病歷書寫規(guī)范與管理制度

1、病歷書寫基本規(guī)范及管理制度一、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照病歷書寫基本規(guī)范（試行）要求書寫病歷，應(yīng)用鋼 筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪 切、不得刮擦涂改，醫(yī)師應(yīng)簽全名。二、病歷一律用中文書寫，無正式譯文的病名以及藥名等可以例外，診斷、 手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。三、門診病歷的書寫要求（一）要簡明扼?；颊叩男彰?、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛 號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或初 步診斷和治療、處理意見等均需記載并簽字。（二）間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診患者一樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“

2、初診”字樣。（三）每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時間。（四）請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。（五）被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。（六）門診病員需要住院診治時，由醫(yī)師填寫住院證，并在病歷上寫明初步診斷。（七）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。四、住院病歷的書寫要求:1、住院醫(yī)師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年 齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史、 女病人月經(jīng)婚育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處 理意見等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。（二）

3、書寫時力求準(zhǔn)確、詳盡，要求入院后 24小時內(nèi)完成，急危病人要求立刻 檢查填寫。（三）住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。（四）若病房設(shè)有實(shí)習(xí)醫(yī)師，可由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，由帶教住院醫(yī)師審查簽字認(rèn)可 負(fù)責(zé)，并必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。（五）再次入院者應(yīng)寫再次入院記錄。（六）患者入院后，必須于二十四小時內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于 病程記錄內(nèi)。（七）病程記錄（病程日志）包括病情變化分析、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要認(rèn)真記錄施 行方法和時間，病程記錄要及時，一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病 員應(yīng)隨時記錄。

4、病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載。主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃的進(jìn)行檢查， 提出同意或修改意見并簽字。（八）科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論， 應(yīng)做詳細(xì)記錄，請他科醫(yī)師會診醫(yī) 師填寫記錄內(nèi)或附手術(shù)記錄單。（九）手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng) 詳細(xì)地記入病程記錄或另附手術(shù)記錄。（十）凡移交病員均需由交班醫(yī)師做出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。（十一）凡決定轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記 錄，上級醫(yī)師審查簽字，轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。（十二）各種檢查報告單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹和診斷證明書亦應(yīng)附于病 歷上。（十三）出院小結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。 出院小結(jié)的內(nèi)容包括病歷摘要、 各 項(xiàng)檢查要點(diǎn)，住院期間的治療過程及病情轉(zhuǎn)變、 效果及出院時情況、出院后注意 事項(xiàng)和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。（十四）死亡記錄除病歷摘要，治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡 原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的死亡病員應(yīng)有詳細(xì) 的病理解剖記錄及病理診斷，死亡病歷討論也應(yīng)做詳