氣管插管講課內(nèi)容

1、氣管插管術 是經(jīng)口或鼻將一特制的氣管內(nèi)導管置入氣管的技術，這一技術能為氣道通暢、通氣供氧、呼吸道吸引和防止誤吸等提供最佳條件。 作用： 開放氣道，確保了控制通氣的進行和潮氣量的給人，保證了氧的供應； 提供了氣管內(nèi)給藥的途徑； 保護氣管減少誤吸的可能； 有利于直接進行氣管內(nèi)吸引。氣管插管術 是經(jīng)口或鼻將一特制的氣管內(nèi)導管置入呼吸道，建立人工氣道，并由氣管插管導管直接與呼吸機或呼吸器相連，進行機械通氣的方法。 經(jīng)口氣管插管（明視、盲探、光導纖維鏡引導插管、逆行插管 ） 經(jīng)鼻氣管插管（明視、盲探、經(jīng)纖支鏡引導等）經(jīng)口氣管插管術 經(jīng)口將氣管插管導管置入呼吸道，依靠氣管插管導管外的氣囊將氣道密閉，并由氣

2、管插管導管直接與呼吸機或呼吸器相連，進行機械通氣。 優(yōu)點：操作簡便，易于掌握，緊急搶救時方便實用。 缺點：因為口腔護理困難，易引起呼吸道逆行感染，一般應控制在小時內(nèi)。經(jīng)鼻氣管插管 優(yōu)點：較經(jīng)口容易被病人耐受，維持時間長，一般可維持一周以上，且較經(jīng)口插管容易固定。 缺點：使用導管細，分泌物吸引有一定困難；操作難度大，對操作者技術要求高，病情重或情況特別緊急時不適用。 適用于各種慢性疾病引起的心跳呼吸停止，病情無法在一周內(nèi)緩解。另口腔部手術或有下頜關節(jié)強直、口無法張開及頸部制動不易經(jīng)口插管時。適應證 全身麻醉； 心跳、呼吸驟停及窒息的搶救； 呼吸衰竭，呼吸肌麻痹或呼吸抑制需機械通氣者。 存在上呼吸

3、道損傷、狹窄、氣管食管瘺等影響正常通氣者。 咳嗽反射弱，氣道分泌物清除能力差，胃內(nèi)容物返流，隨時有誤吸可能者。 嚴重的氣道感染造成氣道分泌物過多、過于粘稠或氣管內(nèi)液態(tài)異物吸入，需做氣道沖洗時。 周圍性呼吸衰竭：由于呼吸器官的嚴重病變或呼吸肌麻痹而造成的通氣和換氣功能障礙，出現(xiàn)缺氧和二氧化碳潴留時 中樞性呼吸衰竭：由于呼吸中樞功能異常、呼吸肌功能異常引起的海平面靜息狀態(tài)下平靜呼吸PaO260mmHg,見于腦干大面積梗死、乙型腦炎、格林巴利綜合征等禁忌證 喉水腫、急性喉炎、咽喉部膿腫； 胸主動脈瘤壓迫氣管，嚴重出血傾向者插管時應百倍謹慎。 不穩(wěn)定的頸椎損傷 （無絕對禁忌癥）氣管插管所需設備氣管插管

4、的設備 喉鏡：直板，彎板（常用） 組成：手柄（用于操作），帶有電池光源。 鏡片：其遠端1/3處有燈泡。 其它： 10毫升注射器，水溶性潤滑劑 牙墊、開口器、止血鉗 壓舌板、寬膠布、吸引器 吸痰管、氧氣、球囊呼吸器 呼吸機、心電監(jiān)護儀、聽診器等。 氣管導管：長度30cm 成年男性7.5-9.0mm，女性7-8mm。插入深度一般為19-23厘米。 導芯：由富有可塑性的金屬制成。 導管選擇：對于COPD者，宜稍粗急癥或困難插管時，可先選細點，以后再換適合的燒傷病人，宜首次用較粗導管插管前的準備 首先了解病人是否存在插管困難問題，常規(guī)檢查鼻腔有無阻塞狹窄，口腔有無畸形阻塞，取下義齒。 做好充分準備，備

5、齊用具，檢查導管是否漏氣。 插管前病人準備：清醒病人心理準備，監(jiān)測病人心電圖、血壓、脈搏、氧飽和度。緊急情況先插管，再監(jiān)測。 操作者防護：口罩，帽子、手套以至防護鏡、面罩等正確的插管體位 病人：在頸部屈曲和寰椎關節(jié)伸展的體位下最易實施喉鏡檢查。如圖： 三線體位 操作者體位 快速誘導：通常成人用2.5%硫噴妥鈉或異丙酚10-20ml靜脈注射，必要時使用肌松劑。對清醒患者可表面麻醉，常用2-4%利多卡因噴霧舌根和咽喉旁。 插管前一般需先通過純氧面罩輸入高流量氧1-2分鐘，改善缺氧和CO2蓄積狀態(tài)。操作技術擺放體位與開放氣道擺好體位： 病人僅需取“去枕平臥位”，簡單方便，不用采取傳統(tǒng)的“經(jīng)典式”或“

6、修正式”體位； 而術者站立于病人的頭頂部，兩腳一前一后蹲弓步，身體盡量往下沉，視線與喉軸線平行。 暴露聲門：打開喉鏡，操作者用右手拇、食指撥開病人口唇及上下齒，左手緊握喉鏡柄，將喉鏡送入病人口腔的右側向左推開舌體后居中，以避免舌體阻擋視線，緩慢地沿中線向前推進，暴露病人的口、懸雍垂（第一解剖標志）、咽和會厭（第二解剖標志），行至會厭和舌根之間，左手上提，挑起會厭，暴露聲門。注意：1、切勿把口唇壓在鏡片與牙齒之間，以免造成損傷；2、不要把牙齒作為支點而挑起會厭。2 2、開放氣道： 術者用雙手托病人雙下頜（大拇指放置于兩側鼻翼附近），打開口腔檢查并清除口腔內(nèi)異物；插管全程應始終保持病人頭后仰，顯露

7、喉結。3 3、必要時( (指病人有心跳時) )，采用面罩給純氧1 1分鐘，以防插管過程中誘發(fā)病人心搏驟停。在解剖標志引導下用喉鏡暴露聲門裂4 4、保護口唇： 隨手將右手拇指伸入病人口腔，同時用食、中指提起下頜，更好地開放氣道；然后用拇指和食指交叉撥開上下嘴唇，保護好口唇牙齒。 5 5、喉鏡置入口腔： 術者左手持彎形喉鏡 ( (握持手勢須正確) )，沿右側口角垂直進入口腔；然后將舌體推向左側，喉鏡移至口腔正中線上。喉鏡必須居中，否則將導致聲門裂暴露得不好。 喉鏡進入口腔后，術者右手不需再保護口唇，應及時將右手移至病人前額，用虎口往下壓額頭。6 6、以解剖標志為引導深入喉鏡： 喉鏡在口腔居中見到懸

8、雍垂（第一標志）后，繼續(xù)慢慢推進喉鏡；待喉鏡尖端過懸雍垂后，喉鏡暫不深入，在原位上翹喉鏡。 待喉鏡轉彎繞過舌根部后，即可見會厭 ( (第二標志) )，喉鏡始終在會厭的上方繼續(xù)深入，直至喉鏡尖端抵達會厭根部。7 7、上提喉鏡暴露聲門裂： 待喉鏡尖端抵達會厭根部后，即須向前上方用力提喉鏡 ( (沿4545角的合力），此時決不能以病人的牙齒為支點去撬門牙( (可下壓喉結) )。 用力上提喉鏡即可使會厭隨之而抬起，暴露其下方的聲門，立馬見到左、右聲帶及其之間的裂隙。上提喉鏡的三個前提條件： 只有同時滿足下列三個條件，才能做“上提喉鏡”的動作（1 1）喉鏡必須居中；（2 2）喉鏡必須在會厭的上方；（3

9、3）喉鏡尖端必須抵達會厭根部。直視下插入氣管導管： 右手以握毛筆手式持氣管導管( (握持部位在導管的中后1/3段交界處），斜口端朝左對準聲門裂，沿著喉鏡的鏡片凹槽在明視下送入導管；輕柔旋轉導管，使其順利地一次通過聲門裂進入氣管內(nèi)。9 9、撥出管芯后再前進到位： 待導管通過聲門裂1cm后，撥出管芯再前進，不允許帶著管芯插到位。準確的插管深度為：成人再送入5cm（小孩23cm），即聲門裂下6cm；此時套囊已完全通過聲門裂，而導管頂端距離氣管隆突至少有2cm（經(jīng)X光胸片證實）。1010、調整好插管深度后，先放入牙墊再退出喉鏡，順序不能顛倒。（五）確定導管是否在氣管內(nèi)?!1111、盡管是在明視下插入導

10、管，為確保萬無一失，仍必須同時采用兩種方法確定導管是否在氣管內(nèi)：（1 1）出氣法按壓病人雙側胸部，聽和看導管開口是否有溫熱氣流呼出；（2 2）進氣法擠壓復蘇球囊，觀察兩側胸廓是否均勻抬起，同時聽診雙肺呼吸音均勻一致，而上腹部無氣過水聲。（六）確定后妥善固定導管1212、確定導管在氣管內(nèi)以后再進行固定，順序為先內(nèi)再外而固定：（1 1）內(nèi)固定往套囊內(nèi)充氣510ml左右，具體充氣量可觀察小氣囊的張力；（2 2）外固定然后用兩條膠布十字交叉，將導管固定于病人面頰部；第一條膠布應把導管與牙墊分開纏繞一圈后，再將兩者捆綁在一起。要求牢固美觀。（七）保持呼吸道暢通1313、氣管插管成功后，應隨時吸痰、濕化和

11、護理，始終保持人工氣道暢通；吸痰和濕化的方法要正確，注意無菌操作。解剖標志識別喉部開口的后壁即由杓狀軟骨和小角狀軟骨所形成的隆起，是最重要的解剖標記。氣管插管的解剖標志門齒 舌 懸雍垂 會厭 聲門裂 （第一標志） （第二標志）插入氣管導管：操作者用右手將氣管導管沿著喉鏡氣管槽插入口腔，并對準聲門位置送入氣管內(nèi)，請助手幫助將導絲拔除，繼續(xù)將導管向前送入3-5cm，插管時導管尖端距門齒距離通常在2123cm。注意氣管導管不可送入過深，以防止進入單側主支氣管造成單側通氣。操作過程中如聲門暴露不滿意，可請助手從頸部向后輕壓喉結，或向某一側輕推，以取得最佳視野。成人氣管插管的實用數(shù)據(jù)(mm)確認導管位置

12、：給導管氣囊充氣后，立即請助手接簡易呼吸器通氣，在通氣時觀察雙側胸廓有無對稱起伏，并用聽診器聽診雙肺，以雙肺呼吸音對稱與否判斷氣管導管的位置正確無誤。固定導管 放置牙墊后將喉鏡取出，用膠布以“八字法”將牙墊和氣管導管固定于面頰。常見并發(fā)癥 損傷：常見有口腔、舌、咽喉部的損傷、出血、牙齒脫落以及喉水腫。初學者常見失誤是用喉鏡沖撞上門齒，并以此為杠桿，從而導致牙齒缺損。 氣管導管誤入食道：不僅導致無通氣和氧合，而且很快導致胃充氣的嚴重并發(fā)癥。可通過觀察有無氣體從導管呼出予以判斷。 導管位置不正確引起通氣不良：插管過深導致單側通氣，常發(fā)生在右側。因此氣管插管后應胸部攝片檢查導管口是否在氣管的中1/3

13、處以及氣囊至少在聲門下2cm，定期胸部攝片以證實導管位置。 一過性心律不齊：做好局部麻醉，動作輕柔可減輕反應。適應證 全身麻醉； 心跳、呼吸驟停及窒息的搶救； 呼吸衰竭，呼吸肌麻痹或呼吸抑制需機械通氣者。 存在上呼吸道損傷、狹窄、氣管食管瘺等影響正常通氣者。 咳嗽反射弱，氣道分泌物清除能力差，胃內(nèi)容物返流，隨時有誤吸可能者。 嚴重的氣道感染造成氣道分泌物過多、過于粘稠或氣管內(nèi)液態(tài)異物吸入，需做氣道沖洗時。禁忌證 喉水腫、急性喉炎、咽喉部膿腫； 胸主動脈瘤壓迫氣管，嚴重出血傾向者插管時應百倍謹慎。 不穩(wěn)定的頸椎損傷 （無絕對禁忌癥）插管前的準備 首先了解病人是否存在插管困難問題，常規(guī)檢查鼻腔有無阻塞狹窄，口腔有無畸形阻塞，取下義齒。 做好充分準備，備齊用具，檢查導管是否漏氣。 插管前病人準備：清醒病人心理準備，監(jiān)測病人心電圖、血壓、脈搏、氧飽和度。緊急情況先插管，再監(jiān)測。 操作者防護：口罩，帽子、手套以至防護鏡、面罩等在解剖標志引導下用喉鏡暴露聲門裂4 4、保護口唇： 隨手