電梯安裝監(jiān)督檢驗提供附件1014(1)

1、安裝改造重大維修監(jiān)督檢驗申報表/受理通知書（電梯）編號：施工單位施工類別安裝 改造 大修使用單位施工地點檢驗聯系人聯系電話傳 真施工時間月日- 月日其它要求按國家有關規(guī)定執(zhí)行報檢設備基本情況名稱型號種類主要參數數量制造單位有機房無機房有機房無機房有機房無機房扶梯人行道提供資料及核查情況提供資料名稱核查情況問題記錄詳見提供資料核查清單受理意見：同意受理并開始監(jiān)督檢驗。檢驗聯系人： 同意受理，需補充資料后實施監(jiān)檢。聯系電話： 不同意受理，原因：屬國家規(guī)定的“八不檢”范圍。不能滿足客戶要求。 評審人：受理時間：月日說 明： 注：本表及所附提供資料清單一式兩份，表中除核查欄、問題記錄欄及受理意見由受理

2、人員（或監(jiān)檢 員）核查后填寫外,其他均由申請單位填寫并由其檢驗責任人核實簽字，問題記錄欄記錄所缺的文件資 料名稱及已提供文件存在的問題，受理人核查簽字后，一份返回申請單位，一份作為監(jiān)檢記錄存檔。 檢驗申報人申明：對提供的上述資料的真實性負責，并承擔相應的法律責任。報檢人：申報單位檢驗責任人：日期：監(jiān)督檢驗申報提供文件資料清單（垂直梯） 編號 序號文件名稱文件編號核查情況備注制造資料1制造商制造許可證明文件2電梯整機型式試驗證書或報告3產品質量證明文件4型 式 試 驗 合 格 證門鎖裝置5限速器6安全鉗7緩沖器8含有電子元件的安全電路（如果有）9轎廂上行超速保護裝置10驅動主機11控制柜12限速

3、器調試證書13漸進式安全鉗調試證書14機房或者機器設備間及井道布置圖15電氣原理圖16安裝使用維護說明書17超面積貨梯設計計算書安裝改造重大維修資料1施工許可證（試施工提供許可申請受理書）2告知書3施工方案4制造商安裝委托書5施工現場作業(yè)人員證6施工合同7改造或者重大維修清單施工單位填報人員：審查人員：年月日注：本表由施工單位申報監(jiān)檢時填寫并提供，文件編號欄由填報人員填寫提供的該文件或證書的編號， 不需要或不適用的在此欄打“”。核查情況由受理審查人員填寫，提供了文件并符合要求的在核查 欄的內打,未提供或不符合要求的打×，不需要的打“”。一個工程同一類設備可填寫一份清單， 對有多份同一

4、類文件編號不一樣的，在備注欄內說明，并另附頁詳細列出每臺設備對應的文件編號。監(jiān)督檢驗申報提供文件資料清單（行動扶梯和自動人行道）編號序號文件名稱文件編號核查情況備注制造資料1制造商制造許可證明文件2整機型式試驗證書或報告3產品質量證明文件或改造后的整梯合格證4型 式 試 驗 合 格 證含有電子元件的安全電路（如果有）5可編程電子安全相關系統(tǒng)（如果有）6梯級、踏板的型式試驗合格證7梯級踏板鏈的型式試驗合格證8驅動主機的型式試驗合格證9滾輪的型式試驗合格證10扶手帶的型式試驗合格證11控制屏的型式試驗合格證12驅動或者轉向站及總體布置圖13電氣原理圖14安裝使用維護說明書1516安裝改造重大維修資

5、料1告知書2注冊登記表3施工許可證（試施工提供許可申請受理書）4施工方案5制造商安裝委托書6施工現場作業(yè)人員證7施工合同8改造或者重大維修清單9改造圖樣和計算資料10變更設計證明文件注：本表由施工單位申報監(jiān)檢時填寫并提供，文件編號欄由填報人員填寫提供的該文件或證書的編號，不需要或不適用的在此欄打“”。核查情況由受理審查人員填寫，提供了文件并符合要求的在核查 欄的內打,未提供或不符合要求的打×，不需要的打“”。一個工程同一類設備可填寫一份清單， 對有多份同一類文件編號不一樣的，在備注欄內說明，并另附頁詳細列出每臺設備對應的文件編號。日月年審查人員：施工單位填報人員：施工開箱檢查記錄表（

6、垂直梯）編號 電梯品種曳引強制有機房無機房規(guī)格型號制造日期產品編號額定載重量額定速度層站數層站控制方式制造資料檢查序號文件名稱文件號問題記錄1制造許可證明文件2整機型式試驗合格證或報告書3產品質量證明文件4電氣原理圖5安裝使用維護說明6機房或者機器設備間及井道布置7超面積貨梯設計計算書8限速器的調試證書9漸進式安全鉗的調試證書主要部件及安全部件核查名稱型號出廠編號型式試驗合格證問題記錄1門鎖裝置2限速器3安全鉗4緩沖器5含有電子元件的安全電路6轎廂上行超速保護裝置7控制柜8驅動主機開箱其他檢查記錄日期：開箱見證人：自檢員：施工開箱檢查記錄表（自動扶梯和自動人行道）編號類型自動扶梯自動人行道規(guī)格

7、型號制造日期產品編號名義速度名義寬度提升高度傾斜角制造資料檢查序號文件名稱文件號問題記錄1制造許可證明文件2整機型式試驗合格證或報告書3產品質量證明文件4電氣原理圖5安裝使用維護說明書6驅動或者轉向站及總體布置圖7主要部件及安全部件核查名稱型號出廠編號型式試驗合格證問題記錄1含有電子元件的安全電路2可編程電子安全相關系統(tǒng)3驅動主機4控制柜5梯級或踏板6開箱其他檢查記錄1護壁板鋼化玻璃不銹鋼板其他2桁架整體現場拼接 由 節(jié)拼接34轎門與層門有關尺寸自檢記錄表(單位 mm)電梯編號：層 站6.8.（2） 門鎖嚙 合長度6.1 兩坎 間隙6.2（1） 層、轎門 周邊間隙6.2（2） 層、轎門 中縫間

8、隙6.10 門刀與層門 地坎間隙6.10 門鎖滾輪與轎 門地坎間隙-2-112345678910111213141516171819202122232425262728293031日期：檢驗責任人：自檢員：平衡系數試驗記錄電梯型號：出廠編號：額定載重量：額定速度： 層站： /試驗時電源電壓（V）：載荷kg%030%40%45%50%60%電流上行（A）下行（A）圖一平衡系數曲線圖I（A）0102030405060708090100Q%實測平衡系數：性能試驗載荷重量確認書編號：湖北特種設備檢驗檢測研究院：我單位申報監(jiān)督檢驗/定期檢驗的 電 梯 / 起 重 機 臺，規(guī)格型號 ，額定載重量 Gn t

9、。 按載荷試驗要求，試驗現場已組織重量為 100%Gn t，110%Gn t，125% Gn t 的試重?，F申明：此重量已得到安裝單位（或制造單位）、使用單位（或產權 單位）共同確認，并對試重重量的準確性負責。使用單位（或產權單位）負責人：（單位蓋章） 安裝單位（或制造單位）負責人（單位蓋章）年月日自動扶梯和自動人行道運行檢查確認記錄編號：使用單位安裝地點型號名義速度m/s名義寬度mm制造單位使用區(qū)長度m設備出廠編號用戶設備編號試驗項目自檢結果監(jiān)檢結果監(jiān)檢方式10.1 速度偏差C資料確認現場檢驗10.2 扶手帶的運行速度偏差C資料確認現場檢驗10.3 制 停 距 離 （ 空 載 ）B現場檢驗1

10、0.3 制 停 距 離 （ 有 載 ）B現場檢驗施工單位 意見上述運行檢查項目嚴格按檢規(guī)和制造商要求進行，檢驗結果合格。自檢員：檢驗責任人：日期：（單位印章）使用單位 確認意見現場確認已完成上述運行檢查項目，符合要求。陪同人員：日期：（單位印章）監(jiān)檢人員 確認意見已按檢規(guī)要求完成上述項目檢驗，監(jiān)檢結果： 合格 不合格監(jiān)檢人員：日期：注：1、每臺設備填寫一份，施工單位和使用單位相關人員應當簽字確認，并加蓋單位公章或檢驗專用章。2、本記錄作為監(jiān)檢記錄附件存檔。施工單位監(jiān)檢時提供的文件（檢驗申報時提供的文件除外）清單 編號序號文件名稱文件號保存單位備注1安裝變更設計證明文件施工單位2安裝質量證明文件

11、施工單位3改造后的整梯合格證施工單位4重大維修質量證明文件施工單位5電梯運行管理制度使用單位6事故與故障的應急措施和救援預案使用單位7電梯鑰匙使用管理制度使用單位8運行檢查記錄樣本使用單位9電梯交接安全管理備忘錄使用單位10限速器校驗報告使用單位11載荷試驗重量確認證明施工單位施工過程、隱蔽件施工自檢記錄、報告12345678910其他文件資料施工單位檢驗責任人：使用單位管理員：監(jiān)檢員：日期：注：本清單一式兩份，由施工單位填寫蓋章，并經施工單位、使用單位和監(jiān)督員簽字后雙方保存。 (定期檢驗申報用)檢驗申請書/回執(zhí)（檢驗通知）編號： 湖北特種設備檢驗檢測研究院：我單位使用的特種設備 鍋爐 臺，

12、壓力容器 臺，壓力管道米， 起重機械 臺， 電梯 臺，廠內機動車輛 臺，游樂設施 臺 (必要時附明細表) ，上周期檢驗時間為 年 月 日。按照特種設備安全監(jiān) 察條例第二十八條的規(guī)定，特申請定期檢驗()，請予安排。申請單位：（公章） 申請日期：年月日 經辦聯系人：電話：附:報檢設備明細表維保合同維保單位自檢報告回執(zhí)/檢驗通知編號： ：你單位檢驗申請已受理，我院檢驗人員將依據國家有關規(guī)定進行檢驗，特殊情況將根據本院規(guī)定 程序采取必要的檢驗方法。檢驗時間初定：年月日檢驗聯系人 ，聯系電話： 。 請按以下要求作好檢驗前準備及配合工作：檢驗設備檔案資料準備齊全（包括設備使用登記資料，上周期檢驗報告，運行

13、、維修保養(yǎng)記錄等）；電源、水源及環(huán)境條件滿足檢驗要求，需要設置隔離區(qū)的，已經進行了隔離，并設置了安全標志；需要運行試驗的，設備調試完畢，自檢合格,運轉正常；需要進行載荷試驗的，按驗收檢驗和定期檢驗要求的試驗重物已到位并做好轉（搬）運準備；管理制度齊全，管理和操作人員（如行車司機）到位, 人員按要求持證并準備相應操作證書；對檢驗現場安全負責,指定現場協(xié)調和安全責任人負責檢驗現場安全管理和協(xié)調工作；其他必要準備。（也可在 上查詢相關檢驗指南并準備）年月日上述檢驗規(guī)定及檢驗前準備要求已得到申請單位聯系人確認。 申請聯系人確認簽名：日期：注：本申請/回執(zhí)一式兩份，申請書由使用單位填寫，并附上維保合同復印件及自檢報告，回執(zhí)由檢驗單位填寫。一份 交申請單位，一份隨檢驗資料存檔。湖北特種設備檢驗檢測研究院：整 改 報 告收到貴單位檢驗人員對我單位特種設備檢驗提出的整改意見（編號：）后，我 們進行了認真整改并經相關責任人員和安全管理人員進行了確認。現報告如下：序號