中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(共7頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上 中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2012 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（簡(jiǎn)稱冠心?。┦钱?dāng)今世界威脅人類健康最重要的心血管疾病之一，其主要病理生理機(jī)制是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄或阻塞所致的心肌缺血壞死。心肌血運(yùn)重建治療是指以冠狀動(dòng)脈介入或外科手術(shù)方法解除冠狀動(dòng)脈狹窄、重建血管，恢復(fù)心肌灌注，目前最主要的方法包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)和二者結(jié)合的雜交手術(shù)治療。近年來，隨著技術(shù)和器械的不斷進(jìn)步，PCI已成為冠心病治療的重要手段。為了便于讀者了解PCI對(duì)某一適應(yīng)證的價(jià)值或意義，本指南對(duì)推薦類別的表述沿用國際通用的方式： I類：指已證實(shí)和（或）一致

2、公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療，推薦使用。 類：指有用有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)的操作或治療。 a類：有關(guān)證據(jù)觀點(diǎn)傾向于有用有效，應(yīng)用這些操作或治療是合理的。 b類：有關(guān)證據(jù)觀點(diǎn)尚不能被充分證明有用有效，可以考慮應(yīng)用。 類：指已證實(shí)和（或）一致公認(rèn)無用和（或）無效，并對(duì)一些病例可能有害的操作或治療，不推薦使用。 對(duì)證據(jù)來源的水平表達(dá)如下： 證據(jù)水平A：資料來源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析。 證據(jù)水平B：資料來源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究。 證據(jù)水平C：僅為專家共識(shí)意見和（或）小規(guī)模研究、回顧性研究、注冊(cè)研究。 危險(xiǎn)評(píng)分和風(fēng)險(xiǎn)分層 危險(xiǎn)評(píng)分和危險(xiǎn)分層用于預(yù)測(cè)心肌血運(yùn)重建手術(shù)死

3、亡率或術(shù)后主要不良心血管事件發(fā)生率，從而為選擇適宜的血運(yùn)重建手段提供參考。常用的危險(xiǎn)評(píng)分模型的特點(diǎn)如下 1歐洲心臟危險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)( EuroSCORE)：用于預(yù)測(cè)外科手術(shù)死亡率，最近有人將其用于PCI或外科手術(shù)主要不良心臟事件( MACE)的預(yù)測(cè)。主要應(yīng)用于血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及策略選擇。 2SYNTAX評(píng)分系統(tǒng)：是PCI人群術(shù)后MACE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，但不適用于CABG術(shù)后MACE的預(yù)測(cè)?？赏ㄟ^確定PCI術(shù)后高風(fēng)險(xiǎn)人群從而有助于選擇最佳治療策略。 3美國國家心血管注冊(cè)數(shù)據(jù)庫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分體系( NCDRCathPCI)：已得到了接受PCI患者的驗(yàn)證，僅用于PCI患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。 4美國胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)

4、分( STS)及年齡一肌酐一射血分?jǐn)?shù)( ACEF)評(píng)分：已經(jīng)過外科手術(shù)患者。心臟團(tuán)隊(duì)討論決策 建議由心血管內(nèi)科、心臟介入和心外科醫(yī)生組成心臟團(tuán)隊(duì)，對(duì)患者的臨床及影像學(xué)資料進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)復(fù)雜病變患者共同制定心肌血運(yùn)重建策略，給患者提供最佳治療選擇。目前中國絕大多數(shù)醫(yī)院是內(nèi)、外科分設(shè)分治，尚未形成團(tuán)隊(duì)，對(duì)這類醫(yī)院，建議實(shí)施“心內(nèi)科與心外科聯(lián)合會(huì)診”，對(duì)復(fù)雜3支或復(fù)雜左主干病變患者制定適宜的血運(yùn)重建治療方案。應(yīng)清楚告知患者血運(yùn)重建的臨床獲益、短期和長期風(fēng)險(xiǎn)以及兩種血運(yùn)重建策略的利弊，讓患者有足夠的時(shí)間做出選擇，要充分尊重患者意愿。未設(shè)置心臟外科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或心臟外科醫(yī)生不能及時(shí)參加聯(lián)合會(huì)診，應(yīng)經(jīng)心血管內(nèi)

5、科專業(yè)3名或以上副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師會(huì)診后決定治療策略。 術(shù)前診斷和影像學(xué)檢查 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和心臟影像學(xué)可用于協(xié)助確診冠心病、評(píng)估穩(wěn)定性冠心病的缺血情況、對(duì)穩(wěn)定性冠心病和急性冠狀動(dòng)脈綜合征( ACS)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層、幫助選擇治療策略及評(píng)價(jià)治療效果。 穩(wěn)定性冠心病的血運(yùn)重建治療 具有下列特征的患者進(jìn)行血運(yùn)重建可以改善預(yù)后：左主干病變直徑狹窄>50%(I A)；前降支近段狹窄70%(IA)；伴左心室功能減低的2支或3支病變(IB)；大面積心肌缺血（心肌核素等檢測(cè)方法證實(shí)缺血面積大于左心室面積的10%，IB）。非前降支近段的單支病變，且缺血面積小于左心室面積10%者，則對(duì)預(yù)后改善無助(A)。 具

6、有下列特征的患者進(jìn)行血運(yùn)重建可以改善癥狀：任何血管狹窄70%伴心絞痛，且優(yōu)化藥物治療無效者(I A)；有呼吸困難或慢性心力衰竭( CHF)，且缺血面積大于左心室的10 010，或存活心肌的供血由狹窄70010的罪犯血管提供者(a B)。優(yōu)化藥物治療下無明顯限制性缺血癥狀者則對(duì)改善癥狀無助(C)。 對(duì)于病變既適于PCI又適于CABG而預(yù)期外科手術(shù)死亡率低的患者，可以采用SYNTAX積分幫助制定治療決策。 非ST段抬高型ACS( NSTE-ACS)的血運(yùn)重建治療 對(duì)NSTE-ACS患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，根據(jù)危險(xiǎn)分層決定是否行早期血運(yùn)重建治療。推薦采用全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)( GRACE)危險(xiǎn)評(píng)分

7、作為危險(xiǎn)分層的首選評(píng)分方法。 冠狀動(dòng)脈造影若顯示適合PCI，應(yīng)根據(jù)冠狀動(dòng)脈影像特點(diǎn)和心電圖來識(shí)別罪犯血管并實(shí)施介入治療；若顯示為多支血管病變且難以判斷罪犯血管，最好行血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)檢測(cè)以決定治療策略。建議根據(jù)GRACE評(píng)分是否>140及高危因素的多少，作為選擇緊急(<2 h)、早期(<24 h)以及延遲（72 h內(nèi)）有創(chuàng)治療策略的依據(jù)。 需要行緊急冠狀動(dòng)脈造影的情況：(1)持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的缺血癥狀。(2)自發(fā)的ST段動(dòng)態(tài)演變（壓低>0.1 mV或短暫抬高）。(3)前壁導(dǎo)聯(lián)V2V4深的ST段壓低，提示后壁透壁性缺血。(4)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。(5)嚴(yán)重室性心律失常。 急性ST

8、段抬高型心肌梗死(STEMI)的血運(yùn)重建治療 對(duì)STEMI的再灌注策略主要建議如下：建立院前診斷和轉(zhuǎn)送網(wǎng)絡(luò)，將患者快速轉(zhuǎn)至可行直接PCI的中心(IA)，若患者被送到有急診PCI設(shè)施但缺乏足夠有資質(zhì)醫(yī)生的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也可考慮上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生（事先已建立好固定聯(lián)系者）迅速到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行直接PCI(b C);急診PCI中心須建立每天24 h、每周7天的應(yīng)急系統(tǒng)，并能在接診90 min內(nèi)開始直接PCI(I B)；如無直接PCI條件，患者無溶栓禁忌者應(yīng)盡快溶栓治療，并考慮給予全量溶栓劑（a A）除心原性休克外，PCI（直接、補(bǔ)救或溶栓后）應(yīng)僅限于開通罪犯病變(a B)；在可行直接PCI的中心，應(yīng)避免將患者

9、在急診科或監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行不必要的轉(zhuǎn)運(yùn)(A)；對(duì)無血液動(dòng)力學(xué)障礙的患者，應(yīng)避免常規(guī)應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏(B)。 心原性休克：對(duì)STEMI合并心原性休克患者不論發(fā)病時(shí)間也不論是否曾溶栓治療，均應(yīng)緊急冠狀動(dòng)脈造影，若病變適宜，立即直接PCI(I B)，建議處理所有主要血管的嚴(yán)重病變，達(dá)到完全血管重建；藥物治療后血液動(dòng)力學(xué)不能迅速穩(wěn)定者應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持(IB)。 特殊人群血運(yùn)重建治療 1糖尿病：冠心病合并糖尿病患者無論接受何種血運(yùn)重建治療，預(yù)后都較非糖尿病患者差，再狹窄率也高。對(duì)于STEMI患者，在推薦時(shí)間期限內(nèi)PCI優(yōu)于溶栓(I A);對(duì)于穩(wěn)定的、缺血范圍大的冠心病患者，建議行血運(yùn)重建以增加無主

10、要不良心腦血管事件生存率(IA)；使用藥物洗脫支架( DES)以減少再狹窄及靶血管再次血運(yùn)重建(IA)；對(duì)于服用二甲雙胍的患者，冠狀動(dòng)脈造影/PCI術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)腎功能(IC)；缺血范圍大者適合于行CABG（特別是多支病變），如果患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分在可接受的范圍內(nèi)，推薦行CA8G而不是PCf(hra B)；對(duì)已翹有腎功能損害的患者行PCI，應(yīng)在術(shù)前停用二甲雙胍(b C)，服用二甲雙胍的患者冠狀動(dòng)脈造影或PCI術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)腎功能有損害者，亦應(yīng)停用二甲雙胍；不建議對(duì)血運(yùn)重建的糖尿病患者靜脈應(yīng)用極化液(B)。 2慢性腎?。郝阅I病患者心血管死亡率增高，特別是合并糖尿病者。若適應(yīng)證選擇正確，心肌血運(yùn)重建

11、可以改善這類患者的生存率。建議術(shù)前應(yīng)用估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)評(píng)價(jià)患者的腎功能（輕度腎功能不全：60mlmin-11.73 m-2eGFR<90 mlmin_1.1.73m-2；中度腎功能不全：30 mlmin-11.73 m-2eGFR<60 mlmin-11.73 m-2；重度腎功能不全：eGFR<30 mlmin-11.73 m-2）。對(duì)于輕、中度慢性腎病，冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜且可以耐受CABG的患者，建議首選CABG(a B);若實(shí)施PCI應(yīng)評(píng)估對(duì)比劑加重腎損害的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中盡量嚴(yán)格控制對(duì)比劑的用量，且考慮應(yīng)用DES，而不推薦用裸金屬支架(BMS，b C)。 為預(yù)防對(duì)

12、比劑導(dǎo)致的急性腎損傷，冠心病合并慢性腎病者應(yīng)在PCI圍術(shù)期采取預(yù)防措施。 3.合并CHF：冠心病是CHF的主要原因。合并CHF者行血運(yùn)重建的圍術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)增加50%30%。對(duì)于CHF合并心絞痛的患者，推薦CABG應(yīng)用于明顯的左主干狹窄、左主干等同病變（前降支和回旋支的近段狹窄）以及前降支近段狹窄合并2或3支血管病變患者(I B)。左心室收縮末期容積指數(shù)>60 ml/m2和前降支供血區(qū)域存在疤痕的患者可考慮行CABG，必要時(shí)行左心室重建術(shù)(b B)。如冠狀動(dòng)脈解剖適合，預(yù)計(jì)CABG圍術(shù)期死亡率較高或不能耐受外科手術(shù)者，可考慮行PCI(b C)。 4 再次血運(yùn)重建：對(duì)于CABG或PCI術(shù)后出

13、現(xiàn)橋血管失敗或支架內(nèi)再狹窄、支架內(nèi)血栓形成的患者，可能需要再次CABG或PCI。選擇再次CABG或PCI應(yīng)由心臟團(tuán)隊(duì)或心內(nèi)、外科醫(yī)生會(huì)診決定。 特殊病變的PCI 1慢性完全閉塞病變(CTO)病變的PCI:CTO定義為大于3個(gè)月的血管閉塞。疑診冠心病的患者約1/3造影可見1條冠狀動(dòng)脈CTO病變。雖然這部分患者大多數(shù)（即使存在側(cè)支循環(huán)）負(fù)荷試驗(yàn)陽性，但是僅有8%15%的患者接受PCI。這種CTO發(fā)病率和接受PCI的比例呈明顯反差的原因，一方面是開通CTO病變技術(shù)要求高、難度大，另一方面是因?yàn)殚_通CTO后患者獲益程度有爭(zhēng)議。因此目前認(rèn)為，若患者有臨床缺血癥狀，血管解剖條件合適，由經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者（成功

14、率> 80%）開通CTO是合理的(a B)。CTO開通后，與置入BMS或球囊擴(kuò)張對(duì)比，置人DES能顯著降低靶血管重建率(IB)。 2分叉病變的介入治療：如邊支血管不大且邊支開口僅有輕中度的局限性病變，主支置人支架、必要時(shí)邊支置入支架的策略應(yīng)作為分叉病變治療的首選策略( IA)。若邊支血管粗大、邊支閉塞風(fēng)險(xiǎn)高或預(yù)計(jì)再次送人導(dǎo)絲困難，選擇雙支架置入策略是合理的(a B)。 特殊情況下PCI手術(shù)相關(guān)問題 在某些特殊情況下，需要應(yīng)用特殊的器械和藥物協(xié)助完成PCI。 對(duì)于DES的應(yīng)用，應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)患者能夠耐受并依從至少12個(gè)月的雙聯(lián)抗血小板藥物。DES在以下情況下不建議應(yīng)用：(1)在緊急情況下不能獲得

15、準(zhǔn)確臨床病史者。(2)已預(yù)知服用雙聯(lián)抗血小板藥物依從性差，尤其是伴有多種全身疾病和服用多種藥物的患者。(3)短時(shí)間內(nèi)可能因需要接受外科手術(shù)而中斷雙聯(lián)抗血小板藥物治療。(4)有高出血風(fēng)險(xiǎn)。(5)對(duì)阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷等抗血小板藥物過敏。(6)患者有需要長期抗凝的強(qiáng)烈指征。 抗栓藥物 一、擇期PCI 1阿司匹林：術(shù)前已接受長期阿司匹林治療的患者應(yīng)在PCI前服用阿司匹林100300 mg。以往未服用阿司匹林的患者應(yīng)在PCI術(shù)前至少2h，最好24 h前給予阿司匹林300 mg口服。 2氯吡格雷：PCI術(shù)前應(yīng)給予負(fù)荷劑量氯吡格雷，術(shù)前6h或更早服用者，通常給予氯吡格雷300 mg負(fù)荷劑

16、量。如果術(shù)前6h未服用氯吡格雷，可給予氯吡格雷600 mg負(fù)荷劑量，此后給予75 mg/d維持。冠狀動(dòng)脈造影陰性或病變不需要進(jìn)行介入治療可停用氯吡格雷。 3肝素：肝素是目前標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)中抗凝藥物。與血小板糖蛋白( GP)ba受體拮抗劑合用者，圍術(shù)期普通肝素劑量應(yīng)為5070 U/kg;如未與GPb/a受體拮抗劑合用，圍術(shù)期普通肝素劑量應(yīng)為70100 U/kg。 二、NSTE-ACS的PCI 1阿司匹林：以往未服用阿司匹林的患者應(yīng)在PCI術(shù)前給予阿司匹林負(fù)荷量300 mg口服，已服用阿司匹林的患者術(shù)前給予阿司匹林100300 mg口服。 2氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷：未服用過氯吡格雷者術(shù)前可給予60

17、0 mg負(fù)荷劑量，其后75 mg/d繼續(xù)維持。有研究表明，術(shù)后氯吡格雷150 mg/d，維持7d，以后改為75mg/d維持，可減少心血管不良事件而不明顯增加出血1，8。 已服用過氯吡格雷的NSTE-ACS患者，可考慮術(shù)前再給予氯吡格雷300600 mg負(fù)荷劑量?；蚩诜娓袢鹇遑?fù)荷劑量180 mg，維持劑量90 mg、2次/d；或口服普拉格雷負(fù)荷量60 mg，維持劑量10 mg/d。 3GPba受體拮抗劑：建議高危缺血風(fēng)險(xiǎn)的患者實(shí)施PCI時(shí)使用替羅非班。 4術(shù)前及術(shù)后抗凝藥物的使用：肝素和低分子肝素應(yīng)避免交叉使用。磺達(dá)肝癸鈉不建議應(yīng)用于eGFR<20 mlmin -1.1.73m-2的患者

18、；對(duì)eGFR20 mlmin -1.1.73m-2的腎功能不全患者不需要減少劑量。對(duì)eGFR<30 mlmin -1.1.73m-2的患者不建議用依諾肝素；對(duì)eGFR 3060 mlmin -1.1.73m-2的腎功能不全患者建議減半量。除非存在發(fā)生血栓高危險(xiǎn)因素等特殊情況，PCI術(shù)后一般可停用抗凝藥物。 對(duì)高危缺血風(fēng)險(xiǎn)人群（持續(xù)性心絞痛、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、難治性心律失常），應(yīng)立即送人導(dǎo)管室，在聯(lián)合應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物的同時(shí)，一次性靜脈注射普通肝素，其后實(shí)施PCI，術(shù)中必要時(shí)追加肝素。 對(duì)有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以考慮用比伐盧定替代肝素。 對(duì)中高度缺血風(fēng)險(xiǎn)（肌鈣蛋白陽性、再發(fā)心絞痛、ST

19、段動(dòng)態(tài)變化），并計(jì)劃在2448 h內(nèi)實(shí)施PCI的患者，可于術(shù)前開始使用肝素60 U/kg，或依諾肝素1 mgkg-l. 12 h-l（75歲以上者0.75 mgkg-l. 12 h-l），或磺達(dá)肝癸鈉2.5mg/d皮下注射，或比伐盧定0.1 mg/kg靜脈注射（其后0.25 mgkg-l. h-l維持）。 對(duì)低缺血風(fēng)險(xiǎn)（肌鈣蛋白陰性，無ST段改變）的患者，推薦使用保守治療策略。建議磺達(dá)肝癸鈉2.5 mg/d皮下注射，或依諾肝素1 mgkg-l. 12 h-l (75歲以上者0.75 mgkg-l. 12 h-l)皮下注射。 5術(shù)中抗凝藥物的使用：PCI術(shù)中普通肝素與GPba受體拮抗劑合用者，活

20、化凝血時(shí)間( ACT)應(yīng)維持在200250 s；如未合用GPba受體拮抗劑，ACT應(yīng)維持于250350 s。ACT降至150180 s以下時(shí)可拔除股動(dòng)脈鞘管。 如果圍術(shù)期使用了足量依諾肝素(1 mg/kg)皮下注射至少2次，距離依諾肝素最后一次使用時(shí)間<8 h，在PCI術(shù)中不需要追加依諾肝素；如術(shù)前依諾肝素皮下注射少于2次，或距離依諾肝素最后一次使用時(shí)間8-12 h，則追加依諾肝素，劑量0. 30 mg/kg；如距離依諾肝素最后一次使用時(shí)間超過12 h，則按照0.75 mg/kg劑量追加依諾肝素。如術(shù)前使用了比伐盧定，則在PCI開始前追加0.5 mg/kg，其后按1.75 mgkg-1h

21、-l的劑量持續(xù)靜脈滴注。如術(shù)前使用了磺達(dá)肝癸鈉，則必須在PCI實(shí)施時(shí)追加肝素50100 U/kg。建議對(duì)高危重癥患者仍以使用普通肝素為宜，并在ACT水平監(jiān)測(cè)下實(shí)施PCI。 三、STEMI的直接PCI 1阿司匹林：未服用過阿司匹林的患者術(shù)前給予阿司匹林負(fù)荷量300 mg，已服用阿司匹林的患者給予100 N300 mg口服。 2氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷：未服用過氯吡格雷者可給予600 mg負(fù)荷劑量，其后75 mg/d繼續(xù)維持，或替格瑞洛口服負(fù)荷劑量180 mg，維持劑量90 mg、2次/d；或普拉格雷口服負(fù)荷劑量60 mg，維持劑量10 mg/d。 3GPb/a受體拮抗劑：PCI術(shù)前使用GPb

22、/a受體拮抗劑預(yù)治療是否有利目前仍有爭(zhēng)議。關(guān)于GPb/a受體拮抗劑在PCI術(shù)中的應(yīng)用，無論患者術(shù)前是否應(yīng)用過氯吡格雷，術(shù)中均可應(yīng)用GPb/a受體拮抗劑，證據(jù)等級(jí)分別為aC和aA。根據(jù)中國心血管醫(yī)生臨床應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于富含血栓病變的患者行PCI時(shí)，可以考慮冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注替羅非班，推薦劑量500750 pug/次，每次間隔35 min，總量15002250 pdg。 4術(shù)中抗凝藥物：PCI術(shù)前用過普通肝素者，PCI術(shù)中根據(jù)ACT測(cè)定值必要時(shí)追加普通肝素，并可考慮應(yīng)用GPb/a受體拮抗劑。與GPb/a受體拮抗劑合用者，術(shù)中普通肝素劑量應(yīng)為60 U/kg；未與GPb/a受體拮抗劑合用者，術(shù)中普通肝素劑量應(yīng)為100 U/kg。也可使用比伐盧定0.75 mg/kg，其后1.75 mgkg-l h-l維持。 四、雙聯(lián)抗血小板藥物應(yīng)用持續(xù)時(shí)間 術(shù)后阿司匹林100 mg/d長期維持。接受BMS的患者術(shù)后合用氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板藥物治療至少1個(gè)月，最好持續(xù)應(yīng)用12個(gè)月( IB)。置人DES的患者雙聯(lián)抗血小板治療