超級華法林致凝血障礙案例

1、Ingestion of Superwarfarin Leading to Coagulopathy: A Case Report超級華法林致凝血障礙案例報告2主要內(nèi)容 滅鼠藥介紹 超級華法林中毒 案例3滅鼠藥滅鼠藥起效起效毒理分類毒理分類優(yōu)劣優(yōu)劣代表藥代表藥急性（急性（24h24h內(nèi)致死）內(nèi)致死）快，毒快，毒力強力強神經(jīng)毒性：對抗中樞神經(jīng)毒性：對抗中樞 GABAGABA拒食，不安全拒食，不安全, , 引起二引起二次中毒，污染環(huán)境，無次中毒，污染環(huán)境，無特效的解毒藥，特效的解毒藥，明令禁明令禁止止 毒鼠強毒鼠強氟乙酰胺氟乙酰胺 氟乙酸鈉氟乙酸鈉 慢性（數(shù)慢性（數(shù)天內(nèi)致死）天內(nèi)致死）慢慢抗凝血抗

2、凝血鼠類適口性好鼠類適口性好, , 高效低高效低毒類，對人畜危害較小，毒類，對人畜危害較小，特效解毒劑：維生素特效解毒劑：維生素K1K1，最常用、合法最常用、合法華法林華法林 溴敵隆溴敵隆 溴鼠靈（大溴鼠靈（大隆）?。┹^慢較慢其他類：其他類： 增加毛細血管通透性增加毛細血管通透性 抗生育抗生育 干擾代謝藥干擾代謝藥多劑量，對人的毒性較多劑量，對人的毒性較大解毒效果差大解毒效果差安妥安妥 老鼠不育劑老鼠不育劑鼠立死鼠立死滅鼠藥分類4抗凝血滅鼠藥 第一代抗凝血滅鼠藥（香豆素類、茚二酮類） 華法林、殺鼠迷 、敵鼠 食用數(shù)天后起作用 第二代抗凝血滅鼠藥（香豆素類superwarfarin） 溴敵隆、溴

3、鼠靈（大隆）溴鼠靈（大?。?、殺它仗、硫敵隆 單次服用后就起作用，抗凝作用超過華法林的100倍56凝血因子凝血因子 纖維蛋白原纖維蛋白原 凝血酶原凝血酶原 組織因子組織因子 鈣離子鈣離子 易變因子易變因子 不存在不存在 穩(wěn)定因子穩(wěn)定因子 抗血友病因子抗血友病因子 ChristmasChristmas因子因子 Stuart-PowerStuart-Power因子因子 血漿凝血活酶前加速素血漿凝血活酶前加速素 HegemanHegeman因子因子XIII XIII 纖維蛋白穩(wěn)定因子纖維蛋白穩(wěn)定因子PK PK 激肽釋放酶原激肽釋放酶原HMWK HMWK 高分子量激肽原高分子量激肽原l目前公認的凝血因子

4、共目前公認的凝血因子共1414個，按羅馬字命名的有個，按羅馬字命名的有1212個，以及高分子量激肽原個，以及高分子量激肽原(HMWK)(HMWK)，激肽釋放酶原，激肽釋放酶原(PK)(PK)l大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中IIII、VIIVII、IXIX、X X合成依賴合成依賴于于VitkVitk，稱，稱VitkVitk依賴因子依賴因子l除除FIVFIV（Ca2+Ca2+）外，均為蛋）外，均為蛋白質(zhì)。白質(zhì)。l正常情況下，所有因子都處正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài)于無活性狀態(tài)7外源性凝血途徑XIIaXa等VIITFVIIaCa2+IXIXaVIIIaPL+Ca2+XXaVaP

5、L+Ca2+X凝血酶原凝血酶 （IIa）纖維蛋白原（ I）纖維蛋白單體XIIICa2+XIIIaCa2+穩(wěn)定的纖維蛋白內(nèi)源性凝血途徑XIIXIIa膠原PKKHKXIXIaCa2+IXPK：激肽釋放酶原K：激肽釋放酶PL：細胞膜磷脂HK：高分子激肽原P.T:凝血酶原時間APTT:活化部分凝血活酶時間傳統(tǒng)通路傳統(tǒng)通路選擇通路選擇通路凝血反應凝血反應（瀑布學說）（瀑布學說）P.TAPTT華法林華法林作用機制作用機制VkVk是是-羧化酶的輔酶，參與凝血因子羧化酶的輔酶，參與凝血因子肽鏈肽鏈末端的谷氨酸殘基羧化末端的谷氨酸殘基羧化。 華法林抑制肝臟華法林抑制肝臟VkVk環(huán)氧化物還原酶環(huán)氧化物還原酶、切斷

6、、切斷維生素的循環(huán)利用，使維生素的循環(huán)利用，使VkVk依賴凝血因子依賴凝血因子、生成減少。生成減少。除此之外，華法林尚能抑制抗凝蛋除此之外，華法林尚能抑制抗凝蛋白白C C和和S S的羧化作用（致凝）的羧化作用（致凝）-羧基谷氨酸(-Carboxyglutamic Acid, Gla)、抗凝抗凝proCproC和和S S9超級華法林中毒機制凝血功能的障礙凝血功能的障礙( 1) ( 1) 抑制凝血因子抑制凝血因子、及凝血酶原合成，導致凝血及凝血酶原合成，導致凝血時間延長。時間延長。( 2) ( 2) 分解產(chǎn)物芐叉丙酮嚴重破壞毛細血管內(nèi)皮作用，增加血管分解產(chǎn)物芐叉丙酮嚴重破壞毛細血管內(nèi)皮作用，增加血

7、管壁的通透性，致出血。壁的通透性，致出血。10超級華法林中毒特點t1/2長：數(shù)十天至數(shù)月潛伏期比較長：大于對已形成的凝血因子無抑制，只有當凝血因子相對耗竭才會表現(xiàn)出凝血紊亂(t1/2F、分別50h、6h、24h、36h)11中毒臨床表現(xiàn) 早期：惡心、嘔吐、腹痛、低熱、食欲不佳、情緒不好 中晚期：皮下廣泛出血、血尿、鼻和牙齦出血、咯血、嘔血、便血和心、腦、肺出血、休克。12實驗室檢查凝血功能：PT、APTT、TT、INR 等值延長血常規(guī)：白細胞可能輕度增高，PL計數(shù)正常，Hb可正?；虺霈F(xiàn)輕-重度貧血。肝腎功能一般正常。13治療 清水洗胃、活性炭吸附、硫酸鎂導瀉 vitamin K1（關(guān)于用量、劑

8、型、療程以及P.T/APTT恢復后如何維持，目前無標準） 10-20mg im q3-4h 10-20mg iv，后ivf維持 療程數(shù)周不等 補充新鮮血漿14案例 16648551664855 36 36歲男 主訴:自服老鼠藥10余天，咳痰有少量血性，伴血尿2天、便后滴鮮血1天，急診收入院15病癥：-10余天前因多方壓力自服老鼠藥（溴鼠靈，具體用量不詳，鼠藥說明書確定中毒后使用維生素k k治療），自訴睡過去，未覺不適癥狀，第二天醒來后即排稀樣便，之后繼續(xù)上班6天前出現(xiàn)反酸，就診晉江市醫(yī)院，予雷貝拉定、莫沙必利等治療，癥狀稍緩解，未再重視。-2天前刷牙易出血，尿顏色變紅，伴有右中腹（距肚臍5cm

9、處）疼痛，呈持續(xù)性，燒灼感，未予重視，今日凌晨2點排便后滴鮮血，呈持續(xù)性，伴有頭暈、眼冒金星-無嘔吐，否認有嘔血黑便，無皮下瘀斑，飲食及二便尚可診斷：藥物、藥劑和生物制品中毒后遺癥案例16家族史：無特殊既往：胃病史（胃角慢性活動性淺表性胃炎伴粘膜糜爛）體格檢查：T 36.5,P 66次/分,R19次/分,BP146/81mmHg神志清楚 案例17案例檢驗-鏡檢組18案例檢驗-血液組19案例-用藥D2：輸新鮮血漿400ml20出院醫(yī)囑患者凝血功能持續(xù)改善出院醫(yī)囑：1.清淡飲食，忌食辛辣、刺激食物2.規(guī)律使用藥物，定時門診回診3.隨訪復查凝血功能4.注意日常生活勿割傷、磕碰傷等21參考文獻1.嚴慧

10、，抗凝血殺鼠藥的分析研究進展N，復旦學報( 醫(yī)學版) ，2011 年7 月, 38( 4).2.廣躍乾,大劑量維生素K1 救治抗凝血滅鼠藥中毒19 例治療體會 J.北方藥學2012 年第9 卷第6 期.3.唐玲玲,抗凝血滅鼠藥中毒的研究現(xiàn)狀 J,兒科藥學雜志2012 年第18 卷第1 期.4.Correcting excess anticoagulation after warfarinDB.updated: Mar.20135.Austin T. Nelson,Ingestion of Superwarfarin Leading to Coagulopathy: A Case Report

11、and Review of the Literature J,MedGenMed. 2006; 8(4): 41.6.內(nèi)科學（第7版），932-9342223主要內(nèi)容 滅鼠藥介紹 超級華法林中毒 案例24凝血因子凝血因子 纖維蛋白原纖維蛋白原 凝血酶原凝血酶原 組織因子組織因子 鈣離子鈣離子 易變因子易變因子 不存在不存在 穩(wěn)定因子穩(wěn)定因子 抗血友病因子抗血友病因子 ChristmasChristmas因子因子 Stuart-PowerStuart-Power因子因子 血漿凝血活酶前加速素血漿凝血活酶前加速素 HegemanHegeman因子因子XIII XIII 纖維蛋白穩(wěn)定因子纖維蛋白穩(wěn)定

12、因子PK PK 激肽釋放酶原激肽釋放酶原HMWK HMWK 高分子量激肽原高分子量激肽原l目前公認的凝血因子共目前公認的凝血因子共1414個，按羅馬字命名的有個，按羅馬字命名的有1212個，以及高分子量激肽原個，以及高分子量激肽原(HMWK)(HMWK)，激肽釋放酶原，激肽釋放酶原(PK)(PK)l大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中IIII、VIIVII、IXIX、X X合成依賴合成依賴于于VitkVitk，稱，稱VitkVitk依賴因子依賴因子l除除FIVFIV（Ca2+Ca2+）外，均為蛋）外，均為蛋白質(zhì)。白質(zhì)。l正常情況下，所有因子都處正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài)于無活

13、性狀態(tài)25外源性凝血途徑XIIaXa等VIITFVIIaCa2+IXIXaVIIIaPL+Ca2+XXaVaPL+Ca2+X凝血酶原凝血酶 （IIa）纖維蛋白原（ I）纖維蛋白單體XIIICa2+XIIIaCa2+穩(wěn)定的纖維蛋白內(nèi)源性凝血途徑XIIXIIa膠原PKKHKXIXIaCa2+IXPK：激肽釋放酶原K：激肽釋放酶PL：細胞膜磷脂HK：高分子激肽原P.T:凝血酶原時間APTT:活化部分凝血活酶時間傳統(tǒng)通路傳統(tǒng)通路選擇通路選擇通路凝血反應凝血反應（瀑布學說）（瀑布學說）P.TAPTT26超級華法林中毒機制凝血功能的障礙凝血功能的障礙( 1) ( 1) 抑制凝血因子抑制凝血因子、及凝血酶原合成，導致凝血及凝血酶原合成，導致凝血時間延長。時間延長。( 2) ( 2) 分解產(chǎn)物芐叉丙酮嚴重破壞毛細血管內(nèi)皮作用，增加血管分解產(chǎn)物芐叉丙酮嚴重破壞毛細血管內(nèi)皮作用，增加血管壁的通透性，致出血。壁的通透性，致出血。27病癥：-10余天前因多方壓力自服老鼠藥（溴鼠靈，具體用量不詳，鼠藥說明書確定中毒后使