老年人低鈉血癥解答

1、老年人低鈉血癥英文名:senile hyponatremia科室：老年病科常用藥物：中度或輕度頭痛，乏力，低鈉血癥，體 征和癥狀，利尿，嗜睡，失鹽,頭痛，少 尿，尿液，局灶癥狀，惡心，驚厥，昏迷, 癥狀：有效血容量減少，水腫,癲癇性頭痛， 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，糖尿,細(xì)胞外液減少， 細(xì)胞外液滲透壓增高，腎衰竭，腦水 腫，血尿.血鈉正常值為142mmol/L(135145mmol/L)，血鈉低于135mmol/L 即為低鈉血癥。低鈉血癥是臨床上常見的電解質(zhì)紊亂， 鈉與水二者是 緊密聯(lián)系相互依賴的。血鈉濃度降低，一般情況下血漿的滲透壓也降 低，故低鈉血癥又稱低鈉性低滲綜合征。 應(yīng)明確測(cè)定的血漿鈉濃度并 不

2、能說明體內(nèi)鈉的總量和鈉在體內(nèi)的分布情況， 測(cè)定的血漿鈉濃度降 低并非就能肯定體內(nèi)缺鈉。如稀釋性低鈉血癥，其體內(nèi)鈉的總量并不 減少，有時(shí)甚至增多，但由于在其總體液中水的增加比鈉的增加更為 明顯，因而其血漿鈉濃度降低。目錄1病因及發(fā)病機(jī)制 病因: 低鈉血癥合并細(xì)胞外液減少者，其病因與脫水相同；而細(xì)胞外液正常 或增加者，其病因有心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小管腎 炎等。此外，抗利尿激素分泌失當(dāng)綜合征(syndrome of inappropriateADH，SIADH)、甲狀腺功能減退癥等可能是易被忽略的引起老年人低鈉血癥的常見病因。發(fā)病機(jī)制: 重要的機(jī)制有血容量過低、ADH分泌過多或作用過

3、強(qiáng)、醛固酮分泌 不足、腎臟排水功能嚴(yán)重下降、原發(fā)性飲水過多等。2流行病學(xué)老年人發(fā)生低鈉血癥的危險(xiǎn)性在增加。 在健康人群中，隨著年齡的增 長(zhǎng)，血鈉每10年下降1mmol/L。在沒有急性疾病的、正?；顒?dòng)的老 年人中，低鈉血癥的發(fā)生率約 7%。據(jù)老年人尸檢病例統(tǒng)計(jì)，低鈉血癥的發(fā)生率為16.0%。輕度低鈉血癥常常缺乏明顯癥狀，未能引起足夠的重視。血鈉V115mmol/L者可導(dǎo)致突然死亡；癥狀性低鈉血癥或血鈉V 120mmol/L者，其病死率達(dá)40%，若為乙醇中毒或惡病質(zhì)者，病死率更高，可達(dá)70%。3臨床表現(xiàn)取決于基礎(chǔ)疾病和發(fā)生低鈉的程度與速度。 急劇發(fā)生的低鈉血癥常表現(xiàn)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，以老年女性更

4、多見。輕度低鈉血癥（血鈉125mmol/L）表現(xiàn)為畏食、惡心等消化道癥狀；中度低鈉血癥（血鈉V125mmol/L）表現(xiàn)為頭痛、乏力、嗜睡和肌肉痙攣；重度低鈉血癥（血鈉V 115mmol/L），貝畑現(xiàn)抽搦和昏迷，特別是老年人有中樞神經(jīng)病變者，甚至出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀。而慢性輕度低鈉血癥常缺 乏癥狀。伴容量缺失者有相應(yīng)體征，因水鈉潴留所致者常見水腫，而SIADH水腫罕見。4并發(fā)癥可并發(fā)腦水腫、癲癇發(fā)作、驚厥、昏迷等。5檢查實(shí)驗(yàn)室檢查:血漿滲透前者尿鈉血清鈉水平V 135mmol/L，細(xì)胞外液可正常、增加或減少壓V 275mmol/L。尿鈉測(cè)定有助于鑒別腎性和腎外性失鈉,常 20mmol/L，

5、后者尿鈉常v 20mmol/L。其他輔助檢查:1.氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)對(duì)腎小管酸中毒的診斷有幫助。2.口服水負(fù)荷試驗(yàn) 病人在15 30min內(nèi)口服負(fù)荷水20ml/kg ,除排尿外需平臥5h，每小時(shí)收集尿液標(biāo)本，測(cè)定尿量和滲透壓。若5h內(nèi)尿排出80%的負(fù)荷水，至少有1次尿標(biāo)本滲透壓V 100mOsm/kg為正常。若排水量V 40%飲水量,尿滲透壓血漿滲透壓，提示SIADH。本試驗(yàn)有一定的危險(xiǎn)性,對(duì)于癥狀性低鈉血癥或血鈉水平V125mmol/L者禁止試驗(yàn)。6診斷診斷低鈉血癥并不難，難的是低鈉血癥的病因診斷。通常血鈉V120mmol/L時(shí)具有實(shí)質(zhì)性的意義。1.病因診斷程序 首先測(cè)定血漿滲透壓。血漿滲透壓正

6、?；蛟龈哒撸紤]假性低鈉血癥 （如嚴(yán)重高脂血癥時(shí) ）或因糖尿病的高血糖癥所致 （通常，血糖每高出正常 5.56mmol/L 即可稀釋血鈉 1.6mmol/L） ； 血漿滲透壓低者應(yīng)根據(jù)細(xì)胞外液容量和有效血容量進(jìn)一步判斷。 細(xì)胞 外液容量和有效血容量低者，其血清 BUN 和 Cr 水平常增高，若尿 鈉V 10mmol/L者乃腎外丟失，若尿鈉 20mmol/L者乃經(jīng)腎丟失,或使用利尿劑， 或?yàn)槭}性腎病， 或醛固酮不足， 根據(jù)病史不難鑒別， 必要再測(cè)尿鉀更有助于判斷。 至于細(xì)胞外液容量不低者， 若存在水腫 或第三間隙積液，常為心、肝、腎疾病，或甲減、 Addison 病所致， 此時(shí)其尿鈉水平常V

7、10mmol/L ;若尿鈉水平常20mmol/L，血清BUN 和 Cr 水平常增高，且嚴(yán)重少尿，則提示為腎衰竭引起。若無水 腫，又無細(xì)胞外液或有效血容量減少者，常提示 SIADH ，此時(shí)水負(fù)荷實(shí)驗(yàn)有助于鑒別。2.SIADH 臨床診斷依據(jù)1.尿液在血滲透壓明顯過低 （甚至水負(fù)荷后 ）時(shí)仍無法達(dá)到最大限度的稀釋，多數(shù)情況下，尿滲透壓低于血滲透壓;2.血 BUN 、Cr 水平正?；蚱停?GFR 正常;3.給予液體負(fù)荷 （包括注射生理鹽水 ）后，因水繼續(xù)貯存在體4.內(nèi)，鈉仍然從尿中排出，低鈉血癥加劇;限制攝水，可以改善低鈉血癥;5.患者常無水腫，血尿酸水平偏低，血鉀、 HCO 3正常。6.他原因所致

8、。7鑒別診斷1.胃腸道疾病 嘔吐、腹瀉引流，大量消化液的丟失，是臨床上低鈉血癥常見的病因。應(yīng)注意鑒別胃腸道疾病有無并發(fā)低鈉血癥。2.急性和慢性腎障礙 不論急性或慢性腎衰竭都可致腎臟濃縮和稀釋功能障礙，使水、鈉代謝發(fā)生紊亂，可根據(jù)病史、尿鈉及尿常規(guī)的檢查，腎功能測(cè)定應(yīng)予以鑒別。3.腎小管酸中毒 此病由于腎小管泌氫和回吸收碳酸氫鹽的功能降低，而導(dǎo)致低鈉血癥?？筛鶕?jù)高氯血癥性酸中毒、堿性尿、血尿素氮與肌酐正常，血清鉀、鈉、鈣、磷降低和堿性磷酸酶增高進(jìn)行診斷。必要時(shí)做氯化銨試驗(yàn)以確定其類型。4.特發(fā)性低鈉血癥 常伴發(fā)各種慢性病的結(jié)核病、癌、營養(yǎng)不良、年老體衰。血鈉降低程度較輕，腎臟濃縮和稀釋功能正常，

9、但限制水的攝入不能糾正低鈉血癥。此外還應(yīng)與精神性煩渴，糖尿病酮癥，甲狀腺功能減退，Addis on病及抗利尿激素分泌失常綜合征相區(qū)別，它們也同樣可以引起低鈉血癥。8治療若血尿酸增咼、血鉀異?；蜓?HCO3-異常，則常提示其2.同時(shí)適當(dāng)限制液體攝入（10001500ml/24h）;1.治療目的與原則 在治療原發(fā)疾病基礎(chǔ)上， 主要目的是提高血鈉濃度，但應(yīng)特別防止過速、過量糾正，否測(cè)，可引起中樞性脫髓鞘， 特別是嚴(yán)重營養(yǎng)不良和乙醇中毒者。提高速率應(yīng)根據(jù)低鈉發(fā)生的速 度、癥狀嚴(yán)重的程度等因素綜合考慮，一般主張按每小時(shí)提高 0.5 1mmol/L并將血鈉水平升至120125mmol/L或低鈉癥狀改善為宜

10、。原則上對(duì)缺鈉、缺水、容量減少者，補(bǔ)鈉、補(bǔ)液以擴(kuò)充血容量；對(duì)多鈉、多液、容量膨脹者，應(yīng)限鈉、限水、適當(dāng)利尿。2.容量減少的低鈉血癥1.如無特殊癥狀，應(yīng)鼓勵(lì)口服補(bǔ)鹽或靜脈輸注等滲鹽水 （速率 50100ml/h) ；2.若存在血容量不足，應(yīng)同時(shí)輸注人血白蛋白、 血漿等膠體；3.若為嚴(yán)重低鈉血癥，可靜脈輸注高滲氯化鈉溶液 （3%） ，通常46h輸注3%氯化鈉溶液200300ml即可，亦可按下列公式計(jì)算補(bǔ)鈉量：補(bǔ)鈉量（mmol/L） = （120 Na +實(shí)測(cè)）X體重:kg） >0.6（3%氯化鈉溶液每1000ml含Na + 512mmol);4.對(duì)于血鈉V 105mmol/L并有驚厥發(fā)作或發(fā)

11、生昏迷者，高滲氯化鈉溶液需要量較大，此時(shí)常需同時(shí)給予襻利尿劑 （如呋塞米 ）促進(jìn)利尿，以減緩細(xì)胞外液的快速擴(kuò)張。3.水腫性低鈉血癥1.重要的是針對(duì)心力衰竭、 肝硬化或腎病綜合征等病因進(jìn)行治療；3.對(duì)嚴(yán)重低鈉血癥，可予襻利尿藥和高滲鹽水聯(lián)合治療;4.因嚴(yán)重心衰所致者，可同時(shí)使用血管緊張素n轉(zhuǎn)化酶抑制藥。4.SIADH1.除去病因（如停用促進(jìn)ADH分泌或增強(qiáng)ADH作用的藥物，切除腫瘤等）;2.嚴(yán)格限制水?dāng)z入，特別是血鈉V 125mmol/L時(shí);3.嚴(yán)重低鈉血癥，可高滲鹽水和襻利尿劑聯(lián)用;4.若患者多飲多尿，可服用地美環(huán)素（去甲金霉素）6001200mg/d , 1 2 周。9預(yù)后早期發(fā)現(xiàn)，積極治療，除去病因，一般預(yù)后良好。若原發(fā)病因不能消 除，預(yù)后較差。10預(yù)防主要是原發(fā)病的治療，改善心、肝、腎功能，提高有效循環(huán)量，限制 鈉攝入，適量使用利尿藥是預(yù)防低鈉血癥的關(guān)鍵。輕低鈉121-134 口服補(bǔ)鈉中 120-110 宜靜脈補(bǔ)鈉 補(bǔ)氯化鈉液體濃度在 0.9%-3% ，理 論上重V 110 伴意識(shí)障礙靜脈補(bǔ)鈉，使用氯化鈉液體濃度 3%第一天補(bǔ)充值為理論計(jì)算值的 1/2-1/3 ，第 2 3 天補(bǔ)充剩余量。少量多 次補(bǔ)充，以防加重心衰，同時(shí)注意補(bǔ)充鉀、鎂、鈣、氯，對(duì)稀釋性