10外科護理案例分析報告

1、深圳職業(yè)技術學院外科護理案例分析報告專業(yè) _護理_ 班級_10口腔護理_姓名 _陳詩韻_ 學號_10131040_外科護理案例分析須知一、外科護理案例分析目的外科護理是一門實踐性很強的理論課程。外科護理理論知識來自臨床實踐，來自對患者的客觀觀察和經驗積累。這些理論知識也必須要用于實踐，如（1）臨床病情觀察：對病情的定位-護理診斷；預測病情的發(fā)展-護理評估；預見觀察的內容并實施觀察-護理計劃、護理實施。如（2）治療配合：不僅知道做什么、怎么做，還需要解釋為什么要做這些和為什么這么做，而解釋則需要理論知識的應用。外科護理案例分析的目的，即通過案例模擬臨床患者的現實情景，同學們通過對案例的分析，把獲

2、得的外科護理的理論知識，得以驗證和鞏固，進而學會發(fā)現病人問題和解決病人問題的思維模式。在分析過程中培養(yǎng)大家臨床觀察的思維習慣和獨立思考的能力，并逐步培養(yǎng)大家對護理臨床實踐的嚴肅態(tài)度和實事求是的作風。二、外科護理案例分析及表格填寫要求1.仔細閱讀案例，結合案例，復習有關理論，做到對案例的充分理解。2.獨立完成表格填寫。 3. 表格填寫時文字簡練、通順、整潔、同學間可相互討論和爭辯。4. 按時交教師評閱。案例分析一 案例 男性，30歲，腹痛4小時急診入院。5小時前進食過量，飲酒后感上腹部不適，4小時前劍突下突發(fā)劇痛，伴惡心、嘔吐胃內容物數次，3小時前腹痛蔓延至右側中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，煩

3、躁不安，出冷汗。急診查體：T37.6，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。腹平坦，廣泛肌緊張，劍突下及右中、下腹部壓痛、反跳痛明顯，劍突下最著，腸鳴音偶聞，急診室醫(yī)生診斷為：胃穿孔、急性腹膜炎收入院 要求一 該案例中有哪些記號/ 縮寫詞/術語/臨床表現是你不明白的？請通過討論或詢問老師弄明白并填寫入表格一中。表1記號/ 縮寫詞/術語 /臨床表現之涵義/定義T37.6因為胃穿孔、急性腹膜炎，所以導致機體體溫正常調節(jié)機能發(fā)生障礙而發(fā)生變化，低熱?！居^察其變化對判斷預后有重要意義】P104次/分脈率偏高，因為發(fā)熱所以心動過速。R24次/分因為發(fā)熱所以呼吸過速【是臨床診斷中的一項重要

4、的診斷依據】 要求二 請描述腹膜炎的疾病過程；根據腹膜炎的疾病過程和病例中的資料，對該病人現有的病情進行定位。表2疾病過程腹膜炎的疾?。阂?、細菌等刺激腹膜、腸壁、腹腔神經出現毒素吸收周圍血管先收縮后舒張休克炎性滲出纖維蛋白增多細胞外液減少1）ADH增加尿量減少代謝性酸中毒2）尿量減少代謝性酸中毒3）心排量減少1.休克 2. 組織缺氧代謝性酸中毒腸麻痹腸內積液、嘔吐1）細胞外液減少【同上1）2）3）】2）呼吸功能下降組織缺氧代謝性酸中毒二、晚期：腸壁破壞炎癥愈合腸粘連粘連性腸梗阻該病人現有的病情定位：定位：胃十二指腸潰瘍穿孔(彌漫性腹膜炎)明碼與暗碼：腹痛特點由局部轉移為全腹痛彌漫性，腹膜神經受

5、刺激伴惡心、嘔吐胃內容物數次腸道神經反射性/腸道內容物堆積 要求三 請預測該病人進一步可能會發(fā)生的病情變化？相應的臨床表現是什么？表3可能出現的病情變化及相應臨床表現可能出現的病情變化：由于腹膜滲出大量液體，腹膜及腸壁高度充血、水腫，麻痹的腸腔積聚大量液體，加上嘔吐失水等因素，有效循環(huán)血容量及血鉀總量顯著減少。此外，由于腎血流量減少，毒血癥加重、心、腎及周圍血管功能減損，患者會有低血壓及休克表現，脈搏細數或不能捫及，也可有口渴、少尿或無尿、腹脹、無肛門排氣。有時有頻繁的呃逆，其原因可能是炎癥已波及膈肌。相應臨床表現：休克血壓降低少尿或無尿口渴腹脹 要求四 按照你所判斷出該病人現存的病情，應該給

6、予哪些護理措施？表4護理措施非手術治療（1）體位：無休克半臥位 減輕疼痛/促進回流（2）飲食：囑禁食、營養(yǎng)支持-腸外途徑補、加強口腔衛(wèi)生 （3）胃腸減壓的處理（4）補液：建立靜脈通路，接換瓶、補液原則、補液觀察（5）診斷明確可進行鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧綜合評價： 教師的附加反饋：案例分析二 脾破裂病人的護理 案例 男性，17歲，左季肋部外傷后10小時，口渴，心悸，煩燥2小時?；颊呓袢粘科鹦凶哂隗H群中時，被踢中左季肋部，當時疼痛劇烈，即至鎮(zhèn)上醫(yī)院就診，拍片證實有肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺好轉，但仍有左上腹痛伴惡心。下午起床活動時覺全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，2小時來口渴、煩燥。查體：T37.6

7、,P110次/分，Bp 90/60mmHg。神清，顏面、結膜明顯蒼白，心肺(-)，左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動性濁音()，腸鳴音可聞，弱?；灒篐b 82g/L, WBC 90109/L。急診醫(yī)生初診為：1.脾破裂，腹腔內出血2.肋骨骨折。收入病房。 要求一 該案例中有哪些記號/ 縮寫詞/術語/臨床表現是你不明白的？請通過討論或詢問老師弄明白并填寫入表格一中。表1記號/ 縮寫詞/術語 /臨床表現之涵義/定義T37.6因為脾破裂，所以導致機體體溫正常調節(jié)機能發(fā)生障礙而發(fā)生變化，低熱?！居^察其變化對判斷預后有重要意義】P110次/

8、分脈率偏高，因為發(fā)熱所以心動過速。WBC 90109/L白細胞計數增多。Hb 82g/L血紅蛋白減少，提示有內出血。 要求二 請描述脾破裂的疾病過程；根據脾破裂的疾病過程和病例中的資料，對該病人現有的病情進行定位。表2疾病過程脾破裂導致：有效循環(huán)血量銳減微循環(huán)障礙1肺功能障礙、腎功能障礙組織缺氧【H+】1）酸中毒 2）微循環(huán)障礙21.肺功能障礙、腎功能障礙 2. 腦功能障礙 3. 凝血功能障礙該病人現有的病情定位：定位：1.脾破裂，腹腔內出血2.肋骨骨折診斷依據 1.左季肋部外傷史2.胸片證實肋骨骨折3.腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀4.腹腔內出血之體征 要求三 請預測該病人進一步可能會發(fā)生的病情

9、變化？相應的臨床表現是什么？表3可能出現的病情變化及相應臨床表現可能出現的病情變化：不完全破裂一旦轉為完全性破裂。急性癥狀將迅速出現。病情也將迅速惡化。 完全性破裂一旦發(fā)生后首先將有腹膜刺激癥狀。出血緩慢而量亦不多者。腹痛可局限于左季肋部;如出血較多散及全腹者。可引起彌漫性腹痛。但仍以左季肋部最為顯著。反射性嘔吐屬常見。特別是在起病的初期。有時因血液刺激左側膈肌。可引起左肩部(第4頸神經的分布區(qū)域)的牽涉性痛。且常于深呼吸時加重。稱為Kehr征。隨后患者于短時期內即可出現明顯的內出血癥狀。 體檢：時可以發(fā)現腹壁有普遍性的壓痛和肌肉強直。以左上腹部為最顯著。左季肋部之脾濁音區(qū)也常有增大。如腹內有

10、多量血液積聚。還可發(fā)現有移動性濁音;但因脾周圍常有凝血塊存在。故患者左側臥時右腰部可呈空音。右側臥時左腰部卻常呈固定之濁音。稱Ballance征。臨床表現：如口渴。心慌。心悸。耳鳴。四肢無力。呼吸急促。血壓下降。神志不清等;嚴重者可于短期內因出血過多，環(huán)衰竭而死亡。 要求四 按照你所判斷出該病人現存的病情，應該給予哪些護理措施？表4護理措施1.抗休克護理：迅速建立靜脈通路補充血容量是搶救失血性休克的基本和首要措施。須迅速建立兩條靜脈通路。2、處理有效循環(huán)血量下降的問題-輸血、補液制動-絕對臥床、減少搬動；保暖；穩(wěn)定病人情緒囑禁食、給予吸氧配血、輸血、補液 采取休克體位頭及軀干抬高20-30，下肢抬高15-203. 密切觀察病情變化（1）病人在入院后應絕對臥床，避免隨便搬動病人，以免加重病情。密切觀察腹腔內出血情況，注意腹膜刺激征的程度和范圍有無改變。（2）定時觀察生命體征的變化，一般每1530min測量1次血壓、脈搏、呼吸，并前