理及醫(yī)療環(huán)境、 設(shè)備進(jìn)行質(zhì)量的督促、檢查、控制。由館長、門診主任負(fù)責(zé)安排、組織檢查。2、醫(yī)療質(zhì)量控制目的： 及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題， 督促整改， 促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。3

6、、醫(yī)療質(zhì)控的方法：（1）、上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師通過病例討論、 檢查病歷等方式， 隨時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)（護(hù)） 師進(jìn)行檢查和控制。（2）、科主任（護(hù)士長）和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過病例討論、檢查病歷、 檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對(duì)全科的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。（3）、門診質(zhì)量控制部門通過平常掌握、隨機(jī)抽查、 定期檢查相結(jié)合對(duì)各科 進(jìn)行檢查。（4）、檢查是質(zhì)量控制手段，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評(píng)價(jià)、促進(jìn)整改，達(dá)到 質(zhì)量改進(jìn)，從而提高和確保質(zhì)量。（5）、采取缺陷管理，并予登記。醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)到科室，科室統(tǒng)計(jì)到人頭。（6）、嚴(yán)格管理，科學(xué)化的基礎(chǔ)上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目 的，促進(jìn)質(zhì)量提高。（7）、環(huán)節(jié)

7、管理為主，平時(shí)掌握與隨即抽查為主，終未質(zhì)量管理與定期檢查 為輔。4、不合格醫(yī)療服務(wù)的處理：-可編輯修改 -（1）、醫(yī)務(wù)人員在直接或間接為患者服務(wù)時(shí)， 如違反了相應(yīng)的規(guī)章制度或技 術(shù)操作規(guī)程，未滿足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、 醫(yī)療糾紛，甚至醫(yī)療事故，或被質(zhì)量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務(wù)。（2）、不合格醫(yī)療服務(wù)處理程序：1科主任、護(hù)士長、科室質(zhì)控人員、上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)， 應(yīng)及時(shí)指出當(dāng)事人的錯(cuò)誤， 提出批評(píng)教育， 并予以糾正， 防止不合格醫(yī)療服務(wù)的 擴(kuò)大和造成不良后果。 門診質(zhì)量控制部門檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)或平常了解掌 握的不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)給科室質(zhì)量

8、控制小組或當(dāng)事人指出。 具有共性的不合格 醫(yī)療服務(wù)通過職工大會(huì)、周會(huì)、科室會(huì)，制定新規(guī)則、培訓(xùn)等形式糾正、教育， 并跟蹤檢驗(yàn)。2對(duì)不合格醫(yī)療服務(wù)予以登記，按差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理程序處理。3醫(yī)院質(zhì)量控制部門和臨床、 醫(yī)技及其它部門應(yīng)對(duì)不合格原因進(jìn)行分析， 查 找影響因素，防止再次發(fā)生。4對(duì)不合格醫(yī)療服務(wù)當(dāng)事人和科室，按照有關(guān)規(guī)定處理。5當(dāng)門診質(zhì)量控制部門收到病員投訴， 應(yīng)要求科室責(zé)任人立即調(diào)查， 查找原 因，確定糾正、處理辦法后3日內(nèi)交回， 對(duì)糾正和處理辦法的執(zhí)行情況由質(zhì)控部門追蹤6患者提出的醫(yī)療糾紛， 國醫(yī)館領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)接待， 予以登記， 對(duì)投訴內(nèi)容責(zé)成 相關(guān)科室調(diào)查核實(shí)，查找原因，給投訴者解釋，

9、并作出調(diào)查處理。三、醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)方案（一）培訓(xùn)目的： 全體員工牢記質(zhì)量方針，營造學(xué)習(xí)氣氛，樹立全面質(zhì)量觀念，服務(wù)意識(shí)、規(guī) 范意識(shí)，提高技術(shù)水平、服務(wù)技巧，滿足廣大病員的合理需要。醫(yī)療質(zhì)量方針是醫(yī)院正式發(fā)布的醫(yī)療質(zhì)量宗旨和方向。 我門診的質(zhì)量方針“以病人為-可編輯修改 -中心，以安全為重點(diǎn)，以規(guī)范服務(wù)為手段，以 病人滿意為目標(biāo)”。實(shí)行全面質(zhì)量管理： 即全員參與質(zhì)量管理， 實(shí)行全過程質(zhì)量管理和全方位質(zhì) 量管理。（二）培訓(xùn)內(nèi)容：1全員培訓(xùn)：醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章；診療護(hù)理規(guī)范、 操作技術(shù)規(guī)程；醫(yī)療流程管理；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量包括服務(wù)基本技能、溝通技巧、 醫(yī)療糾紛處理；職業(yè)道德建設(shè)。2、三基訓(xùn)練：

10、各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)基本知識(shí)、基本理論、基本技能、 院科組織三基訓(xùn)練，做到嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格要求，嚴(yán)格掌握。由門診主任負(fù)責(zé)組織三基訓(xùn)練工作，科室由主任（護(hù)士長）負(fù)責(zé)，具體安排 落實(shí)。醫(yī)院每季度1次，科室每周1次，準(zhǔn)確填寫培訓(xùn)記錄表，留講課與訓(xùn)練資 料，參加人員簽字。除當(dāng)班人員外，其他人員必須100%參加培訓(xùn)（特殊情況不能參加院、科室培訓(xùn)需經(jīng)門診主任同意） 。培訓(xùn)與獎(jiǎng)懲掛鉤，門診主任負(fù)責(zé)督促。-可編輯修改 -四、醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)管理（一）、門診、急診工作1、門診日志登記登記率100%，登記合格率95%2、門診病歷書寫疑難病、急危重病、中毒、車禍傷打架斗毆、生產(chǎn)工作中受傷門診病歷100%書寫，門診輸液病歷書寫100%，書寫合格率95%3、各種檢查單書寫合格率95%4、處方書寫合格率95%5、傳染病登記與報(bào)告3天內(nèi)報(bào)告率98%，漏報(bào)